大部分原發(fā)性腎小球疾病微小病變型腎病(MCD)局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)膜性腎病(MN)膜增生性腎炎(MPGN)IgA腎病和系膜增生性腎炎(MsPGN)部分繼發(fā)性腎小球疾病狼瘡性腎炎(LN)系統(tǒng)性血管炎(SV)：如MPA，WG新月體腎炎(CN)其它：干燥綜合征、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、紫瘢性腎炎等間質(zhì)性腎炎藥物導(dǎo)致的急性間質(zhì)性腎炎部分特發(fā)性間質(zhì)性腎炎腎移植排異反應(yīng)慎用糖皮質(zhì)激素?心臟病和急性心力衰竭?糖尿病?高血壓?憩室炎?結(jié)核病?全身性真菌感染?情緒不穩(wěn)定和精神病傾向?青光眼?肝功能損害?眼單純性皰疹?高脂血癥?甲狀腺機(jī)能減退?重癥肌無(wú)力?骨質(zhì)疏松?消化性潰瘍?胃炎和食管炎?病毒性肝炎?微小病變腎病『糖皮質(zhì)激素對(duì)微小病變性腎病治療效果較好『隨著患者年齡增加，糖皮質(zhì)激素的療效有下降趨勢(shì)『起始劑量足量激素治療6-8周：潑尼松1mg/kg/d(W80mg)/甲潑尼龍0.8mg/kg/d(W64mg)如足量激素治療8周未獲得完全緩解時(shí)，可延長(zhǎng)足量激素治療至12-16周『減量蛋白尿轉(zhuǎn)陰后2周逐漸減量;每2周減去原劑量的5%?10%左右，減量到20?30mg/d時(shí)，減量速度應(yīng)更加緩慢。『維持治療減量到5?10mg/d（甲潑尼龍4-8mg/d）時(shí)，至少維持3個(gè)月以上-局灶性節(jié)段性腎小球硬化-方案可參照MCD-足量激素治療時(shí)間可延長(zhǎng)到16w-完全緩解的中位時(shí)間為3-4m-緩解率15%-61%-判斷激素治療FSGS敏感性的時(shí)間為16w-對(duì)于激素依賴(lài)或反復(fù)復(fù)發(fā)的患者，需加用免疫抑制劑治療療程緩解<16w15%>16w61%?膜性腎病-首先應(yīng)除外繼發(fā)性疾病?對(duì)于原發(fā)性MN,單用糖皮質(zhì)激素治療常常無(wú)效或療效非常有限，應(yīng)聯(lián)合使用免疫抑制劑一般主張僅在嚴(yán)重腎病綜合征、腎功能減退時(shí)使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療?足量或半量激素聯(lián)合免疫抑制劑足量或半量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑/腎病綜合征患者，3個(gè)月內(nèi)不能自行緩解者，建議用糖皮質(zhì)激素?劑量：0.5-1mg/kg/d，不超過(guò)60mg/d/聯(lián)合免疫抑制劑治療（環(huán)孢素A或環(huán)磷酰胺、霉酚酸酯等）。?療程：足量激素療程在6-8周后緩慢減量。Ponticelli方案（激素+瘤可寧）（國(guó)內(nèi)較少應(yīng)用）口第一月：甲基潑尼松龍1g/d沖擊3天，繼之口服0?4mg/kg/d,共27天；口第二月：停用甲基潑尼松龍，單用口服瘤可寧0.2mg/kg/d治療30天。口以后兩者交替治療共6月為一療程。安慰劑組NS緩解率為22%,40%在10年后進(jìn)入ESRD,Ponticelli方案組NS緩解率58%,10年后8%進(jìn)入ESRD。?膜增生性腎小球腎炎?糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的療效不肯定，目前沒(méi)有較為統(tǒng)一的治療方案糖皮質(zhì)激素治療可能對(duì)改善I型MPGN患者的腎功能有效，尤其對(duì)兒童IgA腎病?原發(fā)性IgA腎病的臨床和病理表現(xiàn)多樣，應(yīng)根據(jù)腎臟病理和臨床表現(xiàn)選擇適當(dāng)治療方法?強(qiáng)調(diào)激素聯(lián)合其它藥物（免疫及非免疫藥物）的綜合治療-臨床表現(xiàn)為單純性鏡下血尿和重度腎功能減退的患者激素治療可能并無(wú)明顯療效-尿蛋白<1.0g/24h尚無(wú)足夠證據(jù)表明糖皮質(zhì)激素治療有效尿蛋白N1.0g/24無(wú)扁桃體炎等明顯誘因反復(fù)發(fā)作肉眼血尿（部分病例有細(xì)胞性新月體）、短期內(nèi)無(wú)明顯誘因病情惡化（新月體IgAN可能）的患者，在腎臟活檢病理報(bào)告做為依據(jù)的前提下可以考慮糖皮質(zhì)激素治療。腎功能正常，可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素腎功能減退/腎活檢病理為活動(dòng)性的、增殖性病變?yōu)橹鳎梢钥紤]糖皮質(zhì)激素治療或聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑/若病理提示嚴(yán)重的腎小球硬化及間質(zhì)纖維化，則激素療效常較差，如用藥后尿蛋白無(wú)明顯減少，則根據(jù)病情及時(shí)減量并停藥?起始劑量潑尼松（龍）0.5-1.0mg/kg/d或甲潑尼龍0.4-0.8mg/kg/d減量持續(xù)給藥6—8周后逐漸減量，每2周減量5mg?維持用量每日或隔日5?10mg總療程6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間-尿蛋白N3.5g/24h，臨床為腎病綜合征、病理表現(xiàn)輕微者治療同MCD-臨床表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎，腎病理提示為IgAN-新月體腎炎類(lèi)型治療同急進(jìn)性腎炎/甲潑尼龍沖擊治療。甲潑尼龍0.5?1g/d沖擊3天，根據(jù)病情可重復(fù)l?2個(gè)療程/然后予潑尼松（龍）或甲潑尼龍口服治療，劑量同上?持續(xù)性高血壓，但腎功能檢查Cr小于440gmol/L（5mg/dl）病理往往表現(xiàn)為較重的慢性化病變，激素治療是否有價(jià)值無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。?急性腎小球腎炎一般而言，無(wú)糖皮質(zhì)激素使用的指征。?但對(duì)于成人患者腎臟活檢病理提示有新月體形成或臨床上伴有大量蛋白尿時(shí)，可使用糖皮質(zhì)激素治療。?劑量尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。?腎臟活檢病理做為用藥依據(jù)是必須的。?狼瘡性腎炎?提倡個(gè)體化的治療方案?以病理活檢為治療的主要依據(jù)?需要定期評(píng)價(jià)治療效果，單一激素治療可能效果并不完全滿(mǎn)意，必要時(shí)應(yīng)沖擊治療或加用其他免疫抑制劑I型、II型-對(duì)于尿液檢查正常或改變極輕微者，不需激素治療?對(duì)于II型有血尿和蛋白尿者，可給予小劑量激素治療。予潑尼松或甲潑尼龍每日10-15mg口服，治療以控制SLE的腎外癥狀為主?