護理文書書寫規范解讀

銅陵市人民醫院xx1感謝你的觀看2019年5月22

護理文書書寫規范解讀現狀概述護理文書是護士對病人的病情變化，治療情況和所采取的護理措施等護理工作的全面記錄意義病人診斷、搶救、治療、康復的重要依據。醫療文書的重要組成部分。護患糾紛判定法律責任的重要佐證。護理質量的重要內容（護理質量的核心要素之一，反映護理管理和整體水平教學科研的重要資料。2感謝你的觀看2019年5月22現狀概述護理文書是護士對病人的病情變化，治療情況和現狀衛生部分別與2010年和2011年頒發《病歷書寫基本規范2010年安徽省衛生廳下發《安徽省護理文書書寫規范》對護理工作提出具體要求——簡化護理文件書寫。3感謝你的觀看2019年5月22現狀衛生部分別與2010年和2011年頒發《病歷書寫基本出臺背景

優質護理的深入和以病人為中心的服務理念在臨床的運用

《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011版）》對護理工作的具體要求2013年7月30日安徽省衛生廳正式下文出臺此規范（衛醫秘〔2013〕

448號）

4感謝你的觀看2019年5月22出臺背景優質護理的深入和以病人為中心的服務理念在臨床

護理文書修訂情況2010年版7節2013年修訂15節

第一節基本要求相同第二節體溫圖增加生命體征觀察單（選擇應用）第三節醫囑執行單增加備用醫囑書寫要求第四節危重患者護理記錄單細化、具體化第五節手術護理記錄單增加手術安全核查表增加介入手術護理記錄單增加心臟介入手術護理記錄單第六節各專科危重患者護理記錄單納入第四節第七節住院患者護理記錄單增加產科護理記錄單（含新生兒護理記錄單）5感謝你的觀看2019年5月22護理文書修訂情況2010年版7節2013年修訂1護理文書要求建立并歸檔的護理文書1、生命體征觀察單（體溫單）2、醫囑單3、住院患者入院評估單4、生活自理能力評估單5、壓瘡風險評估單6、管道滑脫風險評估單7、跌倒、墜床風險評估單8、住院患者護理記錄單9、手術護理記錄單10、產科護理記錄單11、特殊護理記錄單12、住院病人健康教育評價單13、護理會診單14、各種告知同意書6感謝你的觀看2019年5月22護理文書要求建立并歸檔的護理文書1、生命體征觀察單（體溫單）護理文書新增加項目生命體征觀察單評估單住院患者入院護理記錄單：通用入院評估單、產科入院評估單、兒科、新生兒入院評估單四種風險評估單：生活自理能力評估單、跌倒墜床風險評估單（成人、兒童）、壓瘡風險評估單（成人、兒童）、管道滑脫風險評估單。血透護理記錄單PICC穿刺記錄單急診搶救護理記錄單轉運交接單（急診、危重病人、一般病人）。健康教育評價單護理會診單患者入院告知、陪護告知、約束告知、參保住院醫療自費項目告知書。7感謝你的觀看2019年5月22護理文書新增加項目生命體征觀察單7感謝你的觀看2019年5月護理文書書寫規范修訂的指導思想與等級醫院評審要求相一致以病人為中心理念以病人安全為宗旨體現過程追蹤體現專科性體現效率性8感謝你的觀看2019年5月22護理文書書寫規范修訂的指導思想與等級醫院評審要求相一致8感謝生命體征觀察單-病情預警體溫圖和早期預警評分系統（MEWS評分表）以及疼痛評估單結合在一起。使用范圍：適用于年齡＞14歲的患者。重癥監護病房的患者、產科住院患者、終末期患者不適宜該評分表。使用方法：評分≥4分，應立即通知醫生，及早采取措施。MEWS評分≥5分，建議將患者收入專科病房或ICU。9感謝你的觀看2019年5月22生命體征觀察單-病情預警體溫圖和早期預警評分系統（MEWS評入院患者評估單

