泰安市第一人民醫(yī)院急診科張楠楠2017.11多重耐藥菌感染預(yù)防與控制泰安市第一人民醫(yī)院急診科多重耐藥菌感染預(yù)防與控制主要內(nèi)容基本概念耐藥機制及狀況預(yù)防與控制2主要內(nèi)容基本概念2基本概念多重耐藥菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO）主要是指對臨床使用的3類或3類以上抗菌藥物（每類中至少有1種）的獲得性（而非天然的）不敏感（中介或耐藥）的細(xì)菌。3基本概念多重耐藥菌（Multidrug-Resistant基本概念泛耐藥菌（extremely-drugresistanceOrganismXDRO）對除了1~2類抗菌藥物之外的所有其他抗菌藥物（每類中至少有1種）不敏感。也就是只對1~2類抗菌藥物敏感；目前所做的所有的體外藥敏試驗均耐藥；如：抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢他啶、頭孢吡肟）抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素（亞胺培南、美羅培南）含有β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑氟喹諾酮類以及氨基糖苷類對以上抗生素均耐藥

但不包括多黏菌素B、多黏菌素E、替加環(huán)素對5類及5類以上抗生素耐藥；對除了多黏菌素外的所有抗生素均耐藥的。4基本概念泛耐藥菌（extremely-drugresist基本概念Superbugs（超級細(xì)菌）：是指對其有效治療藥物幾乎全部耐藥的細(xì)菌。“超級細(xì)菌”不是現(xiàn)在才有！“超級細(xì)菌”并不是一種新的細(xì)菌！“超級細(xì)菌”也不是一種特別的細(xì)菌！是多重耐藥菌的一種！！！5基本概念Superbugs（超級細(xì)菌）：5主要內(nèi)容基本概念耐藥機制及狀況預(yù)防與控制6主要內(nèi)容基本概念6耐藥：天然耐藥:由細(xì)菌染色體基因決定、代代相傳，較為穩(wěn)定，如鏈球菌對氨基糖苷類抗菌藥物、腸道革蘭陰性菌對青霉素天然耐藥；獲得耐藥:由于細(xì)菌與抗菌藥物接觸后，主要由質(zhì)粒介導(dǎo)，通過改變自身的代謝途徑，使其不被抗菌藥物殺滅，如金黃色葡萄球菌產(chǎn)生β內(nèi)酰胺類抗菌藥物的耐藥性。細(xì)菌的獲得性耐藥性可因不再接觸抗菌藥物而消失也可由質(zhì)粒將耐藥基因轉(zhuǎn)移給染色體而成天然耐藥7耐藥：天然耐藥:由細(xì)菌染色體基因決定、代代相傳，較為穩(wěn)定，如我國多重耐藥菌形勢多重耐藥菌的種類和數(shù)量仍在迅速增加多重耐藥菌引起的醫(yī)院感染導(dǎo)致患者病死率明顯增加，耐藥菌感染病死率為11.7%，而一般感染病死率為5.4%；醫(yī)療費用急劇上升，耐藥菌感染住院病人的治療費用較敏感者高3倍以上，住院總費用則高3.75倍；每年由于耐藥菌感染損失？？？？元，相關(guān)病死人數(shù)近50萬。8我國多重耐藥菌形勢多重耐藥菌的種類和數(shù)量仍在迅速增加8出現(xiàn)如此現(xiàn)狀原因何在？抗菌藥物的濫用：醫(yī)院里抗菌藥物的使用占總量的30-50％，基層醫(yī)院可能高達(dá)50％。市場銷售就可能存在惡性競爭，導(dǎo)致抗菌藥物不合理使用的情況出現(xiàn)；醫(yī)生在醫(yī)療過程中存在著誤用或者濫用的情況；患者和患者家屬習(xí)慣性服用抗生素治病；我們國家藥品規(guī)定方面的問題；抗菌藥物在畜牧業(yè)的大量使用。

