第二十二節(jié)耳鼻咽喉科病歷之楊若古蘭創(chuàng)作 耳鼻咽喉科病歷書寫請求（一）病史病史各項請求同普通病歷，但在現(xiàn)病史中應按各種癥狀出現(xiàn)時間的前后，臚陳發(fā)病時間、可能的致病誘因、病情發(fā)展過程，有沒有急性發(fā)作史，所經(jīng)醫(yī)治及其后果.本病應有的癥狀而尚未出現(xiàn)者，亦應說明.有沒有鼻梗阻、鼻分泌物過多、噴嚏、鼻癢、鼻出血、鼻干燥感、鼻臭、嗅覺妨礙、口呼吸、鼻音、頭昏、頭痛等癥狀，并詳記上述癥狀的特性.有沒有咽喉痛、張口困難、吞咽疼痛、知覺妨礙、異物感、言語妨礙、聲音嘶啞或失音等癥狀，并應具體記錄上述癥狀的性質(zhì)、出現(xiàn)時間、與其他身分的關系.有沒有聽力妨礙、耳鳴、耳漏、耳痛、耳出血、有沒有惡心、嘔吐、眩暈、站立不穩(wěn)、步態(tài)異常等癥狀，留意有沒有耳內(nèi)脹痛或搏動感覺，有沒有面部麻木或疼痛，并詳記癥狀的性質(zhì).有沒有呼吸困難（吸氣性抑呼氣性）、氣喘、咳嗽、咯痰、咯血、喘鳴，詳記上述癥狀的性質(zhì)和出現(xiàn)時間.有沒有異物吸入嗆咳史，有沒有異物及腐蝕劑吞入史，有沒有過敏體質(zhì)或接觸過敏物史.（二）體格檢查全身檢查同內(nèi)科病歷請求，但須特別留意有沒成心血管零碎及血液零碎疾病、胸腺肥大（小童），須要時應行X線檢查.專科檢查請求如下：1．鼻部檢查（1）功能檢查留意兩側(cè)鼻腔通氣程度、嗅覺情況，說話有沒有鼻音.（2）外鼻部有沒有畸形，留意皮膚的色彩、觸診鼻骨的地位及鼻翼處有沒有發(fā)硬、壓痛，鼻竇部位有沒有腫脹、壓痛.（3）鼻前庭部皮膚有沒有紅腫、壓痛、潰瘍、皸裂、干痂、鼻毛是否零落、互相粘著.（4）鼻腔用前鼻鏡檢查，留意鼻中隔有沒有偏曲、嵴、棘突（距狀突）、血腫、血管擴張、出血、糜爛、潰瘍、穿孔、膿痂及重生物；留意下鼻甲粘膜的色澤，有沒有腫脹、肥厚、萎縮、潰瘍，對麻黃堿收縮反應如何，中鼻甲的粘膜粘色澤、有沒有肥厚、瘜肉樣變性，留意各鼻道的寬窄（以中鼻道及臭裂為重點），有沒有瘜肉或腫瘤，有沒有分泌物，觀察分泌物的量、性質(zhì)、色彩、所在地位.（5）后鼻孔通常與鼻咽部檢查同時進行.檢查鼻中隔后緣及兩側(cè)后鼻孔，留意各鼻甲后端粘膜色澤及肥厚、萎縮，后鼻孔有沒有分泌物積留，留意其所在地位，觀察鼻咽頂部及后壁粘膜，有沒有增殖體肥大及腫瘤，有沒有潰瘍面.檢查側(cè)壁時應留意咽鼓管及咽隱窩有沒有淋巴組織增生及腫物.最初檢查軟腭反面及懸雍垂后面.鼻竇①觀察鼻竇區(qū)有沒有腫脹、壓痛；②上頜竇穿刺檢查；③鼻竇X線攝片檢查；④鼻部內(nèi)鏡檢查.口腔留意粘膜、牙齒、牙齦、頰部、舌及口底的普通情況.