以病人為中心的護理計劃—源于評估

患者入院后由責任護士書寫的第一次護理過程記錄，應在本班內評估完畢，一般分通用入院護理評估記錄單、產科入院患者護理評估記錄單、兒科入院護理評估記錄單、新生兒入院護理評估記錄單。凡是辦理入院手續的患者都要建立本單。

10感謝你的觀看2019年5月22入院患者評估單10感謝你的觀看2019年5月22入院患者評估單1.凡急診由綠色通道直接送手術的病人，入院評估應在手術室按手術室護理記錄單記錄。2.各項內容須由責任護士親自與病人交談、觀察、體格檢查、查閱報告（實驗室及特殊檢查項目）取得資料，不應抄襲醫師的病歷內容，可參與醫師病歷采集和查房，共同詢問病史，與護理有關內容應獨立完成。3.急診病人無陪護或神志不清的病人可先填基本資料，待病人能與護士交談或有陪護再填心理、社會方面內容。4.經過評估發現病人的生理、心理、社會問題及其他陽性體征應制定相應的護理計劃，各項評分超過正常值各醫院應視情況制定相應護理計劃。根據護理計劃施行的措施和效果應在護理單中有追蹤記錄及評價。（通用、產科）、小兒入院患者評估單、NICU。11感謝你的觀看2019年5月22入院患者評估單1.凡急診由綠色通道直接送手術的病人，入院評估四種風險評估單生活自理能力評估單書寫內容及要求1.患者入院后由責任護士根據《生活自理能力（ADL）評估單》評估患者運動、自理、交流等一系列基本活動的分值。2.Barthel指數＜60分，需要協助完成日常生活。12感謝你的觀看2019年5月22四種風險評估單生活自理能力評估單12感謝你的觀看2019年5四種風險評估單壓瘡風險評估單書寫內容及要求1.患者入院后由責任護士根據《壓瘡風險評估單》評估患者帶入的壓瘡或院內易發生壓瘡的分值。藍黑色筆填寫患者基本信息、診斷、上報時間、壓瘡類別、部位、分期、范圍、填報人、填報日期等。勾選壓瘡或將發生壓瘡的部位及護理措施。范圍欄填寫具體部位和范圍大小，具體到cm。2.兒童Braden-Q壓瘡風險評分≤17分、成人患者Braden壓瘡風險評分13-17分,每周評估1次；評分≤12分的每周評估2次，建立動態評估。病情變化隨時評估。將評估日期、時間、評分、局部情況、范圍、簽名欄正確填寫，特殊情況在備注標注。3.新生兒根據《新生兒皮膚風險評估量表》進行評分，總分≥13分采取措施，建立動態評估，每周評估1次。13感謝你的觀看2019年5月22四種風險評估單壓瘡風險評估單13感謝你的觀看2019年5月2四種風險評估單跌倒、墜床風險評估單書寫內容及要求1.患者入院后由責任護士根據Morse《跌倒/墜床風險評估單》評估患者的分值。評估環節：入院時、轉入時、病情發生變化時。2.Morse評分≥45分每周評估一次。3.兒童根據《兒童跌倒/墜床風險評估單》評估,總分≥7分為高危人群，同成人動態評估。14感謝你的觀看2019年5月22四種風險評估單跌倒、墜床風險評估單14感謝你的觀看2019年四種風險評估單管道滑脫風險評估單書寫內容及要求1.患者入院后由責任護士根據《管道滑脫危險因素評估表》評估患者的分值。楣欄包括病區、床號、姓名、性別、年齡、住院號、診斷等。2.管道評分總分≥13分，為管道滑脫高危人群實行動態評估。科室每周記錄，評估時間日期，精確到分鐘。意識和其他欄進行描述，無法描述的在備注欄進行填寫。3.發生管道滑脫的患者按不良事件上報。15感謝你的觀看2019年5月22四種風險評估單管道滑脫風險評估單15感謝你的觀看2019年5住院患者護理記錄單內科患者護理記錄單外科患者護理記錄單圍手術期護理記錄單危重患者護理記錄單各專科危重患者護理記錄單（ICU、CCU、NICU等）16感謝你的觀看2019年5月22住院患者護理記錄單內科患者護理記錄單16感謝你的觀看2019手術護理記錄單手術護理記錄單由病房護士、手術室巡回護士、麻醉復蘇室護士共同書寫內容包括:術前交接內容，入手術室后的核查評估、術中、術畢護理記錄，物品清點單，與復蘇室、病房交接記錄手術安全核查表介入手術護理記錄單心臟介入手術護理記錄單17感謝你的觀看2019年5月22手術護理記錄單手術護理記錄單17感謝你的觀看2019年5月2產科護理記錄單產程觀察記錄單是助產士對臨產后進入產房待產的產婦在整個產程中客觀與動態的記錄書寫內容及要求1包括產婦的生命體征、胎心音的變化、子宮收縮情況、宮口大小、胎膜情況、檢查方式、胎先露下降情況、羊水情況、體位改變的記錄以及病情觀察、異常情況的處理等。2宮口開大3cm前，30分鐘至1小時記錄一次。肛門、陰道檢查后隨時記錄。宮口開大3cm，15分鐘至30分鐘記錄一次。宮口開全后5分鐘記錄一次。產程圖產科護理記錄單新生兒護理記錄單（24小時監護記錄單、新生兒護理記錄單）

