急診科

快速心律失常

藥物治療策略(3)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院急診科急診科

快速心律失常

藥物治療策略(3)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)房顫處理流程---2010ESC指南房顫處理流程---2010ESC指南2010ESC房顫指南

對(duì)藥物治療的觀念變化強(qiáng)調(diào)了房顫處理的整體觀念抗凝治療受到了前所未有的重視，定位為改善預(yù)后的措施，口服抗凝藥物地位提高，抗血小板地位下降節(jié)律或室率控制的主要目的是減輕房顫相關(guān)癥狀急性期的治療，傳統(tǒng)老藥胺碘酮地位穩(wěn)定長(zhǎng)期治療中，藥物的安全性重于療效，決奈達(dá)隆受到了推崇2010ESC房顫指南

對(duì)藥物治療的觀念變化強(qiáng)調(diào)了房顫處理急性房顫治療策略選擇

2010ESC指南急性期治療：

1.防止血栓-栓塞事件

2.迅速改善心臟的功能

根據(jù)癥狀確定室率或節(jié)律控制

1.轉(zhuǎn)復(fù)節(jié)律（對(duì)于癥狀比較嚴(yán)重的患者）

2.緊急控制心室率（對(duì)于大多數(shù)患者）急性房顫治療策略選擇

2010ESC指南急性期治療：2010ESC指南

房顫癥狀——EHRA分級(jí)I級(jí)：無(wú)癥狀I(lǐng)I級(jí)：輕度癥狀，日常活動(dòng)不受影響III級(jí)：嚴(yán)重癥狀；日常活動(dòng)受限IV級(jí)：“致殘癥狀”；不能進(jìn)行日常活動(dòng)2010ESC指南

房顫癥狀——EHRA分級(jí)I級(jí)：無(wú)癥狀室率控制仍為優(yōu)選策略選擇，

主要原因是缺少有效節(jié)律控制的方法節(jié)律控制心室率控制節(jié)律控制失敗仍有癥狀永久房顫陣發(fā)房顫持續(xù)房顫持久房顫室率控制仍為優(yōu)選策略選擇，

主要原因是缺少有效節(jié)律控制的方法藥物維持竇律的原則1、主要目的是減輕房顫相關(guān)癥狀2、抗心律失常藥物維持竇律的效果不高3、在臨床上AAD治療效果也只體現(xiàn)在減少房顫的發(fā)作而非消除4、如果一種AAD無(wú)效可以選用另一種AAD5、藥物的致心律失常作用或心外副作用較常見(jiàn)6、選擇AAD要主要考慮其安全性而非療效藥物維持竇律的原則1、主要目的是減輕房顫相關(guān)癥狀胺碘酮用于房顫藥物復(fù)律

----------------------推薦級(jí)別提高靜脈胺碘酮推薦用于器質(zhì)性心臟病患者新發(fā)房顫的治療（IA）電復(fù)律前應(yīng)用胺碘酮，可增加復(fù)律的成功率，并減少房顫復(fù)發(fā)（IIaB）胺碘酮用于房顫藥物復(fù)律

------------------胺碘酮與IC類藥物轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動(dòng)比較胺碘酮與安慰劑和Ic類藥物比較轉(zhuǎn)復(fù)房顫－Meta分析胺碘酮急癥轉(zhuǎn)復(fù)率在6-8h及24h優(yōu)于安慰劑急性轉(zhuǎn)律，與IC類藥物(氟卡尼、普羅帕酮)比較： －急性轉(zhuǎn)復(fù)率相似 －早期轉(zhuǎn)復(fù)率(1h內(nèi)、8h內(nèi))，IC類藥物高于胺碘酮 －24h的轉(zhuǎn)復(fù)率胺碘酮與IC類藥物相似，有略優(yōu)趨勢(shì)JAmCollCardiol2003:41:255-62－6項(xiàng)與安慰劑對(duì)照的研究（595例患者） －7項(xiàng)與Ic對(duì)照研究（579例患者）胺碘酮與IC類藥物轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動(dòng)比較胺碘酮與安慰劑和Ic類藥物應(yīng)用靜脈胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫的研究大多數(shù)轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間6-8h成功轉(zhuǎn)復(fù)的預(yù)測(cè)因素為房顫持續(xù)時(shí)間短、左房不大、大劑量胺碘酮胺碘酮復(fù)律效果并不優(yōu)于其它抗心律失常藥物，但可相對(duì)安全用于器質(zhì)性心臟病患者IntJCardiol.2003Jun;89(2-3):239-48應(yīng)用靜脈胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫的研究大多數(shù)轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間6-8h心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)評(píng)價(jià)

