從脾胃論治慢性萎縮性胃炎

“和法”也被稱為“和法”和“和法”。該應用于張仲景的傷寒雜病論中，以治療少陽病。后世醫家在此基礎上引申、發揮將一切用于治療臟腑功能失調,有利于恢復臟腑功能的療法統稱為“和法”。慢性萎縮性胃炎(CAG)主要由肝、脾、胃(后期及腎)此病及彼,相互影響,使之功能失常所致。臨床表現為上腹部飽脹不適、灼痛、脹痛、鈍痛或痞悶,食欲不振,惡心,噯氣,口苦口干,少酸或無酸,部分患者可有脘痛連脅、夜寐欠佳、惡夢紛紜、形體消瘦、便秘或腹瀉等非特異性癥狀。筆者認為現有的諸多治法中,無論是舒肝理氣、健脾和胃也好,清化濕熱、化痰祛瘀也罷,目的都在于調整中焦臟腑,使其各司其職,均寓“和法”中調和臟腑、調和氣血、調和陰陽等范疇,今試述如下。1機體升降之樞紐慢性萎縮性胃炎病位在胃之胃絡,而與脾之升清、胃之降濁、肝之疏泄均有密切關系。脾胃同居中焦,通上連下,為一身氣機升降之樞紐。“脾與胃以膜相連”(《素問·太陰陽明論》),在生理功能上,脾主運化宜升,胃司受納宜降,胃納食消谷以降濁為前提,脾運化“散精”以升清為條件,二者化納相合,協調運動。肝屬木,為剛臟,喜條達,主疏泄,胃之功用依賴于脾之運化、肝之疏泄,若飲食失宜、情志不調、勞倦過度,或感受邪氣,均可導致本病的發生。1.1和胃降和脾升治證在病理方面,胃病脾病每多互傳,形成脾胃同病。脾虛則運化失職,升清失常;胃虛則受納減弱,腑氣失降。脾虛胃弱,當升者不升,當降者不降,清濁相干,中焦郁滯,則見胃脘痞滿隱痛,食后腹脹,或見嘈雜,少氣懶言,神疲乏力,大便不調,舌淡苔白,脈緩或弦等虛弱證候。故脾胃虛弱,升降失司是本病之本。因此在臨床治療時,應根據脾胃各自的不同特點,通過“調和脾胃”恢復胃降、脾升的生理特性。我們在臨床中觀察到慢性萎縮性胃炎中脾胃虛弱(寒)者約占半數。故調和脾胃常為治療慢性萎縮性胃炎的主要方法,我們臨證習用異功散合枳術丸以恢復脾胃的正常生理功能,使脾升胃降,樞機運轉正常,氣血生化有源,則病邪可祛。另外,氣滯、痰濕、瘀血、濕熱與本病的發病與進展密切相關,因此,在調和脾胃、扶正補虛時要時刻注意治標祛邪。脾胃虛弱兼水濕內停,治以健脾和胃,理氣化濕,我們常以上方合胃苓湯加減治療;脾胃虛寒兼水濕內停,治以溫陽健脾,理氣化濕,方用理中胃苓湯加減。若以干噫、嘔惡、吞酸等胃氣上逆為主者,常用仲景旋覆代赭湯加減治療。1.2疏肝以疏肝之法慢性萎縮性胃炎除與脾胃關系密切外,無論在臨床驗證上,還是在病理方面,無不與肝臟亦密切相關。臨床上肝病傳脾胃者屢見不鮮正如《金匱要略》所云:“見肝之病,知肝傳脾”;但脾胃虛弱、氣陰不足等,致肝失疏泄、土壅木郁者亦不乏其例,故近代醫家夏應堂指出“至于胃脘痛大都不離乎肝,故胃病治肝本是成法”,因此木土相因、肝胃失和為本病之標。本證證見胃脘脹滿,吞酸嘈雜,脘撐作痛,痛連兩脅,惡心、嘔吐,憂思惱怒則痛甚,苔薄白,脈弦等。此證雖有肝郁,但多有肝陰不足。肝臟氣機得以疏泄條達,脾臟升降功能才能得以實現。治肝既要疏肝,更要柔肝。