胎盤低置狀態護理查房

陳其群二病區病史匯報

葛余萍，女，30歲，已婚，于2012年8月11日14時00分因停經17ˉ1周，陰道流血十余天而入院，患者平素月經規則，4-5／28天，量中等,痛經。09年宮外孕行保守手術治療，2006年剖宮產。LMP：2012-4-15，停經30+在當地醫院測血HCG陽性，查B超證實宮內妊娠，患者早孕期有惡心嘔吐等早孕反應，早期無腹痛及陰道流血，8月1號出現無明顯誘因引導下流血，量不多，B超提示：宮內妊娠，符合17周左右，胎盤前置狀態，成熟度Ｉ級，羊水正常，臍帶未及異常。入院時T：36.2P：72次／分R:18次／分BP:110／70mmHg病程記錄8月11日血常規示HGB：79g/l陰道流血量90ML，兩瓶硫酸鎂靜滴保胎B超示：胎盤位于子宮后壁，胎盤下緣距宮頸內口34mm,符合17周左右，BPD36MM8月12日兩瓶硫酸鎂靜滴保胎陰道流血量37ml8月13日兩瓶硫酸鎂靜滴保胎陰道流血量46ml生化示：鎂離子1.52mmol/l8月14三瓶硫酸鎂靜滴保胎陰道流血量30ml血常規示:HGB:71G/L8月15陰道流血量30ml便秘8月16陰道流血量10ml8月17生化示：鎂離子：1.57mmol/l陰道流血量20ml8月18陰道流血量28ml8月19陰道流血量111mlB超示胎盤下緣距宮頸內口35mm，BPD36MM2時30分宮縮明顯8月20日陰道流血量45ml8月21日10時30分陰道流血較多，宮縮明顯，放棄保胎15時30分自娩出約一兩百克死男嬰相關專業知識簡介1胎盤低置狀態2前置胎盤3硫酸鎂4胎盤低置的護理5孕婦自我監護胎盤低置狀態正常的受精胚胎會處在子宮內部，但如果受精胚胎的著床位置很低的話，（13-27周以前）胎盤生長起來后，越來越大的胎盤會在子宮里處于比較下部的位置，接近宮頸口，但不覆蓋，這就是胎盤低置狀態，（28周以后）也稱為邊緣性前置胎盤。前置胎盤（概念）胎盤的正常附著處在子宮體部的后壁、前壁或側壁。妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口，其位置低于胎先露部，稱為前置胎盤（placentaprevia）。前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一，為妊娠期的嚴重并發癥。多見于經產婦，尤其是多產婦前置胎盤（分類）疾病分類以胎盤邊緣與宮頸內口的關系，將前置胎盤分為三種類型

1.完全性前置胎盤（completeplacentalprevia）或中央性前置胎盤宮頸內口全部為胎盤組織覆蓋。

2.部分性前置胎盤（partialplacentalprevia）宮頸內口部分為胎盤組織覆蓋

3.邊緣性前置胎盤（marginalplacentalprevia）胎盤附著于子宮下段，達子宮頸內口邊緣，不超越宮頸內口。

前置胎盤（臨床表現）

在妊娠晚期或臨產時，發生無誘因、無痛性反復陰道出血是前置胎盤的主要表現。由于妊娠晚期或臨產后子宮下段逐漸伸展，位于子宮內口的胎盤不能相應地伸展，導致前置部分的胎盤從其附著處剝離，使血竇破裂而出血。初次流血量通常不多，剝離處血液凝固后，出血可暫時停止，偶爾有第一次出血量就很多的情況。隨著子宮下段不斷伸展，出血往往會反復發生，并且量越來越多。前置胎盤（病因）目前尚未明確?？赡芘c以下因素有關：

1、子宮體部內膜病變如產褥感染、多產、多次刮宮及剖宮產等，引起子宮內膜炎或子宮內膜受損，使子宮蛻膜血管生長不全，當受精卵植入時，血液供給不足，為了攝取足夠營養而擴大胎盤面積，伸展到子宮下段。

