瀉傳有九法徐景藩脾胃(消化系)病診治歌括·腸病證治隨詠

下游利益包括腹瀉和利益，九法是治療腹瀉。肚痛而泄見赤白,里急后重稱滯下。【解讀】《素問·靈蘭秘典論》謂:“大腸者傳道之官,變化出焉”,“小腸者受盛之官,化物出焉”(傳不潔之道,變化物之形),指出了腸腑的主要生理功能。故凡大便質(zhì)、量與次數(shù)的異常,均屬腸病。本篇重點討論關(guān)于慢性泄瀉和痢疾的診治內(nèi)容,是臨床最常見的腸疾。張機所著《金匱要略》第十七篇“嘔吐噦下利病脈證治”,將大便異常的泄瀉與痢疾統(tǒng)稱為“下利”。凡排便次數(shù)增多,糞質(zhì)稀薄,甚則如水樣者為泄瀉,若腹痛、下利赤白里急后重者為痢疾(若屬時行傳染者名疫痢)。臨床所見慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎等炎癥性腸病,在病程中可能似瀉而又似痢,徐老指出對這樣的病例,姑名之為“下利”,亦無不可。重在辨證,診斷為下利,不會影響治療施方擇藥。《內(nèi)經(jīng)》有濡泄、洞瀉、飧瀉、注泄等名,《難經(jīng)·關(guān)鍵詞腸病中醫(yī)藥療法歌括中圖分類號R256.309.3文獻標識碼A文章編號1672-397X(2013)08-0001-03腸病證治隨詠下利概含泄與痢初病治療宜審慎痢無補法乃古訓(xùn)木侮中土增痛瀉膿多秦蒼馬齒莧(4)氣利名方訶黎勒如廁已少膿血盡緩解期間健脾胃善于調(diào)治肝脾腎飲食起居當須慎治瀉相傳有九法積滯必須消與排早用兜澀疾苦加抑肝扶脾遵古法血多榆槐添紫柏(5)健脾攝涎益智佳黃昏白及與膠藥(8)隨證理氣與清化行瘀祛濁由醫(yī)家勞逸適度舒情懷肚痛而泄見赤白木香檳榔芍藥湯(1)若有寒熱宜表達防風陳皮與術(shù)芍更有痰泄宜祛化久痢不忘參血藥菖榆藿連錫類散(9)氣陰俱虛當養(yǎng)真潰結(jié)易致克羅恩參進粉糊遠腥羶里急后重稱滯下將軍都是常用藥逆流挽舟葛蒿柴(2)蠶梅蟬衣人中白(3)陳夏薏桔菖遠瓜(6)猬冠棱莪木槿花(7)細心灌腸效不差參苓白術(shù)互斟酌肉芽增生病理查增強體質(zhì)暖腹脈【注】(1)木香檳榔芍藥湯:木香檳榔丸,潔古芍藥湯。(2)葛蒿柴:葛根,青蒿,柴胡。(3)蠶梅:僵蠶,烏梅。(4)秦蒼:秦皮,蒼術(shù)。(5)榆槐添紫柏:地榆,槐花,紫草,側(cè)柏葉。(6)陳夏薏桔菖遠瓜:陳皮,半夏,薏仁,桔梗,菖蒲,遠志,冬瓜子。(7)猬冠棱莪:刺猬皮,雞冠花,三棱,莪術(shù)。(8)黃昏:黃昏湯,由合歡皮、阿膠、山藥組成。(9)菖榆藿連:菖蒲,地榆,藿香,黃連。10養(yǎng)真:養(yǎng)真湯,由黃芪、山藥、黨參、白術(shù)、茯苓、白芍、蓮肉、麥冬、五味子、甘草組成。腸病證治隨詠解讀五十七難》謂:“泄凡有五,其名不同,有胃泄,有脾泄,有大腸泄,有小腸泄,有大瘕泄,名曰后重。”迄宋以后,基本上統(tǒng)稱為泄瀉。由于病因多端,病程不一,癥候不同,故李士材《醫(yī)宗必讀》列舉治瀉九法,即淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀,亦可知治瀉已積累了豐富的經(jīng)驗。