口咽部留意硬腭、軟腭、懸雍垂有沒有畸形，活動如何，粘膜有沒有白斑或潰瘍、血腫、皰疹，舌腭弓及咽腭弓有沒有充血、腫脹；觀察扁桃體突出程度，概況有沒有分泌物、假膜、潰瘍、異物、腫塊，擠壓扁桃體時隱窩有沒有分泌物溢出；留意咽后壁及咽側(cè)壁粘膜有沒有充血、疤痕、萎縮、干痂附著、淋巴顆粒增生肥大，咽側(cè)壁有沒有膿腫、腫瘤或潰瘍.鼻咽部同后鼻孔檢查.喉咽部及喉部用間接喉鏡檢查.詳察舌根有沒有淋巴組織增生；注領悟厭谷、會厭、梨狀窩、杓狀隆突，杓狀軟骨間區(qū)、室?guī)А⒙曢T裂、聲帶，前連合及聲門下區(qū)等部的外形及粘膜色澤，有沒有紅腫、水腫、潰瘍、分泌物、假膜及腫塊等，并留意聲帶在呼吸與發(fā)音時的活動情況.喉內(nèi)部留意各軟骨的外形，有沒有增厚、觸痛，留意平靜呼吸、深呼吸、發(fā)音、吞咽時喉部的挪動情況；留意頸部所屬淋湊趣有沒有腫大、壓痛，能否活動；用手指擺布挪動喉部時，有沒有摩擦音；須要時行頸部X線攝片檢查.（1）耳郭有沒有畸形、瘺管、皮疹、糜爛、紅腫、血腫、膿腫，耳屏有沒有壓痛，耳郭有沒有壓痛及牽引痛，耳四周淋湊趣有沒有腫大及壓痛.（2）外耳道有沒有畸形、耵聹、分泌物、腫脹、狹隘、異物、腫瘤.如有分泌物，應詳記其量、色、性質(zhì)、臭味及是否混有血液.（3）鼓膜有沒有充血、腫脹、膨出、內(nèi)陷、疤痕及鈣質(zhì)沉著等.如有穿孔，留意其大小、外形、地位，有沒有搏動性溢液.若為大穿孔，可觀察鼓室粘膜色澤，留意有沒有水腫、肉芽、瘜肉、上皮化和硬化灶.（4）乳突部有沒有紅腫、壓痛、疤痕、瘺管.須要時，應進行X線攝片檢查.（5）聽力檢查有聽力妨礙患者，應施行耳語及口語試驗、音叉試驗及電測聽檢查，有條件者可做言語測聽、聲導抗測聽檢查及腦干引發(fā)電位檢查.（6）前庭功能檢查包含自覺性癥狀檢查及引發(fā)性癥狀檢查.有條件者可進行眼震電圖檢查.（7）咽鼓管功能檢查.（三）X線檢查鼻部檢查①鼻竇鼻頦位，即華特（Water）位，適于觀察上頜竇、額竇及后組篩竇的病變.②鼻竇鼻額位即柯威（Caldwell）位，適于觀察額竇、前組篩竇和眼眶病變.③側(cè)位，可顯示各鼻竇的側(cè)位外形，但因兩側(cè)鼻竇互相堆疊，故經(jīng)常使用于觀察鼻骨有沒有骨折、額竇前后壁及蝶竇情況.④上頜竇造影.⑤鼻及鼻竇CT或MRI檢查.乳突部檢查 ①顳骨25°側(cè)斜位，即許勒（Schhller）位：觀察上鼓室、鼓竇及乳突氣房的發(fā)育、氣房的分布、乙狀竇、靜脈導血管、下頜關節(jié)及弓狀隆突.②顳骨側(cè)位，即勞氏（Law）位：觀察內(nèi)容同許勒位.③顳骨軸位即梅耶（Mayer）位：適于觀察顳頜關節(jié)、外耳道、鼓竇、乳突氣房、內(nèi)聽道、頸動脈管及尖等.④顳骨側(cè)斜（35°）位，即倫氏（Runstr?m）H位：觀察內(nèi)容同梅耶位，但對鼓竇、鼓竇入口、上鼓室隱部顯示更為清楚.⑤顳骨后前斜（45°）位，即斯汀文（stenver）位：適于觀察顳骨巖部、半規(guī)管、內(nèi)聽道及乳突尖.