破傷風破傷風內容破傷風的致病原因破傷風的臨床表現破傷風的預防破傷風的治療破傷風的護理重點2023/9/182內容破傷風的致病原因2023/8/62破傷風的致病原因2023/9/183破傷風2023/8/632023/9/184Tetanue特異性感染－破傷風致病菌：破傷風梭狀芽胞桿菌。繁殖體革蘭氏陽性繁殖體抵抗力弱芽孢體革蘭氏陰性芽孢體抵抗力強大土壤中可生存數十年耐煮沸40-50分鐘100°需1h才能殺死2023/8/64Tetanue2023/9/185厭氧罐培養特性生存環境：厭氧環境平時存在于人畜的腸道。隨糞便排出體外后，以芽胞狀態分布于自然界，尤以土壤中為常見。2023/8/65厭氧罐培養特性生存環境：厭氧環境2023/9/186傷口需形成厭氧微環境致病條件

傷口窄而深（如刺傷）有泥土或異物污染，或大面積燒傷、創傷。壞死組織，凝血塊較多同時伴有需氧菌或兼性厭氧菌混合感染2023/8/66傷口需形成厭氧微環境致病條件傷口窄而深（2023/9/187破傷風發病機理2023/9/187橫紋肌緊張性收縮或陣發性痙攣

大汗、體溫血壓升高、心率增速

局部組織壞死和心肌損害阻斷對交感神經的抑制

a運動神經系統抑制

缺氧、組織壞死

傷口繁殖破傷風桿菌

2023/8/67破傷風發病機理2023/8/67橫紋肌大致病元兇2023/9/188致病元兇是破傷風菌釋放的外毒素，外毒素中的痙攣毒素為致病主要原因。菌體本身無侵襲力，不侵入血循環，只存在于傷口局部。毒素先與神經末梢的神經節苷脂結合，反向沿神經鞘經脊髓神經根傳人脊髓前角神經元，上行達腦干細胞；毒素也可經淋巴液吸收，通過血液到達中樞神經。由于破傷風的臨床表現較為特異，尤其癥狀典型時診斷不難，故作臨床診斷時不要求常規作厭氧培養和細菌學證據。致病元兇2023/8/68致病元兇是破傷風菌釋放的外毒素，2023/9/189Tetanospasmin破傷風痙攣毒素致病因子為外毒素神經毒脊髓前角釋放抑制沖動的傳遞介質

2023/8/69Tetanospasmin2023/9/1810Tetanospasmin破傷風痙攣毒素外毒素抑制突觸釋放抑制性傳遞介質2023/8/610Tetanospasmin破傷風的臨床表現2023/9/1811破傷風2023/8/6112023/9/1812破傷風臨床表現潛伏期:

平均為6～12日，潛伏期越短，癥狀愈重，死亡率越高。前驅期:

乏力、頭暈、頭痛、項肌酸痛或咀嚼肌酸脹緊張，局部疼痛、反射亢進，一般持續12～24小時。2023/9/182023/8/612破傷風臨床表現潛伏期:2023/8/62023/9/1813破傷風臨床表現癥狀期:

典型的橫紋肌持續性收縮、陣發性痙攣

順序:嚼肌-面肌-頸項肌-背肌-腹肌-四肢肌群-膈肌及肋間肌。呼吸肌受影響后呼吸困難窒息2023/8/613破傷風臨床表現癥狀期:2023/9/1814破傷風臨床表現苦笑面容頸項強直2023/8/614破傷風臨床表現苦笑面容2023/9/1815角弓反張屈膝彎肘破傷風臨床表現2023/8/615角弓反張破傷風臨床表現表現為：輕微刺激可誘發肌肉收縮和痙攣，發作時間數秒-數分鐘，間歇時間不等。神志始終清楚。病程3-4周，如積極治療、不發生特殊并發癥者，發作的程度可逐步減輕，緩解期平均約1周。死因多為窒息、心衰、肺部并發癥等。2023/9/1816破傷風臨床表現表現為：2023/8/616破傷風臨床表現2023/9/1817破傷風的診斷和鑒別診斷診斷:

