從氣論治慢性阻塞性肺病

慢性阻塞性肺病（copd）是一種以氣流限制為特征的疾病。氣流受限不完全可逆并呈進行性發展,伴有害顆粒和氣體吸入所致的肺部炎癥反應,臨床以咳嗽、咯痰、氣短、胸悶等為主癥,屬中醫學“咳嗽”、“喘嗽”、“喘證”、“肺脹”等范疇。COPD的發病率和死亡率已成為一個重要的全球性健康問題,目前是第4位死因,估計在2020年將成為第3位死因。因此,應極大重視COPD的治療。1主要病因病機1.1虛和痰瘀之實就COPD的發病內因來看,氣陽之虛和痰瘀之實貫穿本病始終,二者相互并存、相互影響、相互促進,只是在COPD不同階段,二者程度偏倚而已。1.1.1copd發病的原因在于其氣陽不年,在衛氣病的檢測和從傷風感冒、從氣候變化,其從根正氣虧虛是發病的內在因素,外邪侵襲是發病的外在條件。中醫學非常重視正氣在疾病發病中的地位,認為正氣旺盛,臟腑功能正常,病邪難以入侵,疾病無從發生,只有正氣虧虛,臟腑衰弱,無力抗邪,邪氣才能乘虛而入,導致疾病的發生。此即《內經》“正氣存在,邪不可干”,“邪之所湊,其氣必虛”之說。“氣陽虛弱,衛氣不足”是COPD發作的重要內因。COPD久咳、久喘,遷延失治或反復不愈,易致氣陽虛弱。人體的防御機能與氣陽的強弱直接相關。衛氣是機體抵御外邪的第一道防線,又“肺主氣,司呼吸”,“主皮毛”,“開竅于鼻”,“溫邪上受,首先犯肺”,人體的整個呼吸系統通向外界,易受氣候影響,易和環境中有害顆粒和氣體接觸,其中,發病的主要誘因為傷風感冒及氣候變化。氣陽虛弱,衛氣不足,呼吸道防御機能和免疫調節能力下降,則易受邪侵,致使肺氣郁遏,宣降失常,導致呼吸道感染加重,氣流受限加重,引起COPD急性加重。1.1.2copd發病機理:痰瘀伏肺氣陽虛弱重在肺、脾、腎三臟,因于肺者,肺之氣陽虛弱,肺的宣肅功能失常,不能布津,水津停滯為痰;因于脾者,脾之氣陽虛弱,運化失職,聚濕成痰;因于腎者,腎之氣陽虛弱,氣化不行,無力蒸化水液,聚液生痰。肺為相傅之官,能助心行血,肺之氣陽虛弱,必致心血瘀阻;“血得溫則行,得寒則凝”,氣陽虛弱,不能溫通血脈可致血瘀;又痰可阻滯氣機,氣滯則血瘀;瘀又可釀痰,并且惡性循環,形成痰瘀互結,內伏于肺,使“痰瘀伏肺”成為COPD發病的宿根,即為支氣管腺體分泌增加,粘膜充血水腫,滲出物增多,粘液栓形成等氣道炎癥的病理特征。COPD患者,咳喘日久,氣津耗散,致使痰液更加粘稠,久則易形成“痰栓”,然“痰栓”一方面加重氣道阻塞,使通氣功能明顯下降;另一方面極易痰郁化熱(即繼發感染)。現代醫學認為,“血瘀”證與微循環障礙、血液流變學及血流動力學的改變密切相關。COPD因反復感染及長期缺氧,常引起紅細胞增多,紅細胞表面電荷密度降低,導致紅細胞、血小板聚集,血液中纖維蛋白原增高,血液凝固性增高,血液粘滯度增加,血流受阻,造成血微循環障礙,甚至淤滯而出現血瘀現象。肺部微循環障礙加重了缺氧和酸中毒,促進肺組織破壞過程,加之感染,從而導致肺微血管收縮和肺血管血凝,微循環障礙使感染區供血缺乏,使感染更難控制。由此可見,痰瘀伏肺易致感染,氣流受限加重,通氣功能進一步下降。1.2copd緩解期臨床表現引起COPD急性加重的病因很多,有物理的、生物的和化學的因素,但主要誘因為外感風寒。兼患者氣陽虛弱,不能抗御外邪,“痰瘀”宿根俱為陰邪,同氣相求,易被風寒所引動。寒邪傷及氣陽,致肺、脾、腎之氣陰更虛,出現形寒背冷、四肢欠溫等癥;且外感的特點為“風寒直中手太陰肺經”,臨床上多數患者無明顯外感征象,直接表現為咳、痰、喘加重,辨證在于憑“右寸脈浮”判定外感。現代研究表明,寒冷空氣刺激呼吸道,除減弱呼吸道粘膜的防御功能外,還反射性地引起支氣管平滑肌收縮、粘膜血液循環障礙和分泌物排出困難等,更易于繼發感染,直接引發COPD急性加重。總之,在COPD緩解期,以氣陽虛弱為虛,以痰瘀伏肺為實。大多數患者以氣短、背冷怯寒、鼻頭清冷、四肢不溫、易自汗和易感冒、晨起流清涕,舌質暗,右寸脈軟、關脈弦滑等為主要癥候。在急性加重期,主要因外感風寒引動痰瘀宿根,氣道壅塞,肺失宣降,而致以咳、痰、喘,甚則出現心悸、水腫、舌質暗甚、脈弦滑數或結代、右寸脈浮等主要證候。