⑥顳骨額枕位，即湯氏（Towne）位：適于觀察乳突尖、巖骨體部及半規(guī)管，特別對內(nèi)聽道變更成心義.⑦顳骨CT或MRI檢查.咽部檢查①側(cè)位平片：包含顱底至第七頸椎.適于觀察鼻咽部腫物，鼻咽、口咽、喉咽部后壁的軟組織厚度，和氣道有沒有梗阻和變形.②鼻咽部造影.（1）側(cè)位平片此位顯示喉咽腔，聲門上區(qū)似三角形，喉室呈梭形，聲門下區(qū)呈四邊形透明區(qū).觀察有沒有聲門下區(qū)狹隘及環(huán)后區(qū)異常.（2）正位體層攝片①鼓氣攝片：捏鼻鼓氣時攝片，聲門下區(qū)充盈更好，梨狀窩響應擴大，室?guī)Ъ奥晭У匚慌c發(fā)“咿”音不異.②吸氣攝片：喉前庭顯示良好，室?guī)黠@張開，聲帶完好外展，喉室閉合.③發(fā)“咿……咿”攝片：喉前庭下部變窄，喉部抬高，聲帶閉合，室?guī)蓚?cè)對稱性向內(nèi)突出，聲帶在正中位，聲門下區(qū)呈銳利的直角.④喉部造影.⑤喉部CT或MRI檢查.（四）檢驗和其他檢查除普通慣例檢驗外，局部有炎性病變者，應取分泌物或膿液涂片檢查、細菌培養(yǎng)及藥物敏感測定.喉部、鼻部較大手術，如喉截除術、上頜骨截除術或顳骨截除術等，或須用全身麻醉的患者，應檢查肝、腎功能，酌情測定血糖.酌情施行腦血流圖、心電圖及超聲波等檢查. 耳鼻咽喉科病歷舉例入院記錄趙志堅，男，39歲，已婚，浙江省奉化縣人，小學教師.因雙側(cè)鼻流膿涕10年，門診檢查左鼻腔有重生物而于1992年2月11日入院.自1982年7月開始兩鼻流涕，先為清水樣涕，繼為粘膿性，輕度鼻梗阻.1987年春去奉化縣人民病院就診，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)鼻瘜肉，經(jīng)手術摘除，術后鼻塞明顯改善，左鼻流粘膿涕，有時為黃膿涕，無臭.1989年2月因兩鼻瘜肉復發(fā)，二次住院手術，術后膿性分泌物仍多，同年7月施行右上頜竇根治術，術后鼻梗阻改善，涕少.1990年又出現(xiàn)鼻梗阻、流膿涕，量多，嗅覺明顯減退.今年2月門診檢查，發(fā)現(xiàn)左鼻腔又充滿半透明的重生物而入院.左耳間斷性流膿已5年.平素身體健康，否認急、慢性傳染病史.1975年4月上腹部時常隱痛，尤以飯后明顯.1978年診斷為“胃潰瘍”，經(jīng)醫(yī)治明顯好轉(zhuǎn)，僅偶有上腹部不適，無嘔吐、嘔血及黑便史.生于浙江奉化縣，從小念書，18歲介入工作.曾去甘肅居住1年.1980年前調(diào)回奉化縣任教師.近年有赤足在桑地勞動史.有酒煙嗜好.30歲結婚，妻及一女孩身體健康.父因患“肝癌”，于3年前病故.°C，脈膊68/min呼吸16/min,血壓14.7/9.3kPa(110/70mmHg),發(fā)育、養(yǎng)分中等，神志清楚，臉色天然，合作.皮膚色澤正常，無紫癜、皮疹、色素沉著，淺表淋湊趣不腫大.