等級醫院評審---現場檢查方法

追蹤檢查法等級醫院評審---現場檢查方法

追蹤檢查法醫院評審基本情況評審周期及升降等級要求

評審周期：4年；評審結論：甲等、乙等、不合格；包括四項內容

1.書面評價；

2、醫療信息統計評價；

3、社會評價；

4、現場評價醫院評審基本情況評審周期及升降等級要求醫院評審基本情況現場追蹤評價DRGs統計評價現場訪談第三方滿意度評價傳統評價方法醫改指標評價Titleinhere評審

評價方法醫院評審基本情況現場追蹤評價DRGs統計評價現場訪談第三方滿新標準的特點應用追蹤檢查法進行現場評價1日常評價≥

30%、自評≥6月2全新的標準設置方法(CBA,體現PDCA）3強調基礎質量管理4醫療信息統計評價6社會評價與滿意度調查5新標準的特點應用追蹤檢查法進行現場評價1日常評價≥30%、TitleTitle追蹤方法學TracerMethodology2004年美國醫療機構評審聯合委員會（JCAHO）全新設計的現場調查方法之一，2006年開始應用于JCI評價。2011年9月衛生部發布《醫院評審暫行辦法》，在評審工作中嘗試引入追蹤方法學作為評價方法之一TitleTitle追蹤方法學TracerMethodo追蹤方法學TracerMethodology是對患者在整個醫療系統內獲得的診療、護理和服務經歷進行追蹤的方法。收集各種來源的數據，聚焦于醫院的重要區域以開展評價，追蹤患者的治療、護理及服務經歷。讓調查者從患者角度“看”醫療服務，并進行分析，提出醫療過程中存在的問題及改進方法。過程管理患者角度現場評估追蹤方法學是一種體現以患者為中心的評價方法。在醫院評審過程中，追蹤方法學的應用能使評審專家提供更客觀、公正、科學地評估醫院評審標準符合程度。追蹤方法學TracerMethodology是對患者在整追蹤方法學TracerMethodology分類結果包括：個案追蹤和系統追蹤

評審專家在個案追蹤過程中，一旦在某環節發現了問題，就會轉入系統追蹤，分析出現的問題是某個人的問題還是系統和組織的問題，系統追蹤著重系統的風險管理。研究表明，大部分的醫療不良事件并非全是因為個人的疏忽或缺乏訓練，75%的醫療問題來自于系統失誤追蹤方法學TracerMethodology分類結果包括新標準涉及：風險148次，預案135次，突發61次，應急190次。要求災害脆弱性分析每一個部門、每一個環節都要注重病人的體驗，對病人的安全和醫療服務質量負責，每一條標準都體現了這個要素從醫院管理者的角度檢查，如何加強醫院內涵建設，以確保病人基本的醫療安全和質量病人安全

患者的角度來進行體驗，每一個環節都有條例來規制（個案追蹤檢查）團隊合作部門聯合用一個形象的比方來說，相當于在患者頭上安放一個DV，患者在醫院就診的每個環節都會詳細跟蹤、記錄下來新標準涉及：風險148次，預案135次，突發61次，應急19個案追蹤法---追蹤目的評審員跟蹤單個患者的就醫經歷，以評價標準為準則來評價醫院的表現。追蹤過程：患者從就診到出院期間所得到的照護、治療和服務過程進行連續追蹤。評價醫院對醫院評審標準與要點的遵從程度，即評價醫院對規章制度、流程、診療常規與操作規程的執行力，強調患者安全及醫療質量的持續改進。個案追蹤法---追蹤目的評審員跟蹤單個患者的就醫經歷，以評價突出“病人安全”和“以病人為中心”的服務理念。是本輪醫院評審的重要創新點（三大創新之一）突出“病人安全”和“以病人為中心”的服務理念。個案追蹤法服務連貫性醫療品質環境設施院感控制安全、權益、隱私標識、宣傳、防滑/跌倒、隱私等設施病人視角個案追蹤法服務連貫性醫療品質環境設施院感控制安全、權益、隱私個案追蹤法---醫院參與者在追蹤過程中，評審員將與所追蹤患者的治療、照護和服務相關的工作人員進行交流。包括：

護士、醫師、治療師

病歷管理者、助手、藥劑人員

檢驗人員和輔助人員。個案追蹤法---醫院參與者在追蹤過程中，評審員將與所追蹤患者可涉及資料、部門等盡可能使用醫院當前醫療記錄，跟蹤醫院所提供的治療、照護和服務程序；評價各專科、部門、方案、服務單位之間的相互關系，以及在所提供的診療和服務中的核心功能；評價相關過程的績效，特別關注那些獨立但相關過程的整合與協調；識別相關流程的潛在問題可涉及資料、部門等盡可能使用醫院當前醫療記錄，跟蹤醫院所提供個案追蹤法---患者選擇標準通常選擇的是那些接受多部門或復雜的醫療服務的患者，這種交叉有利于對服務的連續性進行評價。可能包括：