若有嚴(yán)重腎外癥狀可根據(jù)腎外癥狀程度決定激素應(yīng)用劑量及是否需聯(lián)合應(yīng)用其它免疫抑制劑III型和IV型糖皮質(zhì)激素為基本治療藥物，可根據(jù)病情聯(lián)合使用其它免疫抑制劑-誘導(dǎo)治療主要處理狼瘡活動(dòng)引起的嚴(yán)重情況，應(yīng)用較大劑量的激素和免疫抑制劑-維持治療為一種長(zhǎng)期治療，主要是維持緩解、預(yù)防復(fù)發(fā)、保護(hù)腎功能，單用小劑量糖皮質(zhì)激素或加用免疫抑制劑，需避免治療的不良反應(yīng)??誘導(dǎo)治療：輕度III型?輕至中度的局灶節(jié)段性系膜增生，沒(méi)有明顯的袢壞死、新月體形成等活動(dòng)性病變?潑尼松或甲潑尼龍每日1mg/kg口服，共8周V如反應(yīng)良好，可于6月內(nèi)緩慢減量至5-10mg/d維持V如對(duì)激素抵抗，可加用免疫抑制劑I誘導(dǎo)治療：中重度I型和W型?潑尼松1mg/kg或甲潑尼龍每日0.8mg/kg，需要聯(lián)合使用免疫抑制劑如CTX、硫唑嘌玲嗎替麥考酚酸酯或環(huán)胞素A?甲潑尼龍靜脈沖擊治療指征，甲基潑尼松龍0.5-1.0g/d靜脈滴注，連續(xù)3天為一療程，必要時(shí)重復(fù)。表現(xiàn)為快速進(jìn)展性腎炎綜合征；病理顯示腎小球有大量細(xì)胞浸潤(rùn)及免疫復(fù)合物沉積、伴細(xì)胞性新月體、祥壞死嚴(yán)重血細(xì)胞減少(系統(tǒng)性紅斑狼瘡所致)、心肌炎、心包炎、狼瘡性肺炎、肺出血(需排除感染)、狼瘡性腦病、狼瘡危象及嚴(yán)重皮損?維持治療-誘導(dǎo)治療獲得完全緩解后，可轉(zhuǎn)入維持治療-完全緩解的標(biāo)準(zhǔn)為：尿紅細(xì)胞和管型等陰性尿蛋白＜0.3g/d血補(bǔ)體和抗ds-DNA抗體正常腎外表現(xiàn)很輕如僅有少量蛋白尿或抗ds-DNA抗體輕度升高，而無(wú)其它狼瘡活動(dòng)的證據(jù)，也可認(rèn)為病情已緩解-可單用潑尼松并逐漸減量至5-15mg隔日服用，也可聯(lián)合免疫抑制劑-如經(jīng)6個(gè)月的治療未獲得完全緩解，則維持治療需聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑-當(dāng)根據(jù)臨床表現(xiàn)難以判斷病情控制情況時(shí)，可考慮重復(fù)腎穿刺-病情緩解3年以上，可酌情停用激素和免疫抑制劑V型?潑尼松1mg/kg或甲潑尼龍每日0.8mg/kg，共8周-有反應(yīng)者3-4月內(nèi)緩慢減量至5-15mg隔日服用?療效不佳時(shí)應(yīng)加用其它免疫抑制劑一般不主張大劑量甲基潑尼松龍沖擊療法VI型一般不使用激素治療?如有LN以外的SLE活動(dòng)，可用使用糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合免疫抑制劑治療-系統(tǒng)性血管炎絕大多數(shù)成人寡免疫復(fù)合物性系統(tǒng)性小血管炎與ANCA相關(guān)，累及腎臟，表現(xiàn)為III型即寡免疫復(fù)合物的新月體腎炎-足量糖皮質(zhì)激素如潑尼松（龍）1mg/kg/d，或甲潑尼龍0.8mg/kg/d）治療1月后逐漸減量，一般于6月后減量至每日或隔日潑尼松（龍）5-15mg或甲潑尼龍4-12mg維持治療-同時(shí)合用免疫抑制劑-總療程一般不短于12個(gè)月，必要時(shí)可延長(zhǎng)維持治療時(shí)間-對(duì)重癥患者可給予甲潑尼龍沖擊治療，血漿置換或免疫吸附-新月體腎炎必須根據(jù)腎活檢分型和病因診斷治療夕I型：抗GBM型免疫熒光檢查以IgG（罕見(jiàn)IgA）及C3呈線(xiàn)狀沿GBM沉積（也可沉積于TBM及包囊壁）及血清抗-GBM抗體陽(yáng)性為特征，部分患者可伴ANCA陽(yáng)性。