頭顱無畸形、瘡癤、疤痕，眼瞼無浮腫，雙瞳孔等大同圓，光反應正常.頸軟，氣管居中.胸廓無畸形，兩側(cè)對稱，胸壁無摩擦感及皮下氣腫.兩肺呼吸音清晰，無干、濕羅音.心率68/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)無病理性雜音.腹平軟，無壓痛，無包塊.外陰及肛門無異常.脊柱、四肢及神經(jīng)及神經(jīng)零碎未發(fā)現(xiàn)陽性體征.耳鼻咽喉科情況鼻部檢查外鼻無畸形，皮膚無紅腫，雙側(cè)上頜竇、篩竇區(qū)、額竇底壁無紅腫及壓痛.鼻前庭無紅腫，鼻毛無零落.右邊鼻腔粘膜呈暗紅色，下鼻甲充血腫脹，麻黃堿棉片收斂后明顯縮小，中鼻道、嗅溝及總鼻道有少許膿液存留.左鼻腔為灰白色半透明重生物所充滿，概況光滑，觸之質(zhì)地軟、活動，無出血.鼻腔有粘膿性分泌物，無臭味，鼻中隔無偏曲.鼻咽鏡頂粘膜慢性無充血，但光滑，兩側(cè)咽隱窩對稱，無重生物.左邊后鼻孔處見灰白色重生物梗阻.咽喉部檢查口咽部軟腭、懸雍垂無畸形，活動正常.咽部粘膜稍紅；扁桃體H°突出，概況無分泌物?咽后壁粘膜稍充血，有少許淋巴濾泡增生.間接喉鏡檢查：見舌根淋巴組織增生，會厭、杓狀隆突及杓間區(qū)無紅腫，梨狀窩無積液，兩室?guī)o肥厚.兩聲帶概況光滑、無充血，活動好.耳部檢查耳郭及外耳道無異常.右鼓膜緊張部大穿孔，有少許粘膿性分泌物.左鼓膜緊張部邊沿混濁，活動尚正常.乳突部無紅腫、壓痛、瘺管及疤痕.聽力檢查示傳導性耳聾.XX109/L.尿慣例無特殊.糞鏡檢可見少數(shù)鉤蟲卵及蛔蟲卵.最初診斷(1992-2-17)初步診斷1.篩竇上頜竇炎，慢性，雙1.慢性篩竇上頜竇炎，雙鼻瘜肉，左2.鼻瘜肉，左單純型化膿性中耳炎，慢性，右3.慢性單純型化膿性中耳炎，右腸鉤蟲病4.消化性潰瘍？腸蛔蟲病5.腸鉤蟲病腸蛔蟲病入院病歷姓名趙志堅工作單位職別浙江奉化縣第一小學教師性別男住址上海市新橋路19弄18號年齡39入院日期1992-2-11婚否已婚病史采納日期1992-2-11籍貫浙江奉化病史記錄日期1992-2-11民族漢病情陳述者本人主訴兩側(cè)鼻流涕10年，右耳間斷性流膿5年.現(xiàn)病史患者于1982年7月開始兩鼻流涕，先為清水樣涕，繼為粘膿性涕，輕度鼻梗阻.一年后，兩鼻梗阻逐步加重，并有嗅覺減退.1980年初去奉化縣人民病院就診，發(fā)現(xiàn)兩側(cè)鼻瘜肉，而施行雙側(cè)鼻瘜肉摘除術.手術后鼻塞明顯改善.兩年后兩側(cè)鼻通氣又受阻，左鼻涕多，有時為粘膿性涕，有時為黃膿涕，無臭.1989年2月施行第二次兩側(cè)鼻瘜肉摘除術，術后經(jīng)多次上頜竇穿刺，右邊上頜竇膿涕仍多.同年7月行右上頜竇根治術，術后鼻通氣好轉(zhuǎn).1990年6月又鼻梗阻，膿涕量較多，嗅覺明顯減退.近半年來鼻梗阻加重，須張口呼吸，記憶力減退.