纖維蛋白原對急性白血病患者重癥膿毒癥的預測評估作用

急性腦病（al）患者通常先感染，化療后減少中性淋巴結。其中,中性粒細胞缺乏性膿毒癥常為重要的致死原因。膿毒癥的一個顯著特點就是激活凝血系統。纖維蛋白原(Fibrinogen,FIB)作為凝血級聯反應中的重要蛋白,也是一種急性期反應蛋白,常被用于膿毒癥患者或急性淋巴細胞白血病患者誘導化療過程中的血流動力學狀態研究。但是,FIB在急性白血病患者中性粒細胞缺乏性膿毒癥危險性評估中的預測價值,尚缺乏研究。本研究回顧性分析、比較了我院2005～2008年間,發生的67例中性粒細胞缺乏性膿毒癥的急性白血病患者在發熱初始狀態下,檢測的血漿FIB濃度并結合其與血清C反應蛋白(C-reactiveprotein,CRP)的相關性進行分析,研究FIB在重癥膿毒癥危險性方面的預測價值。1數據和方法1.1臨床數據1.1.1急性白酒患者的al診斷結果選擇2005-01～2008-12間,我院收治的發生中性粒細胞缺乏性(中性粒細胞<0.5×109/L)膿毒癥的急性白血病患者67例。其中,男35例,女32例。年齡為17～55歲(中位年齡42歲)。全部患者均符合AL診斷標準。其中,急性非淋巴細胞白血病39例,急性淋巴細胞白血病28例。1.1.2診斷標準1.1.2.次/min時(1)體溫>38℃或<36℃;(2)心率>90次/min;(3)呼吸頻率>20次/min或PaCO2<32mmHg;(4)NWBC>12.0×109/L或<4.0×109/L和未成熟白細胞>10%。1.1.2.試驗裝置和方法(1)血壓過低(收縮壓≤12.0kPa或平均動脈壓≤65mmHg或收縮壓比基礎血壓下降>5.3kPa);(2)PaO2≤75mmHg,排除肺部原發病;(3)酸中毒pH≤7.3或者BE≥5.0mmol/L;(4)尿量過少,尿量<30mL/h,持續2h(在足夠的液體補足后);(5)意識的改變;(6)凝血障礙:凝血酶原時間延長>1.2倍,D-二聚體≥500μg/L或血小板≤100×109/L。1.1.3組根據膿毒癥的嚴重程度,分為非重癥膿毒癥組和重癥膿毒癥組。其中,非重癥膿毒癥組48例,重癥膿毒癥組19例。1.2vdlp或vcdp的誘導急性非淋巴細胞白血病給予DA方案(柔紅霉素、阿糖胞苷),急性淋巴細胞白血病給予VDLP或VDCP方案(柔紅霉素、長春新堿、潑尼松、左旋門冬酰胺酶、環磷酰胺等藥物)誘導緩解治療。在粒細胞缺乏期及發熱過程中,根據血培養結果對癥給予相應抗生素治療;根據血常規指標,相應給予粒細胞集落刺激因子、輸血等支持治療。1.3采集血漿fib和血清crp并采集血清fib患者初始發熱開始(第0d),同時采集血漿FIB和血清CRP,并送檢血培養。此后,1次/24h采集靜脈血,送檢FIB和CRP,連續4d。1.4fib與crp相關性分析重癥組和非重癥膿毒癥組間采用t檢驗的方法,FIB與CRP的相關性分析應用Spearman等級相關系數。所有數據均應用SPSS16.0統計學軟件分析。P<0.05,有統計學意義。2結果2.1重癥細胞缺乏期平均時間和中位發熱時間本組67例膿毒癥患者均有發熱等感染癥狀,血培養陽性率為23.9%(16例)。