此類(lèi)患者病情兇險(xiǎn)，迅速進(jìn)入終末期腎衰。◎足量激素潑尼松（龍）1mg/kg/d或甲潑尼龍0.8mg/kg/d，或先給予甲潑尼龍1.0g/d（或30mg/kg/d）3天，可根據(jù)病情重復(fù)沖擊治療。◎繼之足量激素聯(lián)合其它免疫抑制劑（環(huán)磷酰胺等）治療。◎根據(jù)病情決定維持治療時(shí)間，療程為6-12月。◎如同時(shí)進(jìn)行血漿置換或免疫吸附治療可能提高療效。夕II型：免疫復(fù)合物型可見(jiàn)于原發(fā)性腎炎，如IgA腎病、鏈球菌感染后腎炎等，或繼發(fā)性性腎炎，如狼瘡性腎炎、過(guò)敏性紫瘢性腎炎、冷球蛋白血癥性腎炎等。少部分原因不明，即特發(fā)性。◎應(yīng)根據(jù)臨床、組織學(xué)及免疫病理特點(diǎn)（免疫沉積物種類(lèi)和部位）明確原發(fā)病。◎建議糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療。◎具體用法參見(jiàn)I型新月體腎炎◎寡免疫復(fù)合物型。免疫熒光檢查腎小球無(wú)或僅有很少量免疫球蛋白及補(bǔ)體沉積。光鏡下常見(jiàn)腎小球袢壞死及間質(zhì)血管壞死性炎癥。血清ANCA陽(yáng)性率高。III型新月體腎炎，可見(jiàn)于系統(tǒng)性小血管炎，如微型多發(fā)性血管炎（MPA）,Wegener肉芽腫及Churg-Strauss，也可見(jiàn)于非系統(tǒng)性血管炎（診斷為特發(fā)性m型新月體腎炎）。參照系統(tǒng)性血管炎◎腎小管-間質(zhì)疾病◎特發(fā)性急性間質(zhì)性腎炎◎藥物所致急性小管間質(zhì)腎炎◎慢性間質(zhì)性腎炎◎特發(fā)性急性間質(zhì)性腎炎◎潑尼松（龍）1mg/kg/d或甲潑尼龍0?8mg/kg/d，2-4周病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量和維持治療◎部分患者治療4-6周可以停藥一些繼發(fā)于系統(tǒng)疾病者需根據(jù)病情決定維持治療時(shí)間◎如單純激素治療反應(yīng)不佳，可考慮聯(lián)合免疫抑制劑治療◎藥物所致急性小管間質(zhì)腎炎◎首先應(yīng)停用可疑藥物◎?qū)τ诔霈F(xiàn)明顯腎功能損傷、伴腎間質(zhì)明顯炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)時(shí)，可給予潑尼松（龍）0.5-1mg/kg/d或甲潑尼龍0?4-0?8mg/kg/d治療2-4周病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量一般總療程1-4月◎明顯腎衰竭時(shí)可考慮激素沖擊治療◎如單純激素治療反應(yīng)不佳，可聯(lián)合免疫抑制劑?腎移植排異反應(yīng)的防治-免疫抑制劑治療是預(yù)防和治療排異反應(yīng)的主要措施，也是移植腎長(zhǎng)期存活的關(guān)鍵?糖皮質(zhì)激素是腎移植免疫抑制治療的基礎(chǔ)藥物，劑量和用法各單位不一-手術(shù)前即刻或手術(shù)時(shí)給予甲潑尼龍240-1000mg靜脈滴注-以后很快減量，口服維持，術(shù)后一周左右減為每日潑尼松（龍）30mg或甲潑尼龍24mg-術(shù)后1—6月每日潑尼松（龍）劑量為10—20mg或甲潑尼龍8—12mg-如病情穩(wěn)定6-12月，可逐漸減量至