2、胎盤面積過大如雙胎的胎盤面積較單胎為大而達到子宮下段。雙胎的前置胎盤發生率較單胎高一倍。

3、胎盤異常如副胎盤，主要胎盤在子宮體部，而副胎盤則可達子宮下段近宮頸內口處。

4、受精卵滋養層發育遲緩當受精卵達子宮腔時，尚未發育到能著床的階段而繼續下移植入子宮下段，并在該處生長發育形成前置胎盤。

5、吸煙及毒品影響子宮胎盤供血煙中的尼古丁可以促進腎上腺皮質釋放腎上腺素，使血管收縮影響子宮胎盤血流量，而一氧化碳致使慢性血氧過少，胎盤為獲取更多的氧供應而擴大面積，所以吸煙孕婦的胎盤面積增大，重量增加，有可能覆蓋子宮頸內口，形成前置胎盤。前置胎盤（處理原則）前置胎盤的治療原則是控制出血、糾正貧血、預防感染，正確選擇結束分娩的時間和方法。原則上以產婦安全為主，在母親安全的前提下，盡量避免胎兒早產，以減少其死亡率。期待療法妊娠不足36周，胎兒體重小于2300g，陰道出血量不多，孕婦全身情況好，胎兒存活者，可采取期待療法。

1．絕對臥床休息

2．抑制宮縮，舒喘靈2.4～4.8mg，4～6小時一次，宮縮停止后給予維持量。硫酸鎂靜滴維持。

3．糾正貧血，硫酸亞鐵0.3，口服3次/日，必要時輸血。

4．抗菌素（青霉素，先鋒霉素）預防感染。

5．地塞米松10mg，肌注或靜推，1次/日，連續三天，促進胎肺成熟。

6．嚴密觀察病情，同時進行有關輔助檢查，如B超檢查、胎兒成熟度檢查等，如大量出血、反復出血，酌情終止妊娠。終止妊娠適于入院時大出血休克、前置胎盤期待療法中又發生大出血休克、或近預產期反復出血、或臨產后出血較多，都需要采取積極措施終止妊娠。終止妊娠的方式有三：

1、剖宮產術，術前應積極糾正休克，輸液、輸血補充血容量，術中注意選擇子宮切口位置，盡可能避開胎盤。

2、陰道分娩陰道分娩是利用胎先露部壓迫胎盤達到止血目的，此法僅適用于邊緣性前置胎盤而胎兒為頭位。在臨產后發生出血，但血量不多，產婦一般情況好，產程進展順利，估計在短時間內可以結束分娩者。決定陰道分娩后，行手術破膜，破膜后胎頭下降，壓迫胎盤，達到止血，并可促進子宮收縮，加速分娩，此方法對經產婦的效果較好。3.子宮動脈栓塞術+利凡諾爾引產栓塞方法：局麻下取右側股動脈穿刺點，采用Seldinger技術完成股動脈置管后．采用5FCobroa導管在DSA下超選至左側子宮動脈．用直徑1-2mm新鮮明膠海綿顆粒．在30min內均勻緩慢栓塞子宮動脈，完畢后造影證實栓塞可靠。同法栓塞對側子宮動脈。輔助用藥術后1．5-12h分別予以利凡諾爾針75～lOOmgB超引導下經腹羊膜腔注入．胎兒及胎盤排出后24h開始應用低分子右旋糖酐500ml、復方丹參16ml加生理鹽水500ml靜脈滴注促進子宮側支循環建立．每天1次。共3d。術后處理術后48h內可予鎮痛藥，體溫高于38度。應用解熱鎮痛劑，栓塞術圍術期用抗生3d．監測腹痛、足背動脈搏動、陰道出血、胎兒與附屬物排出情況及子宮復舊、月經復潮時間。術后72hB超檢查了解子宮及附件情況。、硫酸鎂用法及適應癥

1.硫酸鎂粉劑外敷可以消腫，用于治療肢體外傷后腫脹、幫助改善粗糙的皮膚等。

2.內服不吸收，作緩瀉劑和十二指腸引流劑。

3.硫酸鎂靜脈注射和肌肉注射主要用于抗驚厥，它可引起血管擴張，導致血壓下降，由于硫酸鎂的中樞抑制作用及骨骼肌松弛作用，降壓作用，臨床主要用于緩解子癇、破傷風等驚厥，也用于高血壓危象的救治。也用作解鋇鹽的毒硫酸鎂藥物作用機制鎂離子可抑制中樞神經的活動，抑制運動神經-肌肉接頭乙酰膽堿的釋放，阻斷神經肌肉聯接處的傳導，降低或解除肌肉收縮作用，同時對血管平滑肌有舒張作用，使痙攣的外周血管擴張，降低血壓，因而對子癇有預防和治療作用，對子宮平滑肌收縮也有抑制作用，可用于治療早產。毒性反應1.靜脈注射硫酸鎂常引起潮紅、出汗、口干等癥狀，快速靜脈注射時可引起惡心、嘔吐、心慌、頭暈，個別出現眼球震顫，減慢注射速度癥狀可消失。