9出現(xiàn)如此現(xiàn)狀原因何在？抗菌藥物的濫用：醫(yī)院里抗菌藥物的使用占101011111212病原學(xué)診斷---學(xué)科發(fā)展的“瓶頸”認(rèn)識不足:滿足于經(jīng)驗治療病因模糊診斷“慢性肺炎”臨床與微生物脫節(jié)：臨床醫(yī)師不相信實驗室報告微生物室不關(guān)心病人病情，只滿足細(xì)菌報告13病原學(xué)診斷---學(xué)科發(fā)展的“瓶頸”認(rèn)識不足:13病原學(xué)送檢問題抗感染治療后或無效后送檢：目前我國大約有＞70%患者在最初培養(yǎng)時已開始（美國大約30～40%）標(biāo)本采集：最佳時間、標(biāo)準(zhǔn)化的流程、量等血：抗菌藥物使用前、寒戰(zhàn)和發(fā)熱初起時痰：自然咳痰、吸痰、灌洗液尿：晨尿、中段、留取前會陰部的清潔及時送檢：立即送檢（1h～2h）不應(yīng)放入冰箱或冷凍14病原學(xué)送檢問題抗感染治療后或無效后送檢：14多重耐藥菌的感染擴(kuò)散的環(huán)節(jié)感染源：病人與攜帶者

(健康醫(yī)務(wù)人員、病人、來訪者)污染的環(huán)境中的MDR可成為第二傳染源感染途徑：內(nèi)源性外源性：損傷的皮膚和粘膜攝入或吸入染菌塵埃通過醫(yī)務(wù)人員的手、衣物、敷料等物品易感人群：侵入性操作:靜脈穿刺、各種插管、導(dǎo)管留置、手術(shù)等有創(chuàng)口的外科病人(包括燒傷)新生兒/老年人抗菌藥物治療者免疫缺陷者放療、化療及激素…..15多重耐藥菌的感染擴(kuò)散的環(huán)節(jié)感染源：1530-40%為醫(yī)院工作人員的手20-25%是抗菌藥物的選擇壓力20-25%是社區(qū)獲得性病原菌20%來源不明（如環(huán)境污染及工作人員攜帶）多重耐藥菌產(chǎn)生和擴(kuò)散的原因？1630-40%為醫(yī)院工作人員的手多重耐藥菌產(chǎn)生和擴(kuò)散的原因？1多重耐藥菌產(chǎn)生和擴(kuò)散的原因？耐藥菌在病人中傳播:ICU、RICU耐藥因子在細(xì)菌內(nèi)轉(zhuǎn)移醫(yī)護(hù)人員的手、工作衣MRSA檢出率為71.8%和6.7%，定植率約16.5%，在接觸病人時傳播，占醫(yī)源性感染的30%空氣及氣溶膠傳播17多重耐藥菌產(chǎn)生和擴(kuò)散的原因？耐藥菌在病人中傳播:ICU、R微生物環(huán)境

在感染傳播過程中起到重要作用調(diào)查顯示：與感染VRE的病人接觸，或接觸病人的環(huán)境，70%的醫(yī)療工作者手或手套都帶有VRE病菌。

在美國，接近3/4的病人房間都帶有MRSA和VRE，這些細(xì)菌分布在柜子、柜臺面、床欄、桌子及其它的物體表面18微生物環(huán)境

在感染傳播過程中起到重要作用調(diào)查顯示：感染多重耐藥細(xì)菌的危害治療極為困難明顯增加死亡率：MRSA感染后死亡率增加約33%；VRE引起的菌血癥死亡率約20%-100%延長住院時間明顯增加醫(yī)療費用：美國統(tǒng)計：假如一位患者醫(yī)療費用約1000美圓，感染MRSA后花費約25000美圓。研發(fā)一種抗菌藥物約需10億美元，10年時間。19感染多重耐藥細(xì)菌的危害治療極為困難19主要內(nèi)容基本概念耐藥機制及狀況預(yù)防與控制20主要內(nèi)容基本概念20預(yù)防和控制多重耐藥菌，我們該如何做？21預(yù)防和控制多重耐藥菌，我們該如何做？21納入管理的主要耐藥菌

革蘭陽性球菌甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬古霉素腸球菌（VRE）耐萬古霉素金黃色葡萄球菌（VRSA）革蘭陰性桿菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌？？耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）（如產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶[NDM-1]、