今年2月經(jīng)門診檢查，發(fā)現(xiàn)左鼻腔又充滿灰白色的重生物，為進一步醫(yī)治而入院.1987年右耳流膿，經(jīng)滴藥水暫愈，當前常有間斷性流膿.過去史平素身體健康，年少曾患“麻疹”、“水痘”、“流行性腮腺炎”等急性傳染病.1977年曾患過“鉤端螺旋體病”經(jīng)治而愈.否認其他急、慢性傳染病史.近年每年接種三聯(lián)菌苗一次.零碎回顧五官器：無經(jīng)常眼紅、眼痛、慢性流淚及視物模糊，無反復出血、咽喉痛、吞咽困難及聲音嘶啞史，無反復牙齒疼痛及張口困難史.右耳有間斷性流膿史5年.呼吸系：無慢性咳嗽、咯痰、咯血及胸痛史.輪回系：無意悸、氣急、發(fā)紺、陣發(fā)性呼吸困難及下肢水腫史.消化系：1975年4月上腹部時常隱痛，飯后明顯；1978年診斷為“胃潰瘍”，經(jīng)普通醫(yī)治緩解.近半年來上腹仍不適，但無嘔吐、嘔血及黑便史.血液系：無經(jīng)常頭昏、反復鼻出血、牙齦出血及皮下瘀斑史.泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難史.神經(jīng)精神系：無頭痛、頭暈、昏厥、抽搐、認識喪失及精神錯亂史.活動系：無肌有力、肢體癱瘓及四肢活動受限，無脫位及骨折史.內(nèi)傷及手術史：無中毒及藥物過敏史：無個人史出生于浙江省奉化縣.6歲上學，18歲高中結業(yè)后開始工作，曾于甘肅河西居住1年.1980年調(diào)回奉化縣任教師.近年有在桑地赤足勞動史.有煙酒嗜好.30歲結婚，妻及一女均健康.家庭史父患“肝癌”于3年前病故，母70歲，有一妹，均健康.否認慢性傳染病及遺傳病史.體格檢查°C，脈搏68/min,呼吸16/min,血壓14.7/9.3kPa(110/70mmHg).發(fā)育正常，養(yǎng)分中等，神志清楚，臉色天然，應對切題，體檢合作.皮膚色澤正常，無水腫、紫癜、皮疹、色素沉著、血管蛛、潰瘍及結節(jié).淋湊趣全身淺表淋湊趣均未觸及.頭部頭顱：無畸形，大小正常，毛發(fā)濃黑、分布均勻，無瘡癤、疤痕.眼部：眼裂兩側(cè)對稱，無尚瞼下垂，眼球活動自若，結膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明，瞳孔等大同圓，對光反應良好.視力無明顯異常.耳鼻咽喉：見專科情況.口腔：口唇無發(fā)紺及皰疹，牙體、牙列無異常，牙齦無腫脹及出血，伸舌無偏位及震顫.口腔粘膜無潰瘍及假膜.頸部軟，無異常搏動，頸靜脈無怒張，氣管居中，兩側(cè)頜下淋湊趣大如蠶豆，無壓痛，可挪動與皮膚無粘連.胸部胸廓無畸形，兩側(cè)對稱.胸壁無靜脈曲張.肺臟視診：呼吸活動對稱.胸壁無靜脈曲張.觸診：語顫兩側(cè)相等，無加強及減弱，胸壁無摩擦感及壓痛.