外傷史，傷后肌緊張，張口困難、頸部發硬、反射亢進。鑒別診斷：1.化膿性腦膜炎:有“角弓反張”狀和頸項強直等，但無陣發性痙攣。病人有劇烈頭痛、高熱、噴射性嘔吐等，神志有時不清，腦脊液檢查有壓力增高、白細胞計數增多等。2023/9/18172023/8/617破傷風的診斷和鑒別診斷診斷:2023/2023/9/1818破傷風的診斷和鑒別診斷2.狂犬病:有被瘋狗、貓咬傷史，以吞咽肌抽搐為主。咽肌應激性增強，病人聽見水聲或看見水，咽骨立即發生痙攣，劇痛，喝水不能下咽，并流大量口涎。3.顳頜關節炎、子癇、癔病:2023/8/618破傷風的診斷和鑒別診斷2.狂犬病:2023/9/1819破傷風的并發癥骨折：強烈肌痙攣可導致肌斷裂甚至骨折尿潴留:膀胱括約肌痙攣窒息:喉頭、呼吸肌持續痙攣和粘痰堵塞氣管所致。肺部感染:呼吸道不暢，支氣管分泌物郁積，不能經常翻身等，都是導致肺炎、肺不張的原因。酸中毒:代謝增加、呼吸不暢循環衰竭2023/9/182023/8/619破傷風的并發癥2023/8/6破傷風的預防2023/9/1820破傷風2023/8/6202023/9/1821破傷風的預防未發生外傷前主動免疫:破傷風類毒素（軍人及易受傷的職業工作者）百白破（3～5月齡幼兒）主動免疫后機體產生抗體（抗毒素即免疫球蛋白）破傷風類毒素免疫性強，接種后成功率高，免疫力在首次注射后10日內產生，30日后能達到有效保護的抗體濃度。。破傷風保護抗體，隨年齡增長而逐漸下降。在成人中僅約60%左右的人具有保護性抗體。2023/8/621破傷風的預防未發生外傷前2023/9/1822破傷風的預防發生外傷后1.正確處理傷口：及時、徹底清創。尤其傷口較深或污染嚴重者。2.如傷口較深或污染嚴重者，應積極抗感染。目的：主要是控制需氧化膿菌的感染時機：一般主張在受傷6h內應用最好，療程3～5天。2023/9/18222023/8/622破傷風的預防發生外傷后2023/8/622023/9/1823破傷風的預防3.被動免疫:tetanusantitoxin,TAT破傷風抗毒素(TAT)用法：1500～3000u

皮下注射兒童、成人劑量一樣

用動物（馬）血清精制而成，是一種異種蛋白，過敏反應嚴重者甚至可危及生命。

必須做皮試！！！

傷口污染嚴重者或受傷已超過12h才就醫，劑量可加倍。一般在傷后24h以內注射效果最好。成人與兒童的劑量相同。注射后可維持保護期約10d。嚴重情況可在1周后追加治療。

2023/8/623破傷風的預防3.被動免疫:tetan2023/9/1824破傷風的預防

人破傷風免疫球蛋白（HTIG）用法：500-1000u深部肌注是用人體血清制備的免疫球蛋白沒有過敏反應的危險性，不需皮試！體內維持高效濃度的時間達3～4周，免疫效果也比TAT大10倍以上。