其中,19例重癥膿毒癥患者粒細胞缺乏期平均時間為11d(5～30d),從發熱開始到完全符合重癥膿毒癥診斷標準的中位時間為1.5d(1～7d),中位發熱時間為4d(1～15d)。有6例重癥膿毒癥患者,由于并發多器官功能衰竭(MODS)死亡,致死率為31.6%。2.2教學前評估纖維素在重癥細胞中的濃度差異重癥膿毒癥患者在所有時間點FIB均高于正常參考值范圍(2.0～4.0g/L),且隨著時間延長,FIB不斷升高。在發熱初始,重癥膿毒癥患者的平均纖維蛋白原濃度(5.1g/L)明顯高于非重癥膿毒癥組(4.5g/L)(P=0.031)。各自的四分位間距為4.5～5.6g/L(重癥膿毒癥組)和4.1～4.8g/L(非重癥膿毒癥組)。隨后的觀察中,兩組之間沒有顯著性差異,直到第3、4d。隨著時間的延長,重癥膿毒癥組FIB不斷增高,而非重癥膿毒癥組在第3d開始下降。FIB≥4.0g/L,對于發生重癥膿毒癥的陰性預測值為100%,陽性預測值為32.8%。(表1,圖1)2.3并發癥與常低性相關性在全部時間點,所有膿毒癥患者CRP均高于正常參考值范圍(0～4.0mg/L)。但重癥膿毒癥組與非重癥膿毒癥組相比,各個時間點均沒有統計學意義(P>0.05)。(圖2)2.4第1d:r,q,p,n血漿FIB與血清CRP在所有時間點有顯著相關性(第0d:r=0.586,P<0.01;第1d:r=0.631,P<0.01;第2d:r=0.595,P<0.01;第3d:r=0.514,P<0.01;第4d:r=0.535,P<0.01)。3治療重癥互聯網熱膿毒癥是一種以感染和系統性炎癥反應為特征的綜合征,常表現為發熱和白細胞增加,病死率高。機體反應所致細胞因子介導凝血系統的激活和纖溶系統的抑制,最終可使膿毒癥發展為彌漫性血管內凝血(DIC),反過來促使器官衰竭,并導致不良預后。急性白血病患者在化療后的中性粒細胞缺乏期容易罹患膿毒癥,特別是重癥膿毒癥,延長了住院時間,增加了死亡率。因此,應早期判定中性粒細胞缺乏性發熱患者發生重癥膿毒癥的危險性,從而早期采取強有力的抗菌治療,對于臨床工作有重要意義。本研究發現,血漿FIB濃度可以預測中性粒細胞缺乏性發熱的急性白血病患者發生重癥膿毒癥的危險性,而作為急性期反應標志蛋白的CRP,并無此提示作用。全部重癥膿毒癥患者在發熱早期,FIB已高于正常參考值范圍,且持續性升高,提示FIB正常者基本上可以排除發生重癥膿毒癥的可能性。重癥膿毒癥患者的FIB在發熱初始,以及第3、4d明顯高于非重癥膿毒癥患者,且隨著時間延長,數值不斷升高,而非重癥膿毒癥患者的FIB在連續升高2d后,有下降趨勢(第3、4d),提示FIB可以作為鑒別重癥及非重癥膿毒癥的指標。此外,重癥膿毒癥并發MODS最易發生凝血系統功能障礙,而引發DIC。我們設想重癥膿毒癥患者可能由于并發DIC,而導致FIB消耗性下降,但是觀察中發現,隨著時間的增加,FIB反而持續性增高,加重了患者的高凝狀態。有研究表明,作為急性期反應標志性蛋白的CRP可以提示感染的發生。本研究發現,所有膿毒癥患者的CRP均高于正常參考值范圍,與文獻報道一致。但是重癥膿毒癥組和非重癥膿毒癥組相比,各個時間點均沒有明顯差別,表明CRP對于膿毒癥嚴重程度沒有預測價值。而在所有時間點,血漿FIB與血清CRP有顯著的相關性