?血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定

?是否有心功能受損

?有否預(yù)激綜合征

?房顫/房撲是否在48小時(shí)內(nèi)治療目的

!控制心室率是基本措施

!轉(zhuǎn)復(fù)竇律是選擇性措施

!抗凝治療是必要措施心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)評(píng)價(jià)問(wèn)題如何選擇藥物控制房顫患者心室率？A.靜脈使用胺碘酮B.靜脈使用西地蘭C.靜脈使用地爾硫卓(合貝爽)D.靜脈使用β受體阻滯劑E.其它問(wèn)題如何選擇藥物控制房顫患者心室率？2010ESC房顫指南---心室率控制Β受體阻滯劑非二氫吡啶類鈣拮抗劑洋地黃類胺碘酮如果合并預(yù)激，Ⅰ類抗心律失常藥物或胺碘酮如果合并預(yù)激，Β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、地高辛、ATP等為禁忌2010ESC房顫指南---心室率控制Β受體阻滯劑洋地黃類如急性心室率的控制急性期室率控制目標(biāo)80-100bpm急性心室率的控制急性期室率控制目標(biāo)洋地黃制劑控制室率起效時(shí)間>60min，達(dá)峰時(shí)間6h對(duì)陣發(fā)性房顫心室率控制作用有限，控制運(yùn)動(dòng)狀態(tài)心室率效果不好不作為快速房顫控制室率的一線藥物僅用于心衰或左室功能不全以及活動(dòng)很少、沒(méi)必要控制活動(dòng)時(shí)心室率的患者洋地黃制劑控制室率起效時(shí)間>60min，達(dá)峰時(shí)間6h胺碘酮控制室率

-2010ESC房顫指南靜脈胺碘酮控制室率與地爾硫卓一樣有效，但低血壓的發(fā)生率前者較少常用方法：靜脈負(fù)荷5mg/kg，1小時(shí)給入，靜脈維持50mg/h室率控制通常需要1小時(shí)左右在心衰、AMI伴房顫的急性期室率控制中可首選胺碘酮控制室率

-2010ESC房顫指南靜脈胺碘酮控制室率與2010房顫指南-轉(zhuǎn)律血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定？電復(fù)律結(jié)構(gòu)性心臟病？Iv胺碘酮2010房顫指南-轉(zhuǎn)律血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定？電復(fù)律結(jié)構(gòu)性心臟病？心臟復(fù)律的藥物應(yīng)用心臟復(fù)律的藥物應(yīng)用心臟復(fù)律的藥物應(yīng)用

不同藥物轉(zhuǎn)復(fù)作用的比較幾項(xiàng)研究比較氟卡胺與普羅帕酮，只有一項(xiàng)研究顯示氟卡胺轉(zhuǎn)復(fù)效果好于普羅帕酮（90%vs64%)一項(xiàng)研究伊布利特轉(zhuǎn)復(fù)率71%、普羅帕酮49%，但伊布利特組10%患者出現(xiàn)非持續(xù)性室速藥物轉(zhuǎn)復(fù)率間比較的研究尚不足以得出孰優(yōu)孰劣的結(jié)論，藥物的選擇依賴于禁忌癥、副作用、藥物成本等心臟復(fù)律的藥物應(yīng)用