疏肝之法,用于實證宜辛散,即《內經》所云:“肝欲散,急食辛以散之”之意,方用舒肝和胃湯加減;柔肝宜甘緩多用于虛證,如《內經》云:“肝苦急,急食甘以緩之”之意。方用一貫煎加味。又肝脾(胃)同病,脾失健運,水濕內停或胃失和降,陰津虧損,往往出現寒熱虛實夾雜,故治療時辨其輕重,用疏肝柔肝、和胃降逆等法,方用舒肝和胃加減。2程序和工藝的應用萎縮性胃炎初期病在氣分,氣滯日久,必然影響血分,導致氣血失和,正如葉天士所論:“初病在經,久病入絡,以經主氣,絡主血,可知其治氣治血之然也,凡氣既久阻,血亦應病”,久則漸致氣滯血淤,胃絡痹阻,逐漸出現萎縮性胃炎伴腸上皮化生、異型增生等病理變化。現代研究亦表明慢性萎縮性胃炎患者普遍存在微循環障礙,在電子內鏡下多見胃黏膜蒼白無光澤、血管網絡顯現、顆粒狀增生隆起、糜爛、出血等。我們在臨床實踐當中遵吳鞠通之“善治血者,不治之有形之血,而求于無形之氣”之意,在治療萎縮性胃炎伴或不伴腸化、異型增生患者時不僅酌情使用當歸、赤芍、紅花、三七粉、丹參、莪術、川芎、土鱉蟲、桃仁、蒲黃、三棱、炒五靈脂、澤蘭、紅花等活血藥物,而且根據患者癥狀辨證地加用陳皮、元胡、制香附、佛手、炒枳殼、蘇梗、白芷等理氣之品以達到理氣活血,祛瘀生新的目的,以調和氣血、逆轉病變。現代研究亦表明:理氣行滯、活血化瘀類藥物可建立側支循環,改善胃黏膜微循環,增加胃黏膜血流量,改善局部組織缺血、缺氧狀態,促進局部炎癥吸收,阻斷或逆轉慢性萎縮性胃炎和腸上皮化生,使萎縮腺體復生。我們的經驗是:萎縮性胃炎后期不管有無明顯血淤、均需加入和血之品,這既是對其宏微觀認識的必然選擇,也是中醫“治未病”思想的具體應用。對于調血之劑,可相機使用,無明顯血淤或血淤不著時用赤芍、當歸、三七粉、丹參等,血淤較重者可選用莪術、川芎、土鱉蟲、桃仁、蒲黃、三棱、炒五靈脂、澤蘭、紅花等。3胃熱重致虛再證,進一步實治有效,本病初發常表現為胃脘不適或陣痛、嘈雜、吞酸、灼熱感、小便黃、大便不爽、舌質淡紅或紅苔黃厚膩、脈弦滑數,此為濕熱內蘊中焦、脾胃失和所致,當用三仁湯加減,以使濕熱得清、脾胃陰陽得和。如胃痞日久,又會出現脾陽不振,虛寒內生之證,表現為脘脹納呆、便溏、腹部畏寒、泛吐清水、四肢不溫、舌淡嫩有齒痕等。我們遵治寒以溫的成規,溫健脾胃,方用理中湯合厚樸、半夏、甘草、人參湯加減,使脾胃陽氣得復,臟腑陰陽相濟。我們在臨床上觀察到慢性萎縮性胃炎在發生發展過程中,以寒熱錯雜最為常見。脾虛不運生濕,濕阻中焦日久化熱,傷津耗液,或痰濕傷陽,內生虛寒,寒熱錯雜,虛實并見。治當辛開苦降、溫清并用,方用半夏瀉心湯加減,我們的經驗是:本方取效與否的關鍵在于辨清寒熱輕重的同時,酌情調整川連和干姜的用量:寒重熱輕時干姜的用量要大于川連,熱重寒輕時川連的用量要大于干姜,以調和陰陽。4注重本質的臟腑氣血和調、氣機升降有序,出入平衡乃人體正常生命活動得以維持的前提條件。慢性萎縮性胃炎為多因素、多階段、長期綜合作用的結果,病程長,病變涉及多個臟腑,病機復雜,虛實夾雜貫穿始終。其在發展演變過程中,并非是單一的某種證型,而是虛實并見,寒熱交錯,但其實質主要是臟腑失和、陰陽反作、氣血不