韓樹(shù)人教授治療老年慢阻肺經(jīng)驗(yàn)

韓樹(shù)仁教授是江蘇省著名的中醫(yī)教師，致力于醫(yī)學(xué)40多年，熟悉古代和現(xiàn)代，精通歷代醫(yī)家的力量。尊重古代中醫(yī)不是古代中醫(yī)。靈活辨證，精查病機(jī)，正確用藥，臨床治療療效顯著。韓老師擅長(zhǎng)治療肺系疾病,對(duì)老年慢阻肺的治療有獨(dú)到之處。現(xiàn)將其治療老年慢阻肺經(jīng)驗(yàn)做一粗淺總結(jié)。1病理組織學(xué)檢測(cè)韓老師認(rèn)為,老年慢阻肺發(fā)生、發(fā)展過(guò)程始終存在著“本虛”與“邪實(shí)”這個(gè)基本矛盾的不斷推進(jìn)和演變。初為因虛致實(shí),繼則標(biāo)實(shí)又加重本虛,而“氣虛”是本病的病理進(jìn)展基礎(chǔ),貫穿本病始終;而痰濁、瘀血既是本病臟腑功能及陰陽(yáng)失調(diào)的病理產(chǎn)物,又是主要病理因素。邪實(shí)為痰瘀交阻于臟腑經(jīng)絡(luò),三焦氣機(jī)不利,氣血無(wú)以化生,臟腑得不到濡養(yǎng),水津不能四布,五經(jīng)之氣不能并行,則會(huì)加重臟器虛損?？傊?正虛痰阻、痰瘀互結(jié)、閉郁肺絡(luò)是老年慢阻肺之病機(jī)關(guān)鍵。肺者,氣之本。韓老師認(rèn)為,老年慢阻肺患者大多體弱久病,年老肺氣漸不足,司呼吸的能力減弱加之內(nèi)傷久咳、支飲、喘哮、肺癆等肺系慢性疾患,遷延失治,日久損傷肺氣,肺氣虧虛,成為發(fā)病的基礎(chǔ)。肺虛久病,衛(wèi)外不固,正虛感邪反復(fù)犯肺,則肺失宣肅而致咳喘。肺為脾之子,為腎之母,肺虛日久,子盜母氣,脾氣也虛,脾運(yùn)受困,痰濁內(nèi)生,上貯于肺,痰阻氣機(jī),加重喘息,則土不生金,肺氣更虛。老年腎本衰弱,而肺腎金水相生,肺虛及腎,腎不納氣,動(dòng)則氣逆喘甚。肺氣壅滯不暢,津液難于正常輸布,聚而為痰;進(jìn)而肺脾腎三臟虛損,則肺失通調(diào)肅降、氣不化津,脾失健運(yùn)轉(zhuǎn)輸、水運(yùn)失司,腎失蒸騰攝納、痰濁愈益潴留。久延痰郁而化熱,痰熱壅盛而肺虛不能吸清呼濁,清氣不足而濁氣有余,濁邪害清,痰蒙神竅;痰濁蘊(yùn)肺、病久勢(shì)深,肺氣郁滯,不能治理調(diào)節(jié)心血的循行,“心主”營(yíng)運(yùn)過(guò)勞,心陽(yáng)心氣虛弱,無(wú)力推動(dòng)血脈,心脈不利,氣血津液運(yùn)行失常形成瘀血,可致痰瘀互結(jié),阻塞氣道和肺絡(luò),發(fā)生肺氣壅塞,斂降失職,日漸充脹肺體,肺臟過(guò)度充氣膨膨而脹滿,久之肺葉松弛,失其故有彈性,終難收斂,形成肺脹之痼疾。2治療2.1清化治之和痰熱韓老師指出,因六氣皆從火化,本病臨床標(biāo)實(shí)見(jiàn)癥中,熱證多于寒證,且寒證只是暫時(shí)的,久之也多熱化。故韓老師強(qiáng)調(diào)清肺化痰是老年慢阻肺急性發(fā)作期治標(biāo)之重要法則。韓老師根據(jù)“熱者寒之”的原則,在老年慢阻肺急性發(fā)作期治標(biāo),臨床運(yùn)用清法(包括溫清并用)多于溫法。因痰為火標(biāo)、火為痰之本,故除了寒飲伏肺和痰濕偏盛者以溫陽(yáng)化飲或苦溫燥濕外,對(duì)痰熱等證多以清化治之。清肺化痰的具體運(yùn)用須注意外感與內(nèi)傷、虛熱與實(shí)熱之分。外感之火以涼為清(宜動(dòng)不宜靜),內(nèi)傷之火以補(bǔ)為清(宜靜不宜動(dòng));實(shí)火宜清宜瀉,可用苦寒,虛火宜補(bǔ)宜斂,可用甘寒。