急診創傷患者、急性心梗患者、透析患者、化療患者、兒科和/或新生兒患者、婦產科患者、正接受醫學影像檢查患者、正接受康復訓練的患者、與系統追蹤相關的患者（如感染預防與控制、藥品管理）、當天或第二天出院的患者、轉科或雙向轉診患者、從其他機構轉入并接受長期照護的患者。個案追蹤法---患者選擇標準通常選擇的是那些接受多部門或復雜個案追蹤法---患者選擇個案追蹤法---患者選擇個案追蹤法---患者選擇必選患者

病情危重手術、介入、化療急診入院個案追蹤法---患者選擇必選患者病情危重手術、介入、化個案追蹤法---追蹤過程審查病歷診療過程用藥過程感染預防和控制審查診療計劃如追蹤患者的營養問題，評審員將會與營養師進行交流。個案追蹤法---追蹤過程審查病歷診療過程用藥過程感染預防和控個案追蹤法---追蹤過程數據使用環境醫療設備與患者/家屬交流應急管理、患者轉運正在使用的質量改進措施、信息獲取、數據應用改進措施、數據發布等環境對安全的影響、工作人員在減少環境風險中的角色設備的維護、醫療設備維護工作人員資質和職責診療過程個案追蹤法---追蹤過程數據使用環境醫療設備與患者/家屬交流個案追蹤檢查實例該病人評估與護理用藥情況口頭醫囑如何執行評估營養、康復、墜床與跌倒、皮膚疼痛評估與控制健康教育出院計劃“危急值”報告制度及執行情況。選定住院病人吳先生：行心臟手術、現患肺炎治療。第一步：1.病人目前所處的科室。提問護士：查看麻醉藥品管理設施、保管情況、相關員工資質與能力重癥患者在急診的搶救流程、綠色通道、與病房的交接消毒規范以及搶救藥品管理、搶救設備維護急診會診的執行情況

個案追蹤檢查實例該病人評估與護理選定住院病人吳先生：行心臟手第一步：1.病人目前所處的科室----詢問病人是否知道自己患病情況；責任護士是誰；她經常過來看你嗎；是否告訴你怎樣康復；如何保護皮膚；你是否知道自己用藥情況；護士發藥后是否馬上離開（看服到口）；手術前誰看過你，手術前后誰參與交接；在此過程中查看病房管理、隱私保護、知情同意、病人交接制度落實情況。第一步：1.病人目前所處的科室----詢問病人是否知道自己第二步急診室與收住院前處置過程提問：（1）病人評估與再評估、急救處理建立靜脈通道時間、心電圖檢查時間、用藥情況

（2）相關科室如何配合：檢驗科現場抽血檢驗查看病人登記情況

（3）入病房前是否通知，是否護送、如何交接第二步急診室與收住院前處置過程提問：第三步放射科：病人接受X－檢查（1）病人評估與再評估（2）與放射科員工的訪談：（工作制度急診病人檢查情況提前是否得到通知（3）是否護送急救藥品準備用藥過程，尤其是iv過程（4）病人交轉過程（5）“危急值”報告制度查看有關登記得到確認。第三步放射科：病人接受X－檢查（1）病人評估與再評估第四步檢驗科（1）標本收集與處理：如何收集？如何防止錯收？符合院感要求登記？轉接？（2）血生化檢測情況（3）檢測結果的評估：傳送（登記簿時間、結果、接送信息人員、病區護士采取措施如通知**醫師等）（4）是否建立“危急值”報告制度第四步檢驗科（1）標本收集與處理：如何收集？如何防止錯收？第五步.ICU（1）與急診室、醫技科室溝通情況（2）急診室收住院有否延遲（3）病人評估與再次評估、出入ICU評分（4）用藥情況（抗菌藥物、特殊藥物）（5）口頭醫囑情況（6）評價設備狀況（7）告知與健康教育情況檢查醫護人員實施治療、護理是否能以病人為中心查對科室的危急值登記、病程記錄、醫囑等是否互相吻合關鍵環節病人的交接呼吸機相關性肺炎、多重耐藥菌的聯合監管與相關職能部門溝通、訪談

第五步.ICU（1）與急診室、醫技科室溝通情況檢查醫護人員第六步.藥房（1）高危藥物及監測情況（2）配藥過程（3）藥物應用相關資料（4）用藥告知與教育（5）出院用藥情況第六步.藥房（1）高危藥物及監測情況設備使用、維修、保養記錄確認該病人所應用耗材來源、去向；生產廠家、合格證等相關臺賬。第七步.設備科設備使用、維修、保養記錄第七步.設備科第八步康復治療（1）病人評估與再評估（2）目標設定（3）健康教育（4）疼痛評估與相關文件（5）出院計劃以上過程中隨時加:停電、停水網絡癱瘓等應急情況處理，并在各個環節確認。第八步康復治療（1）病人評估與再評估信息聚焦急診科影像科檢驗科病房藥房藥物不良反應報告、用藥不良反應報告、用藥評估指導、用藥咨詢住院接待、入院評估、營養、跌倒、皮膚及疼痛評估、健康教育、自理能力評估、用藥安全、重要設備維護與警示、病危告知、同意、健康教育、感染控制入院流程、給藥程序、搶救流程等臨床科室的溝通、患者識別程序、危急值標本簽收、結果發送、檢測數據風險設定、危急值報告ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.信息聚焦急診科影像科檢驗科病房藥房藥物不良反應報告、用藥不良