叩診：兩肺叩診反響呈正常清音，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸挪動度2個肋間.聽診：兩肺呼吸音清晰，未聞及干、濕羅音及肋膜摩擦音，語音傳導兩側(cè)相等.心臟視診：心尖搏動未見及.觸診：心尖搏動在左第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)2cm處觸及，未觸及細震顫及摩擦感.叩診：心臟清音界大小正常，如右表.鎖骨中線距前正中線10cm.聽診：心率68/min,律齊，A2>P2,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無意包摩擦音.腹部視診：兩側(cè)對稱，無靜脈曲張及疤痕，胸式呼吸存在，未見胃腸蠕動及其他異常搏努力.臍手下凹.觸診：腹壁柔軟，無壓痛，無肌緊張及反跳痛.肝、脾未觸及，無包塊.叩診：呈鼓音，無挪動性清音，肝清音上界在鎖骨中線第五肋間，上下長10cm.聽診：腸鳴音正常.未聞及血管性雜音.右（cm）肋間左（cm）2n3.0山4.5IV6.5V8.0外陰及肛門外生殖器發(fā)育正常.陰莖、包皮、陰囊、精索、精索、附睪及睪丸檢查無特殊發(fā)現(xiàn).尿道口未見分泌物溢出.肛門無外痔、肛裂、肛瘺及濕疣.脊柱及四肢脊柱無畸形及壓痛，活動自若.肋脊角無叩擊痛.四肢無畸形或杵狀指、趾、無靜脈曲張，肌張力與肌力正常.關節(jié)活動正常.下肢無浮腫及潰瘍.神經(jīng)系四肢活動及感覺正常，肱二頭肌腱反射、三頭肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征陰性.耳鼻咽喉科情況鼻部檢查外鼻無畸形，皮膚無紅腫，鼻梁無偏斜，無壓痛，兩側(cè)上頜竇、篩竇區(qū)及額竇底壁處無壓痛.鼻前庭皮膚無紅腫、壓痛、皸裂、潰瘍及干痂、鼻毛無零落.鼻腔右鼻腔粘膜呈暗紅色.下鼻甲充血腫脹，收斂后明顯縮小，中鼻道、嗅溝及總鼻部有少許膿性分泌物存留.全部左鼻腔為灰白色半透明重生物梗阻，概況光滑，質(zhì)軟，活動，無出血，無觸痛；鼻腔有粘膿性分泌物.無臭味；下鼻甲及中鼻甲未能窺清；鼻中隔粘膜無肥厚、血管擴張、出血、糜爛及穿孔，無明顯偏曲.后鼻孔間接鼻咽鏡下見鼻咽頂粘膜稍呈暗紅色充血，但光滑，無重生物.咽鼓管咽口、咽鼓管隆突兩側(cè)對稱，無潰瘍、出血，左邊后鼻孔處可見灰白色重生物.兩側(cè)咽隱窩對稱.咽喉部檢查口咽部懸雍垂無畸形，軟腭活動正常，咽峽粘膜稍紅.扁桃體『突出，概況無滲出物.咽后壁粘膜稍充血，有少許淋巴濾泡增生.鼻咽部同后鼻孔檢查.喉部間接喉鏡下見舌根淋巴組織無增生，會厭、杓狀隆突及杓間區(qū)無紅腫、梨狀窩無積液.兩室?guī)o腫脹，兩聲帶概況光滑，無充血，呼吸及發(fā)音時聲帶活動好.耳部檢查耳郭兩側(cè)無畸形、皮疹、紅腫、壓痛及牽拉痛，耳屏無壓痛.外耳道兩側(cè)外耳道無狹隘、紅腫、壓痛、異物及分泌物.15dB.