或產(chǎn)碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細(xì)菌）耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐藥結(jié)核分枝桿菌凡在注明“耐藥菌”字樣的均納入管理22納入管理的主要耐藥菌革蘭陽性球菌22重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）:重癥、侵襲性操作、大量抗菌素使用、臥床等呼吸內(nèi)科病房：COPD、呼吸機燒傷病房：“體無完膚”——失去屏障老年病房：高齡、眾多基礎(chǔ)病神經(jīng)科病房：昏迷、臥床、呼吸機血液病房：免疫力極低、激素創(chuàng)傷外科病房：多發(fā)傷口污染、血循環(huán)差外科病房：長期侵襲性操作等……納入管理的重點部門23重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）:重癥、侵襲性操作、大量抗菌素使用、臥納入管理的人群長期收治在ICU或接受過廣譜抗菌藥物治療或抗菌藥物治療效果不佳留置各種管道以及合并慢性基礎(chǔ)疾病患者24納入管理的人群長期收治在ICU患者24納入管理的重點環(huán)節(jié)醫(yī)院感染防控技術(shù)意識各種操作的必要性操作的無菌技術(shù)手衛(wèi)生的依從性環(huán)境的清潔職業(yè)防護(hù)……25納入管理的重點環(huán)節(jié)醫(yī)院感染防控技術(shù)意識25二、強化預(yù)防與控制措施加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生

嚴(yán)格實施隔離措施遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程加強清潔和消毒工作

加強多重耐藥菌感染患者或定植患者

診療環(huán)境的清潔、消毒工作《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》

衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕5號

26二、強化預(yù)防與控制措施《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》提供有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施

充足的洗手設(shè)施：流動水、合格的皂液、干手設(shè)施充足的速干手消毒劑提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性加強培訓(xùn)加大督查力度掌握手衛(wèi)生指征直接接觸患者前后進(jìn)行無菌技術(shù)操作和侵入性操作前接觸患者使用的物品后或處理其分泌物、排泄物后必須洗手或用含醇類速干手消毒劑擦手

27嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》提供有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施2盡量選擇單間隔離同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與以下患者安置在同一房間留置各種管道（氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管）有開放傷口或者免疫功能低下沒有條件實施單間隔離時，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行床旁隔離隔離房間應(yīng)當(dāng)有隔離標(biāo)識多重耐藥菌感染或者定植患者轉(zhuǎn)診之前應(yīng)當(dāng)通知接診的科室，采取相應(yīng)隔離措施隔離期間需要定期檢測耐藥菌情況嚴(yán)格實施隔離措施----患者隔離28盡量選擇單間隔離隔離期間需要定期檢測耐藥菌情況嚴(yán)格實施隔離措實施床旁隔離應(yīng)先對其他患者實施診療護(hù)理操作，確定或高度疑似多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進(jìn)行

在病歷夾上貼特殊隔離標(biāo)記29實施床旁隔離應(yīng)先對其他患者實施診療護(hù)理操作，確定或高度疑似多嚴(yán)格實施隔離措施----物品隔離醫(yī)療器械、器具及物品聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時消毒處理輪椅、擔(dān)架、床旁心電圖機等不能專人專用，在每次使用后擦拭消毒處理30嚴(yán)格實施隔離措施----物品隔離醫(yī)療器械、器具及物品30對患者實施診療護(hù)理操作時，應(yīng)當(dāng)將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進(jìn)行戴手套：接觸多重耐藥菌感染患者或定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液、體液、引流液、分泌物、排泄物必要時戴口罩、防護(hù)鏡、穿隔離衣（包括醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工、工勤人員、家屬）完成診療護(hù)理操作后，要及時脫去手套和隔離衣，并進(jìn)行手衛(wèi)生