2023/8/624破傷風的預防人破傷風免疫球蛋白（HTI2023/9/1825破傷風的預防被動免疫的指征污染明顯的傷口、細而深的傷口、嚴重的開放性骨折未及時清創的傷口、陳舊性創傷術前進行被動免疫后，仍可能有部分人發病，但通常潛伏期長，病情亦較輕。（原因？只能中和游離的毒素）2023/8/625破傷風的預防被動免疫的指征破傷風的治療2023/9/1826破傷風2023/8/6262023/9/1827破傷風的治療綜合治療1.消除毒素來源:徹底清創、敞開傷口、充分引流、H2O2灌洗2.中和游離的毒素:只在早期有效，對已結合神經組織的無效TAT:10000～60000u肌注和靜脈滴注HTIG3000-6000u深部肌注一次即可2023/9/18272023/8/627破傷風的治療綜合治療2023/8/6272023/9/1828破傷風的治療3.控制和解除痙攣:隔離、防光聲刺激，檢查、治療、護理應鎮靜后集中進行鎮靜:輕者用安定、水合氯醛、苯巴比妥鈉，重者用氯丙嗪、度冷丁、異丙嗪。抽搐者，用硫噴妥鈉或肌松劑。4.抗菌治療針對破傷風菌：青霉素、甲硝唑針對其他并發感染的治療。2023/8/628破傷風的治療3.控制和解除痙攣:2023/9/1829破傷風的治療5.防治并發癥:

防治呼吸道并發癥早期氣管切開，吸痰，必要時人工輔助呼吸。防止摔傷、骨折、咬舌特護、床欄、制動、牙墊預防壓瘡定時翻身拍背、特護預防治療繼發感染與其他并發癥抗菌素、營養支持治療、維持水電平衡2023/8/629破傷風的治療5.防治并發癥:破傷風的護理重點2023/9/1830破傷風2023/8/630護理重點1.搞清楚以下藥物的作用、用法、皮試與否破傷風類毒素破傷風抗毒素馬破人破傷免疫球蛋白2023/9/1831護理重點1.搞清楚以下藥物的作用、用法、皮試與否2023/82.破傷風隔離的目的（1）保護病人：避免光、聲等刺激病人發生肌肉強直和痙攣。（2）患者有傷口要防止交叉感染。處理傷口的污染物要另外包裝丟棄。接觸傷口要洗手消毒。2023/9/1832護理重點2.破傷風隔離的目的2023/8/632護理重點3.TAT皮試過敏怎么辦？（1）過敏試驗：用氯化鈉注射液將抗毒素稀釋10倍（0.1ml抗毒素加0.9ml氯化鈉注射液），在前掌側皮內注射0.05ml，觀察30分鐘。注射部位無明顯反應者，即為陰性，可在嚴密觀察下直接注射抗毒素。如注射部位出現皮丘增大、紅腫、浸潤，特別是形似偽足或有癢感者，為陽性反應，必須用脫敏法進行注射。2023/9/1833護理重點3.TAT皮試過敏怎么辦？2023/8/633護理重點如注射局部反應特別嚴重或伴有全身癥狀，如蕁麻疹、鼻咽刺癢、噴嚏等，則為強陽性反應，應避免使用抗毒素。如必須使用時，則應采用脫敏注射，并做好搶救準備，一旦發生過敏休克，立即搶救。輕者注射腎上腺素后即可緩解；重者需輸液輸氧，使用升壓藥維持血壓，并使用抗過敏藥物及腎上腺皮質激素等進行搶救。2023/9/1834護理重點如注射局部反應特別嚴重或伴有全身癥狀，如蕁麻疹、鼻咽刺癢、噴（2）脫敏注射法：在一般情況下，可用氯化鈉注射液將抗毒素稀釋10倍，分小量數次作皮下注射，每次注射后觀察30分鐘。第1次可注射10倍稀釋的抗毒素0.2ml，觀察無紫紺、氣喘或顯著呼吸短促、脈搏加速時，即可注射第2次0.4ml，如仍無反應則可注射第3次0.8ml，如仍無反應即可將安瓿中未稀釋的抗毒素全量作皮下或肌內注射。此過程共注射4次，花2個小時左右。有過敏史或過敏試驗強陽性者，應將第1次注射量和以后的遞增量適當減少，分多次注射，以免發生劇烈反應。2023/9/1835護理重點（2）脫敏注射法：2023/8/635護理重點因破傷風毒素和神經受體的結合是不可逆的，因此破傷風的治療基本是對癥治療。破傷風的發病過程大約持續1-2月左右，預防并發癥很重要。針對長期臥床患者的護理。針對呼吸的護理。針對營養支持的護理使用鎮靜藥物后的護理2023/9/18