1.最新的病人狀態 用藥程序 更改處方營養、跌倒、皮膚、疼痛評估與控制 病人衛教 出院準備

康復能力訓練

2.急診室：分診 入院與再住院急診會診給藥程序，尤其高風險藥物患者交接

3.放射影像部門 患者身份核實 患者狀況及危象

6.藥房高風險藥物，整個配藥程序 衛教、患者參與 回收藥物 藥物不良反應報告 用藥評估指導 用藥咨詢

TPN無菌操作

5.ICU

各單位之溝通 入住評估 再入住評估 用藥安全 變更處方治療程序 重要設備維護與警示 病危告知、同意 衛教、感控

衛生部醫管司患者個案追蹤地圖

7.物理及其它治療室 交接程序 治療評估、再評估目標、設定-短、中長病人目標 疼痛評估與相關文件 出院準備、訓練

患者信息聚焦范圍

癥狀：肺部濕羅音、活動耐力下降,疲乏病史:充血性心衰,冠狀動脈疾病,心臟導管插入術,支架置入 收治科室:急診室,ICU 4.檢驗部門 血液檢查、檢測資料收集、趨勢 生化檢查、檔案 結果的報告危急值報告 1.最新的病人狀態 康復能力訓練 追蹤檢查主要包括以下步驟：1、了解該病人在急診室治療程序。包括對病人病情的評估；病人從急診室轉科之前的溝通，特別是對老年病人的溝通；急診藥物治療程序；緊急狀況下急診科值班的醫生和醫護人員的能力與人力資源的配備等。2、了解該病人從急診室轉入心導管室的過程。如病人知情同意用藥、病情監護等情況。3、訪問病人被送到手術室前、中、后，手術準備與麻醉用藥、麻醉方式等的程序步驟。4、了解手術后在恢復室，病人血壓心率神志恢復情況。5、了解病人回到外科監護室后，病人進一步的恢復，呼吸機的操作使用，心肺監護的使用，輸液與腸道外營養的支持等。6、了解回外科病房后用藥方式與藥物調整，傷口愈合的情況及院內感染的預防，病人健康教育，出院后的進一步康復計劃等情況。

6步走：檢查者按照事先設計的表格填寫記錄，對每個環節的銜接與對病人的處理正確與否，最后做出評價。追蹤檢查主要包括以下步驟：1、了解該病人在急診室治療程序。包追蹤主線及要點追蹤主線及要點等級醫院評審現場檢查方法課件某“腫瘤／住院／手術”患者必涉及的診療過程

至少涉及評審標準62款（核心標準7款），340個評價點

住院常規診療（醫療、護理、病案書寫）

患者病情評估優質護理病歷書寫診療行為分級護理病案首頁填報診療方案護理文件書寫病歷質量監控跌倒、墜床、壓瘡風險評估與防范護理技術操作術前準備入院門診麻醉、手術術后診療出院門診服務就診環境入院服務入院流程術前病情評估手術分級授權術前討論手術風險評估手術知情同意手術部位識別、標示手術安全核查預防性抗菌藥使用麻醉分級授權麻醉前病情評估麻醉前討論麻醉風險評估麻醉計劃麻醉知情同意手術過程管理麻醉記錄麻醉效果評定麻醉復蘇術后鎮痛麻醉并發癥管理病理檢查術后病程記錄術后診療術后并發癥管理住院日管理化療藥物的使用多學科綜合診療出院流程出院服務出院健康教育出院指導隨訪33某“腫瘤／住院／手術”患者必涉及的診療過程化療病人1、病歷檢查患者病情評估診療方案會診危急值知情同意2、化療藥物在醫院的流通管理過程藥事管理藥品質量監控藥品采購管理三重一大管理3、護士配制化療藥物過程中的操作及職業防護意識用藥核對程序職業防護4、藥學部、病房對化療藥物的管理、儲存、發放特殊藥品管理特殊藥品儲存特殊藥品調配、發放藥學部門質量監控5、臨床藥師的介入能力藥師的有效介入干預6、藥物不良事件的上報用藥錯誤報告管理不良事件主動上報7、藥物不良反應的處理藥物不良反應制度及處理程序

對1例化療病人進行追蹤：至少涉及220個評價點34化療病人1、病歷檢查患者病情評估2、化療藥物在醫院