嚴(yán)格實施隔離措施----醫(yī)務(wù)人員隔離31對患者實施診療護(hù)理操作時，應(yīng)當(dāng)將高度疑似或確診多重耐藥菌感染嚴(yán)格實施隔離措施----其他患者解除隔離、轉(zhuǎn)床或出院后對環(huán)境、設(shè)備儀器等物體表面終末消毒污物直接送污物室，不得暫存治療室或其它場所重視會診及進(jìn)行床邊檢查項目時的交叉感染，以防科室間耐藥菌傳播檢出耐藥菌部位連續(xù)三次培養(yǎng)無耐藥菌出現(xiàn)時，解除耐藥菌隔離措施同一病區(qū)不同病人短時間內(nèi)出現(xiàn)3例相同耐藥菌時，在加強消毒隔離同時立即上報必要時采樣32嚴(yán)格實施隔離措施----其他患者解除隔離、轉(zhuǎn)床或出院后對環(huán)境積極推行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防當(dāng)執(zhí)行有飛濺物產(chǎn)生的操作時醫(yī)務(wù)人員應(yīng)使用口罩、護(hù)目鏡等如傷口沖洗口腔吸痰插管護(hù)理氣管切開病人和有分泌物噴濺的病人時33積極推行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防當(dāng)執(zhí)行有飛濺物產(chǎn)生的操作時醫(yī)務(wù)人員應(yīng)使用口罩遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，特別是在進(jìn)行各種侵襲性操作：實施中心靜脈置管氣管切開氣管插管留置尿管放置引流管等操作時….34遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，有效預(yù)防常見醫(yī)院感染泌尿道感染呼吸機相關(guān)性肺炎導(dǎo)管相關(guān)的血流感染手術(shù)部位感染35有效預(yù)防常見醫(yī)院感染泌尿道感染35加強環(huán)境的清潔消毒工作加強多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環(huán)境的清潔、消毒工作對醫(yī)務(wù)人員和病人手頻繁接觸的物體表面，每天必須仔細(xì)擦拭、消毒；出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染或暴發(fā)時，應(yīng)增加清潔、消毒頻次被患者血液、體液污染之處應(yīng)立即消毒環(huán)境污染的原因通常是未能執(zhí)行器械的清潔消毒36加強環(huán)境的清潔消毒工作加強多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環(huán)加強環(huán)境的清潔消毒工作對醫(yī)務(wù)人員和病人頻繁接觸的物體表面生命監(jiān)護(hù)儀、微量輸液泵、呼吸機等醫(yī)療器械的面板或旋鈕表面計算機鍵盤和鼠標(biāo)電話機、病人床欄桿和床頭桌……..采用適宜的消毒劑，每天必須仔細(xì)擦拭、消毒37加強環(huán)境的清潔消毒工作對醫(yī)務(wù)人員和病人頻繁接觸的物體表面37避免不必要的使用抗菌藥物在明確指征下選用適宜的抗菌藥物避免不必要使用抗菌藥物避免無依據(jù)的預(yù)防使用抗菌藥物執(zhí)行有效的感染控制措施最大限度發(fā)揮抗菌藥物的治療和預(yù)防作用使用有效的藥物覆蓋耐藥菌株選擇附加損害低的藥物適當(dāng)?shù)慕o藥途經(jīng)劑量療程達(dá)到殺滅病原體控制感染的目的38避免不必要的使用抗菌藥物在明確指征下選用適宜的抗菌藥物38是耐藥菌控制項目重要組成部分：監(jiān)測到新的病原菌預(yù)測變化或流行趨勢掌握耐藥菌株在特定人群的分布、發(fā)展和傳播給其他人群的信息評價干預(yù)措施的效果監(jiān)測方法：常規(guī)監(jiān)測：臨床采用的標(biāo)本送檢檢測主動監(jiān)測：無癥狀細(xì)菌定制者遏制細(xì)菌耐藥性蔓延！！39是耐藥菌控制項目重要組成部分：遏制細(xì)菌耐藥性蔓延！！39----對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)及時將預(yù)警信息通報本機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。超過40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗用藥超過50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗結(jié)果選用超過75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機制，并采取相應(yīng)措施：40----對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機制，并采取相應(yīng)措施耐甲氧西林/苯唑西林的金黃色葡萄球菌其他多重耐藥菌耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌患者安置單間或同種病原同室隔離單間或同種病原同室隔離單間隔離人員限制限制，減少人員出入限制，減少人員出入嚴(yán)格限制，醫(yī)護(hù)人員相對固定，專人診療護(hù)理手部衛(wèi)生遵循WS/T313遵循WS/T313嚴(yán)格遵循WS/T313眼、口、鼻防護(hù)近距離操作如吸痰、插管等戴防護(hù)鏡近距離操作如吸痰、插管等戴防護(hù)鏡近距離操作如吸痰、插管等戴防護(hù)鏡隔離衣可能污染工作服時穿隔離衣可能污染工作服時穿隔離衣應(yīng)穿一次性隔離衣儀器設(shè)備用后應(yīng)清潔、消毒和/或滅菌用后應(yīng)清潔、消毒和/或滅菌專用，用后應(yīng)清洗與滅菌物體表面每天定期擦拭消毒,擦拭用抹布用后消毒每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒每天定期擦拭消毒，抹布專用，擦拭用抹布用后消毒終末消毒床單位消毒床單位消毒終末消毒標(biāo)本運送密閉容器運送密閉容器運送密閉容器運送生活物品無特殊處理無特殊處理清潔、消毒后，方可帶出醫(yī)療廢物防滲漏密閉容器運送，利器放入利器盒防滲漏密閉容器運送，利器放入利器盒雙層醫(yī)療廢物袋，防滲漏密閉容器運送，利器放入利器盒解除隔離臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性41措施耐甲氧西林/苯唑西林的金黃色葡萄球菌其他多重耐藥菌耐萬古42424242護(hù)理記錄書寫要求