18感謝你的觀看2019年5月22產科護理記錄單產程觀察記錄單18感謝你的觀看2019年5月2特殊護理記錄單血透護理記錄單

是指對腎臟功能衰竭等病人在進行血液透析治療時的原始記錄PICC穿刺記錄單

用于進行PICC導管置入術的患者狀況、導管信息及手術過程的如實記錄記錄單的反面粘貼導管及改良型塞丁格穿刺套件的條形碼，存檔備案，方便追溯調查19感謝你的觀看2019年5月22特殊護理記錄單血透護理記錄單19感謝你的觀看2019年5月2特殊護理記錄單急診、危重患者搶救護理記錄單書寫內容及要求1由搶救室護士負責填寫急診搶救記錄。2根據醫囑或每15~30min測量生命體征、心電、SP02并觀察神志、瞳孔等情況，及時、準確、客觀記錄。3神志記錄為清醒、意識模糊、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷等。4觀察瞳孔大小、對光反射、眼部情況等，記錄以患者在解剖學位置的方向為準，大小用數字記錄,單位為“mm”，對光反射存在用“＋”，對光反射消失用“－”，對光反射遲鈍用“±”表示。5用藥欄內記錄藥名、給藥途徑、劑量、滴速等。6病情及搶救措施欄內記錄：簡要病史、陽性體征、輔助檢查結果、搶救護理措施、病情觀察及會診等情況。7轉科欄內記錄：科別、住院號。8離開搶救室前再次監測：生命體征、SP02并觀察神志、瞳孔等情況，如實記錄。20感謝你的觀看2019年5月22特殊護理記錄單急診、危重患者搶救護理記錄單20感謝你的觀看2特殊護理記錄單（急診、危重、一般）病人轉運交接單書寫內容及要求1由搶救室護士和／或科室轉運護士填寫轉運交接單。2電話通知接收科室并如實記錄：告之診斷、性別、年齡、神志、特殊管道及用藥、需要準備的急救物品。3一般資料欄內：姓名、性別、年齡、到診時間、出科時間、陪同人員等。4轉運病人欄內：轉運方式及攜帶的急救藥械，到接收科室時間。5交接欄內：腕帶、輸液、管道、皮膚、傷口敷料、患者就診病歷資料等情況并雙方確認簽名。21感謝你的觀看2019年5月22特殊護理記錄單（急診、危重、一般）病人轉運交接單21感謝你的住院病人健康教育評價單內科健康教育評價單外科健康教育評價單

產科健康教育評價單兒科住院病人健康教育22感謝你的觀看2019年5月22住院病人健康教育評價單內科健康教育評價單22感謝你的觀看20護理會診單

申請科間會診由責任護士提出，經護士長同意后，填寫會診單，送應邀會診科室。申請院外會診由科室提出書面會診申請，報護理部同意后，由護理部與有關單位聯系。

23感謝你的觀看2019年5月22護理會診單

申請科間會診由責任護士提出，經護各種告知同意書入院告知陪護告知新生