2.腎功能不全，用藥劑量大，可發生血鎂積聚，血鎂濃度達5mmol/L時，可出現肌肉興奮性受抑制，感覺反應遲鈍，膝腱反射消失，呼吸開始受抑制，血鎂濃度達6mmol/L時可發生呼吸停止和心律失常，心臟傳導阻滯，濃度進一步升高，可使心跳停止。

3.連續使用硫酸鎂可引起便秘，部分病人可出現麻痹性腸梗阻，停藥后好轉。

4.極少數血鈣降低，再現低鈣血癥。

5.鎂離子可自由透過胎盤，造成新生兒高血鎂癥，表現為肌張力低，吸吮力差，不活躍，哭聲不響亮等，少數有呼吸抑制現象。

6.少數孕婦出現肺水腫。毒性反應鑒別及處理①膝腱反射必須存在；②呼吸不少于16次/分；③尿量每24小時不少于600ml，或每小時不少于25ml.由于鈣離子可與鎂離子爭奪神經細胞上的同一受體，阻止鎂離子的繼續結合，因此應隨時準備好10%的葡萄糖酸鈣注射液，以便出現毒性作用時及時予以解毒。10%葡萄糖酸鈣10ml在靜脈推注時宜在3分鐘以上推完，必要時可每小時重復1次，直至呼吸、排尿和神經抑制狀態恢復正常。但24小時內不超過8次。靜脈使用硫酸鎂注意事項

1.應用硫酸鎂注射液前須查腎功能，如腎功能不全應慎用，用藥量應減少。

2.有心肌損害、心臟傳導阻滯時應慎用或不用。

3.每次用藥前和用藥過程中，定時做膝腱反射檢查，測定呼吸次數，觀察排尿量，抽血查血鎂濃度職出現膝腱反射明顯減弱或消失，或呼吸次數每分鐘少于14～16次，每小時尿量少于25～30ml或24小時少于600ml，應及時停藥。

4.用藥過程中突然出現胸悶、胸痛、呼吸急促，應及時聽診，必要時胸部X線攝片，以便及早發現肺水腫。

5.如出現急性鎂中毒現象，可用鈣劑靜注解救，常用的為10%葡萄溏酸鈣注射液10ml緩慢注射。

6.保胎治療時，不宜與腎上腺素b受體激動藥，如利托君(ritodrine)同時使用，否則容易引起心血管的不良反應。孕婦自我監測（健康教育）1、孕婦應減少活動，臥床休息以左側臥位為宜，如有腹痛、出血等不適癥狀，立即就醫。

2、避免進行增加腹壓的活動，如用力排便、頻繁咳嗽、下蹲等，避免用手刺激腹部，變換體位時動作要輕緩。

3、保持外陰清潔，會陰部墊衛生清潔墊，勤換內褲，預防感染。

4、飲食應營養豐富、全面多食含鐵較高食物，如棗、瘦肉、動物肝臟等預防貧血。長期臥床為避免便秘應增加蔬菜水果的攝入，養成定時排便的習慣。

5、長期臥床者應適當肢體活動，家屬可協助給予下肢按摩，以預防肌肉萎縮，防止血栓形成。同時每日進行深呼吸練習，鍛煉肺部功能，預防肺炎的發生。

6、進行胎兒自我監護——自數胎動。護理問題P1陰道流血：與疾病有關P2焦慮、緊張：與出血，擔心影響胎兒有關P3潛在并發癥：出血性休克P4有感染的危險：與陰道流血有關P5活動無耐力：與長期陰道流血及貧血有關P6知識缺乏：與缺乏相關專業知識有關P7特殊藥物應用：與硫酸鎂用藥有關P8排便習慣的改變：與長期臥床及硫酸鎂的應用有關P9睡眠形態的紊亂：與宮縮痛不適有關

P10照顧者角色緊張：與孕婦多次陰道流血有關P11下腹痛：與宮縮3-5次/分持續2-3秒有關P12預感性悲哀：與保胎失敗有關2012.8.1114:00

P1陰道流血：與胎盤低置狀態有關I1.囑其絕對臥床，吸氧，心電監護，密切監測生命體征的變化，觀察陰道流血的量、顏色、性狀并及時記錄。I2.遵醫囑予以止血劑和抗炎藥。I3.定期做腹部B超，觀察胎盤及胎兒的發育狀況。I4.保持會陰部的清潔，預防感染。8.2116時O保胎失敗終止妊娠陰道流血不多2012.8.1115:00

P2焦慮：與擔心影響胎兒發育有關I1.熱情接待病人，向病人及家屬介紹病區的環境制度。I2.向病人及家屬介紹胎盤低置狀態的相關知識，予以心理護理，緩解其焦慮情緒。I3.加強與病人的溝通，傾聽其主訴，介紹保胎成功的病例