護(hù)理記錄書寫要求

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理條例》明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報告、檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單及護(hù)理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《一．患者護(hù)理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范⑴護(hù)理記錄是護(hù)士針對患者所進(jìn)行的一系列護(hù)理活動的真實反映。因此護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整的原則。⑵護(hù)理記錄使用藍(lán)色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確。各眉欄項目、頁數(shù)逐項填寫齊全。在書寫過程中如出現(xiàn)錯字時，應(yīng)在錯字上用藍(lán)色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。一．患者護(hù)理記錄書寫原則⑷護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。⑸護(hù)理記錄應(yīng)由注冊護(hù)士書寫并簽全名。如護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士書寫后，必須由帶老師或值班注冊護(hù)士審閱、修改后簽名。上級護(hù)士有審查修改下級護(hù)士書寫護(hù)理記錄的責(zé)任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時記錄時，值班人員應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)據(jù)實補機記，并注明搶救完成時間及補記時間。⑷護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式例:頂格寫年月、日、時間。年份只寫一次，變換年份時要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-1910AM，以后只寫6-20時間，時間具體到分鐘第二行空兩個格開始寫內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。例:2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄，連貫有序，體現(xiàn)護(hù)理記錄的連續(xù)性⑴護(hù)理記錄應(yīng)通過對患者的觀察、交談、測量及查閱病歷資料等評估方法，準(zhǔn)確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。⑵護(hù)理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護(hù)理問題，與疾病相關(guān)的陰性或陽性體征，檢查結(jié)果等有針對性地制定并實施護(hù)理措施，及時評價效果，準(zhǔn)確記錄。切忌將計劃性、尚未實施的護(hù)理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護(hù)理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。⑶護(hù)理記錄應(yīng)反映護(hù)理人員對患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評價。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化時應(yīng)及時記錄。

2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實施指導(dǎo)必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護(hù)理記錄內(nèi)容的連續(xù)性入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實施指導(dǎo)必須保持3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。⑴診療過程時間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。⑵根據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理常規(guī)的內(nèi)容準(zhǔn)確記錄，要求護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。⑶護(hù)理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護(hù)理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護(hù)理措施等內(nèi)容。

病歷是由醫(yī)護(hù)人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的。患者主訴、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準(zhǔn)確反映患者從入院到出院過程中醫(yī)護(hù)人員所進(jìn)行的診治護(hù)理一致性。3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。4.對護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)專科特點，準(zhǔn)確地評估、動態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時、準(zhǔn)確、真實、客觀記錄。4.對護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)專科特點，準(zhǔn)確地評估、動態(tài)觀察其癥狀二、一般護(hù)理記錄書寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式⑴一級護(hù)理中對病情不穩(wěn)定患者，每班應(yīng)有病情小結(jié)，對病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時進(jìn)行病情記錄。⑵二級護(hù)理中對病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應(yīng)及時記錄。⑶三級護(hù)理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應(yīng)及時記錄。二、一般護(hù)理記錄書寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式2.對于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的患者，則不再使用一般患者護(hù)理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護(hù)理記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡要病史；入院時間；診斷；入院方式；入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護(hù)理級別；飲食；入院時生理、心理、社會文化等方面的情況；采取的護(hù)理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。2.對于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。⑴術(shù)前記錄:一般在術(shù)前1日記錄。記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前準(zhǔn)備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護(hù)理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術(shù)醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）⑵術(shù)后記錄:患者返回病房處置后應(yīng)立即記錄。記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時間、麻醉方法、手術(shù)名稱、返回病房時間、護(hù)理級別、意識狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護(hù)理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時記錄）