不同藥物轉(zhuǎn)復(fù)作用的比較幾項(xiàng)研究比較氟卡胺2011AHA/HRS房顫處理指南

推薦寬松心率控制

對(duì)于左心室功能穩(wěn)定（左室射血分?jǐn)?shù)>40%）的持續(xù)性房顫患者，與目標(biāo)靜息心率<110次/分的寬松治療策略相比，目標(biāo)靜息心率<80次/分或6分鐘步行試驗(yàn)中心率<110次/分的嚴(yán)格心率控制策略無(wú)益（Ⅲ，B）。2011AHA/HRS房顫處理指南

推薦寬松心率控制2011AHA/HRS房顫處理指南

決奈達(dá)隆預(yù)防房顫復(fù)發(fā)

對(duì)于陣發(fā)性房顫患者或持續(xù)性房顫轉(zhuǎn)復(fù)后的患者，決奈達(dá)隆可降低心血管事件導(dǎo)致的住院率（Ⅱa，B）。決奈達(dá)隆禁用于NYHAⅣ級(jí)心衰患者或既往4周內(nèi)失代償性心衰急性發(fā)作的患者，尤其在患者伴左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）降低（LVEF≤35%）時(shí)更不應(yīng)使用（Ⅲ，B）。指南編寫組主席、美國(guó)威斯康星心臟病醫(yī)院LSamuelWann教授認(rèn)為，“決奈達(dá)隆被證實(shí)比胺碘酮更安全，但在處理房顫上療效稍遜一籌。”

2011AHA/HRS房顫處理指南

決奈達(dá)隆預(yù)防房顫復(fù)2011AHA/HRS房顫處理指南

經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)

專家組對(duì)2006年版指南中的某些建議進(jìn)行了修改：對(duì)于癥狀明顯、應(yīng)用抗心律失常藥物無(wú)效、左房正常或輕度擴(kuò)大、LVEF正常或輕度降低且無(wú)嚴(yán)重肺病的陣發(fā)性房顫患者，經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)在維持竇性心律上是有用的（由Ⅱa，C改為Ⅰ，A）。此外，對(duì)于癥狀性持續(xù)性房顫患者，消融術(shù)治療合理（Ⅱa，A）；在左房明顯擴(kuò)大或LVEF顯著降低的癥狀性陣發(fā)性房顫患者，消融術(shù)治療可能合理（Ⅱb，A）。2011AHA/HRS房顫處理指南

經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)專家2011AHA/HRS房顫處理指南

聯(lián)合抗栓治療

在回顧ACTIVE-W研究和ACTIVE-A研究結(jié)果的基礎(chǔ)上，新指南首次對(duì)房顫患者的抗凝和抗血小板聯(lián)合治療作出了建議。專家組認(rèn)為，對(duì)于因個(gè)人意愿或醫(yī)生評(píng)估不適合口服華法林治療的房顫患者，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療可降低腦卒中等主要血管事件風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱb，B）。盡管氯吡格雷、阿司匹林和華法林三重聯(lián)合治療被推薦用于合并2個(gè)以上其他疾病（例如，植入機(jī)械人工瓣膜或藥物洗脫支架）的房顫患者，但該方案可導(dǎo)致出血并發(fā)癥，甚至威脅生命。

2011AHA/HRS房顫處理指南

聯(lián)合抗栓治療在回維持竇律的選擇

2011AHA/HRS房顫指南維持竇律的選擇2011AHA/HRS房顫指南總結(jié)急性期藥物治療仍然重要，但電轉(zhuǎn)復(fù)也是重要手段多形性VT時(shí)應(yīng)注意和TdP鑒別，尤應(yīng)警惕院內(nèi)獲得性長(zhǎng)QT伴TdP胺碘酮仍然是急性