典型的痢疾,診斷不難,以腹痛、里急后重、下利赤白為主癥,以夏秋居多,《諸病源候論》即有赤白痢、血痢、膿血痢、熱痢等名稱,《千金要方》有“赤白滯下”之稱。中有積滯,而致下利,故名滯下。【原文】初病治療宜審慎,積滯必須消與排;木香檳榔芍藥湯,將軍都是常用藥;痢無補法乃古訓(xùn),早用兜澀疾苦加;若有寒熱宜表達,逆流挽舟葛蒿柴。【解讀】痢疾病位在腸,因濕熱(或寒濕)食滯、滯積腸腑,氣血與之相搏,傳導(dǎo)失司,脂膜損傷,氣血瘀滯,故見腹痛里急后重,下利赤白。初起必須參用消積通滯,排出濁毒,正因為如此,古有“痢無補法”之誡。“補”可能包括補氣健脾、補腎固澀等方藥,這一原則,同樣適用于潰瘍性結(jié)腸炎等似痢似瀉初起之時。若審證不詳,治法不當,早用健脾益氣、溫腎兜澀方藥,導(dǎo)致病程遷延,反復(fù)發(fā)作。潔古芍藥湯,為治療濕熱內(nèi)留之痢證常用方,濕偏重者配以木香檳榔丸,熱偏重者佐用枳實導(dǎo)滯丸、白頭翁湯等,重在消積導(dǎo)滯,調(diào)氣行血,化濕清熱解毒。其中大黃亦屬常用之藥,有的宜加入芒硝、黑丑,消積導(dǎo)滯務(wù)宜盡早,祛之務(wù)盡,免留后患。若初起伴有惡寒發(fā)熱,頭痛身重,有表證,可用發(fā)散表邪,領(lǐng)其外出,喻嘉言稱之為“逆流挽舟”(敗毒散加減)。柴胡、羌活、防風、葛根等表散解熱之劑,隨證選用,不失祛邪外達的時機。【原文】木侮中土增痛瀉,抑肝扶脾遵古法;防風陳皮與術(shù)芍,蠶梅蟬衣人中白。【解讀】有的腸病腹痛下利,并無明顯赤白黏凍、里急后重等癥,屬于肝脾不調(diào)痛瀉之證。由于肝失條達,脾失健運,宜用《景岳全書》引劉草窗痛瀉要方,抑肝健脾。方中白術(shù)健脾,白芍柔肝,陳皮理氣醒脾,防風祛風升清。征諸臨床,這類病證頗為常見,常有結(jié)腸過敏易激的特點。然單用此方四藥,力弱不夠,據(jù)徐老經(jīng)驗,可酌配僵蠶、烏梅、蟬衣、人中白等藥。白僵蠶辛平無毒,入肝經(jīng),功擅祛風解痙,化痰散結(jié);蟬衣(蛻)甘咸涼,亦入肝經(jīng),散風熱,定驚,宣肺透邪。二藥均能抑肝,可助白芍、防風抑制肝木,抗過敏。人中白咸寒,入肝、肺經(jīng),清熱降火消瘀;烏梅酸收。臨床運用經(jīng)驗提示,此四藥均可增強抗過敏作用,補痛瀉要方抑肝藥物之不足,可以據(jù)證酌用。【原文】膿多秦蒼馬齒莧,血多榆槐添紫柏;更有痰泄宜祛化,陳夏薏桔菖遠瓜;氣利名方訶黎勒,健脾攝涎益智佳;久痢不忘參血藥,猬冠棱莪木槿花。【解讀】大便次多而見膿血者,屬濕熱毒邪損及腸腑脂膜所致,白多偏濕,血多偏熱。病人及醫(yī)者目視可以望知,經(jīng)化驗更可證實。白多者往往白細胞、膿細胞多,秦皮、炒蒼術(shù)與馬齒莧之藥相配,加入辨證處方中,效良而捷。秦皮苦寒無毒,苦以燥濕,寒以清熱,仲景白頭翁湯中秦皮用量超過白頭翁,此藥尚擅治眼眥多膿性分泌物之眼疾,消炎鎮(zhèn)痛之效較著。蒼術(shù)苦溫燥濕辟穢,善行而開郁。