2分階段理論2.1小青龍湯、養痰療痰如上所述,COPD急性加重主要因外感風寒引動痰瘀宿根,氣道壅塞,肺失宣降而致,因此采用溫肺散寒、滌痰行瘀、利氣平喘為基本大法。根據宿根、誘因,其治應循“病痰飲者,當以溫藥和之”、“血得溫則行,得寒則凝”及風寒之邪及時溫散之徑,小青龍湯正投其意,用之效如桴鼓。方中麻黃、桂枝發汗解表,且可溫肺平喘;芍藥、甘草同用緩急解痙;干姜、細辛內可溫肺化飲,外可辛散風寒;半夏燥濕化痰,下氣降逆;五味子斂肺止咳,以防耗散太過;甘草止咳及調和諸藥,全方同用,可使風寒外散,痰飲內消,咳喘自平。另者,從該方拆方來看,小青龍湯融“溫宣、溫通、溫補、溫散”于一爐,故可達到痰消瘀散之功。合COPD急性加重期即使見到膿性痰或黃痰,亦考慮因寒痰瘀郁而化熱所致,故在小青龍湯方中加生石膏、黃芩、魚腥草、金蕎麥根等,以清泄郁熱。切忌使用一派苦寒之品,以防耗氣傷陽。至于痰瘀之治,則遵循“治痰治瘀以治氣為先”。因氣順痰易消,氣行血亦活。治氣又需以瀉肺氣、調肝氣、運脾氣、利腑氣入手,達到滌痰行瘀的目的。常選用蠲哮湯,方中葶藶子瀉肺氣,青皮調肝氣,陳皮運脾氣,使氣順則痰降,氣行則痰消,氣暢則血活;大黃利腑氣,腑氣通則肺氣自降,通利腑氣具有消炎解痙、擴張血管、改善肺循環,解除肺膨脹、瘀血和水腫癥狀的功能;還可以使滯留于腸道的病原體及其毒素和各種腸源性有毒物質、機體代謝產物排出體外,促進機體的新陳代謝,改善微循環,從而保護機體重要臟器的生理功能。牡荊子祛痰,衛矛化瘀等。因此該方滌痰行瘀,有利于降低痰液的粘稠度、減少分泌物,進而減少病原的駐留和減少氣道阻力,改善氣流受限和咳嗽;解除肺毛細血管痙攣,改善肺毛細血管灌注量,改善肺循環,有利于正常通氣。隨癥加減:兼氣陰不足者,加生脈飲;兼肺脾氣虛明顯者,加補中益氣湯;腎不納氣者,加胡頹子根、紫石英、沉香木、山萸肉等;兼頑痰夾瘀化熱者,合礞石滾痰丸和小陷胸湯;大便燥結者,適當合用承氣湯類;寒痰甚者,合千緡湯(牙皂、半夏、生姜及甘草);瘀血甚者,加桃仁、紅花、川芎、干地龍等。另在COPD急性加重期主張靜脈給予生脈注射液或參脈注射液,以改善肌細胞物質能量代謝,增加膈肌橫截面積,促進膈肌收縮力增強,改善疲勞膈肌的功能,從而提高呼吸功能。靜脈給予活血化瘀中成藥,如川芎嗪注射液、燈盞花素注射液、血塞通注射液等,改善COPD血液的濃、粘、聚、凝狀態,擴張肺血管,降低肺動脈壓,改善心肌功能;擴張支氣管,改善通氣,改善肺功能。2.2氣調營衛氣湯補中益氣湯治療copd“氣陽虛弱,衛氣不足”是COPD發作的重要內因。因此,通過益氣溫陽護衛,增強呼吸道防御機能和免疫調節能力,以減少或控制COPD急性發作;尚能使肺的宣發肅降功能、脾之運化水濕功能、腎之蒸化水液功能得以正常,亦有助于解決宿根問題,使痰消瘀散,肺之宣降得以改善,氣流受限得以改善,從而達到防治COPD目的。我們常使用益氣溫陽護衛湯以扶正。該方是根據“衛氣根源于下焦,滋養于中焦,開發于上焦”,而擬定由古方玉屏風散、桂枝湯加二仙(仙茅、仙靈脾)組成,通過補肺固衛提高呼吸道防御功能;調和營衛提高免疫調節能力,以增強呼吸道對環境中刺激因子適應性;振奮真元,腎氣旺則衛氣充。以期通過益氣溫陽護衛,降低病原微生物易感性,減少COPD急性發作,甚至可能對降低COPD急性加重期嚴重程度也有一定的作用。隨癥加減:若兼見肺脾兩虛明顯者,則合用補中益氣湯;痰瘀明顯者,則堅持“補虛瀉實”的原則,合用蠲哮湯。3中醫藥對copd治療的意義和作用中醫藥及中西醫結合對COPD的治療取得了一定的成績,總結了不少經驗。然而,從現有的文獻報道資料來看,大部分仍停留在經驗總結階段。少部分臨床試驗論文也無嚴格的納入標準,RCT試驗幾乎沒有,因此建議:(1)全面系統整理和研究COPD(咳嗽、喘證、肺脹)古今文獻資料,建立COPD文獻資料數據庫;(2)多中心聯合進行COPD流行病學調查,進一步深化中醫學有關COPD病因病機和辨證論治的內涵;(3)深化COPD穩定期“虛實并存”的病機特點,既有氣陽虛弱,攝納失常,又有痰瘀伏肺,氣道壅塞;(4)充分發揮中西醫結合治療的優勢,如對