對(duì)于痰熱兼表虛見(jiàn)證者,韓老師用陽(yáng)旦湯合桂枝加厚樸杏子湯化裁;對(duì)痰熱蘊(yùn)肺(或有表證)者常用定喘湯、越婢加半夏湯、厚樸麻黃湯等化裁;肺經(jīng)痰熱伴有少陽(yáng)經(jīng)見(jiàn)證者,投小柴胡湯、紫枳半夏湯加肺經(jīng)藥,肺經(jīng)痰熱兼有心陽(yáng)不足者,則移用薏苡附子敗醬散;如痰熱蘊(yùn)于肺胃,則小陷胸湯加味可投之;若痰飲化熱,恒用小青龍加石膏湯治之;若寒熱虛實(shí)并見(jiàn),《金匱》木防己湯、澤漆湯均屬消補(bǔ)兼施,溫寒并用之劑,用之頗切;痰熱兼腑實(shí)之候,宣白承氣湯、礞石滾痰丸亦會(huì)有暫用機(jī)會(huì)。在清肺化痰之時(shí),韓老師還強(qiáng)調(diào)清火之藥不可久用,苦寒太過(guò)易傷中陽(yáng)脾胃之氣,過(guò)用寒涼可冰伏痰濁,不得清化,反可著生頑痰老痰,治愈難矣,正所謂清之貴量其人、量其證也。2.2中醫(yī)之痰瘀治韓老師曾統(tǒng)計(jì)154例臨床資料,有明顯瘀血征象記錄者,約占40%,若加上血液流變學(xué)、甲皺微循環(huán)等變化,實(shí)際上可達(dá)80%~90%。韓老師在治療中常常痰瘀同治,化痰同時(shí)不忘活血,痰化則血行,活血?dú)鈺程狄嗫上?jù)韓老師臨床觀察總結(jié),認(rèn)為無(wú)論治本、治標(biāo),配合運(yùn)用活血化瘀,輕則用桃仁、紅花、丹參,重則加用水蛭、虻蟲,或配合服用桂枝茯苓丸、復(fù)方丹參口服液,或靜脈滴注丹參注射液、脈絡(luò)寧,對(duì)改善癥狀、體征、甲皺微循環(huán)及血液流變均有效果,對(duì)阻斷肺氣腫發(fā)展為肺心病的過(guò)程,無(wú)疑亦有益。2.3紅少懸,方證新解韓老師認(rèn)為,老年人氣陰不足者十之七八,精血俱虛;而老年人受邪侵襲之后,因?yàn)闅怅幉蛔?抗邪乏力,可出現(xiàn)低熱纏綿或不發(fā)熱、干咳痰少、氣促息短,口干咽燥、納少乏力、舌紅少津、苔少、脈細(xì)數(shù)無(wú)力等癥。此時(shí)若單純的治以清熱解毒、清肺化痰,必更加耗津傷陰,導(dǎo)致熱陷心包之變證。因此,韓老在臨床中斟酌微察、朔源探流,治以重補(bǔ),即使有邪實(shí),亦重視扶正固本。本病之初,病淺癥輕,喘息不著,平時(shí)易受風(fēng)感冒,不耐操勞,稍勞則氣短,此乃肺氣虛弱,始未及于腎。韓老師以玉屏風(fēng)散、參蘇飲、桂枝新加湯等益氣補(bǔ)肺、固表治之;若舌紅少苔,或夾表證,則用生脈飲,加減葳蕤湯化裁,益氣養(yǎng)陰或兼解表。如無(wú)明顯表證,則在補(bǔ)肺方中加熟地黃等補(bǔ)腎之品,肺腎相滋,上下同治,防其病深喘甚,亦寓治未病之理也。肺脹日久,胸悶喘息,動(dòng)則尤甚,此乃肺病及腎,下元虧虛,腎不納氣。治當(dāng)補(bǔ)腎納氣為務(wù)。因腎為水火之臟,內(nèi)寓真陰真陽(yáng)。如腎氣(陽(yáng))不足,治宜溫腎納氣,韓老師常用“五紫培元煎”(自擬方):紫河車、紫衣核桃肉、紫石英、紫丹參、紫蘇子、黨參、熟地黃,隨證加減,臨床用之,收效頗佳。若兼有咸痰、灰黑痰、泡沫痰,金水六君煎、黑地黃丸亦常組方中,每多應(yīng)手。又有腎虛伏飲兼夾外感,常以《醫(yī)方》陽(yáng)和飲(熟地黃、麻黃、白芥子、人參、肉桂、茯苓等)溫腎化飲,兼散外邪。至于肺腎不足,氣陰兩傷,恒用三才湯、瓊玉膏、人參蛤蚧散、參麥地黃湯之輩,亦可用西洋參、冬蟲夏草、蛤蚧、川貝母按比例配制,烘干研末服之(每次服2g,日2次),可收益氣養(yǎng)陰、金水相生、肺腎同益之效。補(bǔ)腎方中,紫河車、蛤蚧等血肉有情之品,大補(bǔ)精血,作用非一般草本無(wú)情之物可比,每不可少。若患者肺脾腎上中下三焦同病,癥見(jiàn)胸悶,咳喘,動(dòng)則尤甚,飲食極少,終日不知饑,或有濕痰水飲偏盛之候,此時(shí)滋膩蠻補(bǔ)無(wú)益,當(dāng)先治中州,補(bǔ)脾扶正,資其化源。臨床觀察,患者脾健納旺者寡,脾虛納遜者眾。如病者痰多,醫(yī)者治痰,多投利藥,亦傷胃氣。臨證若想借助藥力勝邪,必得胃氣施布藥力,胃氣一散,則百藥難施。臨床常用《醫(yī)方