馬齒莧辛寒,清熱解毒,消腫治痢,亦善治癰疽惡瘡、婦女帶下。下利赤白而血多者,治宜清熱涼血,徐老常用地榆、槐花(或角)、側(cè)柏葉,配加紫草,這些藥均入血分。槐角與槐花性均苦寒,清熱涼血止血,功用相同。槐角系果實,功兼潤燥。紫草苦寒入血,清熱解毒,涼血止血,且具通下之用,亦治便秘。地榆、側(cè)柏葉均是經(jīng)典治血藥物,炒炭者統(tǒng)為止血之用,“紅見黑即止”,不炒炭同具止血(促進凝血)作用,又兼清熱解毒抗炎抑菌。如大便中黏液量多,此系濕勝所致,因濕盛而津凝,與痰濁相似,故昔有“痰瀉”之稱。有濕宜祛,有痰當化,故曰“祛化”,用藥如陳皮、半夏、薏仁、桔梗、石菖蒲,必要時酌配遠志與冬瓜子等。《金匱·嘔吐噦下利病》末條謂:“氣利,訶黎勒散主之。”意即大便隨矢氣而出,糞質(zhì)稀薄,屬于腸滑之癥,導(dǎo)致病人頻頻如廁,不敢排氣。訶子系使君子科植物訶子的果實,苦澀溫,斂肺,止利,富含鞣質(zhì),澀腸止瀉,若氣利而無腹痛便下赤白者,下利稀薄而臭不甚,中無積滯者,可用訶子,用量10~20g。益智仁健脾溫腎攝涎止利。脾主涎,脾不固攝,涎多成患,益智用之頗效。腸中液多,而無明顯積滯,下利次多,糞稀水多,腹痛不著者,加用益智仁,可使腸液分泌減少,吸收增加,糞質(zhì)漸干,便次減少。久痢時發(fā),虛虛實實,治療不易。尤以腹痛下利赤白,經(jīng)久不已。徐老從辨證方中參用活血化瘀之品。歌訣中所列刺猬皮,苦平,降氣定痛,涼血治痢,亦善行瘀活血,一般用治血瘀胃痛,反胃吐食,殊不知對下利血便、里急后重、腹痛、甚則肛痛脫肛者用之甚佳,可明顯改善癥狀。其他如雞冠花治血痢,止血活血,三棱、莪術(shù)消積而活血,木槿花治赤白痢,涼血活血,治久痢屢發(fā)。炎癥性腸病,慢性復(fù)發(fā)病例,從“久病入絡(luò)”之理,重視參用血藥,可以提高治效。【原文】如廁已少膿血盡,黃昏白及與膠藥;菖榆藿連錫類散,細心灌腸效不差。【解讀】經(jīng)過治療和飲食起居調(diào)護,腹痛下利赤白等癥逐漸向愈,便次已少,膿血已盡,徐老據(jù)證參用合歡皮、白及、阿膠珠和山藥等藥。合歡皮為豆科植物合歡皮的樹皮,甘平,功擅解郁、和血、寧心、消癰腫。《千金方》黃昏湯用此一味治療肺癰膿已盡者。《景岳全書》載有合歡飲,用合歡皮、白蘞治肺癰久不斂。肺與大腸相表里,故徐老用于下利結(jié)腸潰瘍性炎癥膿血已盡之際,冀其斂瘍護膜,征諸臨床,確甚有效。用量為30g,加入辨治方中。白及富有黏性,止血斂癰,山藥健脾益氣養(yǎng)陰,二藥亦可在此時期配用,利于鞏固療效,減少復(fù)發(fā),縮短病程。除內(nèi)服藥物外,為求直達病所,凡左半結(jié)腸炎癥潰瘍顯著者,宜采用保留灌腸法,可以提高治效。30多年來,國內(nèi)類似報道甚多,各地專家用藥有同有異。據(jù)徐老經(jīng)驗,常用石菖蒲、地榆為主,濃煎成150mL,亦可調(diào)入錫類散。于晚間便后,令患者左側(cè)臥,肛管插入約15cm,藥液保持40℃左右,以每分鐘60~80滴速度灌入腸中,灌腸畢,拔去肛管,合腿左側(cè)臥5~10min,再平臥5~10min,再右側(cè)臥10~15min,以后仰臥。