左鼓膜緊張部邊沿混濁，呈乳白色，活動尚正常.C1右左WT_RT- +ST< =乳突部兩乳突無紅腫、疤痕、瘺管及壓痛.聽力檢查見上頁表.鼻竇X線攝片(31579)兩側(cè)慢性篩竇、上頜竇炎，左鼻腔有重生物梗阻.乳突X線攝片兩側(cè)板障型乳突，未見骨質(zhì)破壞.檢驗XX109/L(5100),中性61%，淋巴37%，嗜酸2%.尿慣例：淡黃，透明，蛋白陰性，鏡檢無異常.糞慣例：黃，軟，無黏液及血液，鏡檢有鉤蟲卵及蛔蟲卵少許.小結患者男性，39歲于1982年7月開始鼻流涕，通氣稍差，當前逐步加重，嗅覺減退.前后兩次施行雙側(cè)鼻瘜肉摘除術，1989年7月又行右上頜竇根治術.兩年后又出現(xiàn)鼻梗阻、左鼻流膿涕.今年2月門診復查發(fā)現(xiàn)左鼻腔有重生物.右鼻腔粘膜呈暗紅色，下鼻甲腫脹，中鼻道及嗅溝少許膿涕存留.左鼻腔為灰白色半透明腫物所充滿，概況光滑、質(zhì)軟，活動，無充血.左后鼻孔處可見有一灰白色重生物.兩側(cè)上頜竇、篩竇區(qū)及額竇底壁無紅腫及壓痛.左耳鼓膜緊張部大穿孔，有少許膿樣分泌物，其他無異常.血、尿慣例無特殊，糞鏡檢見鉤蟲卵及蛔蟲卵少許.最初診斷(1992-2-17)初步診斷篩竇上頜竇炎，慢性，雙1.慢性篩竇上頜竇炎，雙鼻瘜肉，左2.鼻瘜肉，左單純型化膿性中耳炎，慢性，右3.慢性單純型化膿性中耳炎，右腸鉤蟲病4.消化性潰瘍？腸蛔蟲病5.腸鉤蟲病腸蛔蟲病病程記錄1992-2-11患者男性，39歲.雙鼻流涕10年，曾作過兩側(cè)鼻瘜肉摘除術二次及右上頜竇根治術一次.術后癥狀改善.近2個月來又出現(xiàn)鼻梗阻，膿涕多.檢查見左鼻腔塞滿灰白色瘜肉樣重生物，概況有少許粘膿性分泌物.根據(jù)病史，最初癥狀為流清涕，隨后出現(xiàn)鼻瘜肉，繼之流膿涕，可以認為：患者初系反常反應性鼻炎，繼發(fā)鼻瘜肉，因為鼻瘜肉梗阻中鼻道，影響篩竇、上頜竇引流，而發(fā)生慢性化膿性篩竇上頜竇炎（有過敏性成分），因此導致手術后鼻瘜肉復發(fā).醫(yī)治應摘除鼻瘜肉以利引流；為防止其復發(fā)，應同時清除篩竇病灶，并給予抗過敏醫(yī)治.腸道鉤蟲病及蛔蟲病，可服丙苯咪唑醫(yī)治.鐘又嵐/許文敏1992-2-12上午10時陳主治醫(yī)師巡診病房，檢查了病人，發(fā)現(xiàn)各種檢驗均正常.右鼻腔雖有少許膿性分泌物，但量不多，通氣尚可，經(jīng)滴藥后可好轉(zhuǎn)，暫不考慮手術醫(yī)治，待左邊鼻瘜肉醫(yī)治結束后，可進行轉(zhuǎn)換療法.同意明晨施行左鼻瘜肉摘除術及篩竇刮除術，并送病理檢查.目前給予鼻炎片、息斯敏內(nèi)服；1%呋喃西林麻黃素生理鹽水、0.5%醋酸可的松滴鼻，1.25%氯霉甘油滴右耳.下戰(zhàn)書向病人解釋手術目的與后果，病人及家屬均同意手術.鐘又嵐/許文敏手術記錄30術前診斷1.