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輸液輸血滲漏根因分析及魚骨圖輸液滲漏/輸血滲漏的根因分析3、行為因素：醫護巡視不及時，觀察靜脈通路不仔細；日常宣教不到位；交接班4、其他因素：使用了刺激性藥物，監督管理不到位，沒有合理的追蹤檢查；護士脹，及時向護理人員報告，并告知輸液滲漏后果，有(視力聽力有障礙)障礙及危重病人更要特殊宣教，宣時與主管醫生溝通，對配合性差的患者甚至拒絕配合成隨身攜帶筆記本習慣，有情況隨時記錄(避免因事情瑣碎而遺忘)。低年資護士專業知識及技能培訓，并嚴格考核。對知識技能物的性能、特點及使用的注意事頂注意輸入藥物的濃度及速度。對未認真落實出院指導的護士要與績效考核掛鉤。掛鉤，管理層需認真反思總結，提出切實有效的整改措

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