按此法一般保留時間較長。每晚1次,連續(xù)5日,停2日再按上法灌腸,約3~4周。【原文】緩解期間健脾胃,隨證理氣與清化;氣陰俱虛當養(yǎng)真,參苓白術(shù)互斟酌;善于調(diào)治肝脾腎,行瘀祛濁由醫(yī)家。【解讀】潰瘍性結(jié)腸炎常具有反復(fù)發(fā)作的特點,當病情處于好轉(zhuǎn)緩解之期,除注意飲食起居調(diào)護外,適當?shù)乃幬镏委熓种匾?旨在鞏固提高,以防復(fù)發(fā)。此時徐老常用健脾和胃之劑,隨證參用理氣、清熱、化濕、護膜等方藥,每周服藥2~4劑,酌情而定。亦可配用米粉調(diào)入散劑,如炒白術(shù)、山藥、茯苓、甘草等藥研成細粉。米粉與藥粉之比約為3∶1,文火煮成糊狀服下,既利于消化吸收,又有營養(yǎng)與治療的雙重作用,藥食相兼,健脾和胃。久痢或久瀉,經(jīng)認真診療護理,取得向愈效果。患者本虛之征常見,脾氣必虛,氣虛及陰,脾陽脾陰都有不同程度虧損,病人舌質(zhì)紅而少苔,口干欲飲,神倦氣怯,脈象細濡。按一般常規(guī),治以參苓白術(shù)散,健脾養(yǎng)陰,氣陰兼顧。然此方養(yǎng)陰之品唯蓮子與山藥,故徐老常選參《慎柔五書》養(yǎng)真湯,此方除參術(shù)芪草茯苓山藥以外,尚有白芍、五味子、蓮肉、麥冬,前者補益脾氣為主,后者斂液養(yǎng)陰為輔。兩者相輔相成,其效尤著,能善于治本,避免再度發(fā)作。慢性結(jié)腸炎向愈恢復(fù)時期,有的呈現(xiàn)肝脾腎俱虛者,徐老則審證而調(diào)治。肝血不足者用炒當歸、芍藥、阿膠珠、女貞子等,少用枸杞、首烏以免腸潤便溏;肝陰不足、疏泄太過者,酌加炙烏梅、木瓜、五味子、白芍;兼腎陰虧虛者,酌配山茱萸、蓮須、潼沙苑、菟絲子等,盡量避免生熟地滋膩之品;據(jù)證參用行瘀祛濁之劑,因病久及血,當行其瘀,選加莪術(shù)、紫草、澤蘭與歸芍相配;有濕濁內(nèi)留者,配用薏仁、茯苓與陳夏為伍,當須始終顧護胃氣,參以養(yǎng)胃理氣之品。總之,應(yīng)詳為辨證,圖本調(diào)治,妥為善后,俾脾胃健旺,正氣存內(nèi)則邪不可干。【原文】潰結(jié)易致克羅恩,肉芽增生病理查;飲食起居當須慎,勞逸適度舒情懷;參進粉糊遠腥羶,增強體質(zhì)暖腹脈。【解讀】臨床上有些慢性潰瘍性結(jié)腸炎病人,在病程中經(jīng)再度內(nèi)鏡檢查,診斷為克羅恩氏病。兩者統(tǒng)屬炎癥性腸病,病因均未明確,但均與免疫反應(yīng)、遺傳、感染等因素有關(guān)。臨床表現(xiàn)初期大致相似,結(jié)腸炎的病變部位以結(jié)腸為主,左半結(jié)腸多見,也可及于全結(jié)腸,病變一般限于黏膜層為主。克羅恩氏病病變以右半結(jié)腸為多見,同時常及于回腸,局限于結(jié)腸者僅少數(shù)(約10%)。病變達結(jié)腸黏膜下層與漿膜層,腸系膜淋巴結(jié)大,淋巴管內(nèi)層細胞增生,隨著病變的發(fā)展,炎癥性肉芽腫深達腸管