慢性篩竇上頜竇炎，左2.鼻瘜肉，左術后診斷1.慢性篩竇上頜竇炎，左2.鼻瘜肉，左(1992-2-17)手術名稱左鼻瘜肉摘除+篩竇刮除術手術者陳大英鐘又嵐麻醉1%丁卡因概況麻醉麻醉者鐘又嵐手術經(jīng)過斜坡臥位，皮膚用0.5%洗必泰酊及75%乙醇消毒，鋪無菌巾單.以1%丁卡因麻黃素棉片填入左鼻腔施行概況麻醉，次要麻醉篩前神經(jīng)、鼻后上外側(cè)神經(jīng)及蝶腭神經(jīng).5min后再更換一次丁卡因棉片，再過5min后取出棉片，用鼻瘜肉圈套器套入重生物，摘除約拇指頭大小兩塊組織，見中鼻道及嗅溝有粘膿性分泌物，吸干凈后，用篩竇刮匙，從重申泡處輕輕加壓，進入篩竇內(nèi)，見篩竇斗室粘膜呈瘜肉樣、概況光滑、質(zhì)軟，均逐個刮除，并用麥粒鉗鉗出殘留瘜肉，較完好地清除了病灶組織.再次檢查無殘留的瘜肉，無活動性出血，鼻腔通氣改善，用凡士林紗條3根填塞鼻腔，術畢安返病房.術中經(jīng)過順利，出血少，患者合作.術中未見完好的中鼻甲組織，僅留有少許殘存邊沿.左鼻腔取出組織已送病理科檢查.陳大英/鐘又嵐1992-2-13術后病程記錄上午10時在局麻下施行左鼻瘜肉摘除及篩竇刮除術.術中完好摘除左鼻腔兩塊拇指頭大、半透明灰白色組織后，見中鼻道及嗅溝積膿，吸盡后用篩竇刮匙從篩泡處輕輕加壓，進入篩竇內(nèi)，見竇腔粘膜呈瘜肉樣組織，用刮匙刮除.并送病理檢查.詳見手術記錄.術中經(jīng)過順利，出血少，術畢患者步回病房.鐘又嵐/許文敏1992-2-14術后第1天.普通情況良好，夜間睡眠好，左鼻腔無滲血，體溫正常，如常飲食.取出填塞物后，傷口有少許滲血，經(jīng)棉片壓榨血止.左鼻腔滴入1%呋喃西林麻黃素生理鹽水及10%弱蛋白銀液，3/d.繼續(xù)觀察.鐘又嵐/許文敏1992-2-17下戰(zhàn)書病理陳述（檢驗告34012，見第354頁）：左鼻腔取出的組織，見粘膜下纖維組織增生，部分區(qū)域水腫，慢性炎細胞散在浸潤.診斷為鼻瘜肉（纖維型）.患者原有胃潰瘍史，經(jīng)胃腸鋇餐造影復查，未見潰瘍.鐘又嵐/許文敏1992-2-18病程小結患者因左鼻腔重生物而入院，本月13日在局麻下施行左鼻瘜肉摘除術及篩竇刮除術.現(xiàn)為術后第5天.左鼻腔無斷發(fā)性出血及殘留的瘜肉，體溫正常.鼻通氣改善.病理陳述為鼻瘜肉（纖維型），鼻腔滴入1%呋喃西林麻黃素鹽水及10%弱蛋白銀液3/d，應預防鼻甲與鼻中隔粘膜間發(fā)生粘連，待癥狀改善后，或出院后門診左上頜竇穿刺檢查，以便進一步醫(yī)治上頜竇病變.腸鉤蟲病及蛔蟲病經(jīng)服丙苯咪唑醫(yī)治后，經(jīng)檢糞未見蟲卵.鐘又嵐/許文敏1992-2-19交班記錄趙志堅，男，39歲，因兩側(cè)持續(xù)鼻流涕10年，近4年來黃膿涕多.今年2月門診檢查左鼻腔有一重生物而入院.在5年前曾行雙側(cè)鼻瘜肉摘除