4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前1～2天對即將出院患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復(fù)情況、出院時間、出院指導(dǎo)（如飲食、用藥、管道護(hù)理、活動、休息）等。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號（或病案號）、床號、頁碼、記錄日期、時間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測的各項生理指標(biāo)、護(hù)理措施、效果及護(hù)士簽名等，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。重癥監(jiān)護(hù)病房可根據(jù)其監(jiān)護(hù)的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護(hù)記錄單。2.對危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄1～2次。三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥、各項醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作及特殊檢查等時間，并根據(jù)相關(guān)專科的護(hù)理特點，詳細(xì)描述其生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的陽性、陰性體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測指標(biāo)以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護(hù)理措施及效果等。因故不能及時記錄時，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實補記。4.死亡患者應(yīng)重點記錄搶救時間、搶救經(jīng)過及死亡時間。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護(hù)理記錄應(yīng)有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意識、特殊用藥并根據(jù)專科特點記錄病情變化、護(hù)理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時間：7am～7pm用藍(lán)色水筆畫橫線總結(jié)12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍(lán)色水筆簡明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫橫線總結(jié)24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當(dāng)班病情變化。5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，四、客觀性、主觀性資料

1.客觀性病歷資料：通過護(hù)士對患者的觀察、交談、測量（實驗室檢查結(jié)果、測量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征。客觀資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。

護(hù)理記錄中必須記錄護(hù)士親自觀察到的和患者實際發(fā)生的事情，患者實際得到的治療、護(hù)理及護(hù)理效果需詳實記錄在護(hù)理記錄中。要求護(hù)理記錄既簡明易懂，又能表達(dá)護(hù)理過程，使護(hù)理記錄更切實際。

四、客觀性、主觀性資料2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過程中進(jìn)行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應(yīng)醫(yī)護(hù)人員對患者及診治護(hù)理等情況的主觀認(rèn)識。2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過程中進(jìn)行觀察分析、護(hù)理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活動量少腸蠕動減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時失眠與環(huán)境改變有關(guān)出血患者心率130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達(dá)200ml患者返回病房患者主訴心情好與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關(guān)術(shù)中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好例：護(hù)理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并

★要求護(hù)士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護(hù)理記錄要求護(hù)士做什么寫什么，不要將計劃性內(nèi)容、尚未實施的措施寫在記錄中。例：甲狀腺癌根治術(shù)后伴喉頭水腫

1．床旁備氣管切開包一個，密切觀察呼吸變化

2．囑患者安靜少說話保持聲帶休息狀態(tài)

3．定時更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45°）

4．按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需給予吸痰★要求護(hù)士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也◆條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍醫(yī)生確認(rèn)無誤，護(hù)士可執(zhí)行并認(rèn)真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過程是判定責(zé)任的重要依據(jù)。◆條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)◆條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)患雙方共同在場情況下，對病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實性”。所以要求及時補記防止患者家屬在其搶救中對搶救程序、技術(shù)、用藥等措施提出異議。◆條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)患雙方共同在場情況下，五、護(hù)理記錄的陳述要以存在問題

(現(xiàn)存問題、高危問題、合作性問題）

采取護(hù)理措施及評價效果形式記錄，記錄中也應(yīng)真實反應(yīng)陰性體征，為舉證資料作以支持。

五、護(hù)理記錄的陳述要以存在問題(現(xiàn)存現(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.8℃，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協(xié)助飲水300ml。30分鐘后測體溫37.8℃，安靜入睡。高危問題：內(nèi)引流術(shù)后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動困難，協(xié)助病人活動變換體位，觀察骶尾部皮膚無壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位。合作性問題：病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知醫(yī)生遵醫(yī)囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人囑臥床休息，監(jiān)測Bp、P、R及嚴(yán)密觀察大便顏色。現(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.2019-2-1310Am

患者主訴因胃疼3個月，半月前來我院門診行胃鏡檢查,診斷胃癌,于今日9AM由家屬陪同步行入院。二級護(hù)理，指導(dǎo)患者半流質(zhì)并做入院教育，患者主訴糖尿病史兩年，未用降糖藥物，靠飲食調(diào)節(jié)可將血糖控制在正常范圍。患者有醫(yī)療保險，暫時無經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，家屬給有效的心理支持。按常規(guī)進(jìn)行各項檢查。 劉華2-1511AM患者胸片、心電圖回報正常。血糖值為9.6mmol/L，遵醫(yī)囑每日測血糖4次口服優(yōu)降糖2.5mg每日一次，并請營養(yǎng)師與患者共同制定糖尿病飲食，4PM測血糖值7.8mmol/L。