第一節概述淋巴瘤(Lymphoma)是免疫系統的惡性腫瘤。淋巴瘤可發生在身體的任何部位。淋巴瘤通常以實體瘤形式生長于淋巴組織豐富的組織器官中，淋巴結、扁桃體、脾及骨髓是最易受到累及的部位。淋巴瘤如累及血液及骨髓時可形成淋巴細胞白血病，如累及皮膚可表現蕈樣肉芽腫病或紅皮病。組織病理學分類：霍奇金病(Hodgkindisease，HD)非霍奇金淋巴瘤(nonHodgkinlymphoma,NHL)共同的臨床表現是無痛性的淋巴結腫大，可伴發熱、消瘦、盜汗及瘙癢等全身癥狀。晚期因全身組織器官受到侵潤，可見到肝、脾大及各系統受浸潤的臨床表現，最后可出現惡病質。發病情況：我國淋巴瘤的死亡率為1.5/10萬，居惡性腫瘤死亡的第11?13位。城市的發病率高于農村。總發病率明顯低于歐美各國及日本。發病年齡以20?40歲為多，約占50%左右°HD僅占淋巴瘤的8%?11%，與國外HD占25%顯然不同。第二節病因及發病機制病毒感染Burkitt淋巴瘤 Epstein-Barr(EB)病毒。成人T細胞淋巴瘤/白血病——人類T細胞白血病/淋巴瘤病毒(HTLV-1)。逆轉錄病毒HTLV-II——T細胞皮膚淋巴瘤一蕈樣肉芽腫病的發病有關。宿主免疫功能遺傳或獲得性免疫缺陷患者伴發淋巴瘤者較正常人為多；器官移植后長期應用免疫抑制劑而發生惡性腫瘤者，1/3為淋巴瘤。干燥綜合征患者中淋巴瘤發病數比一般人為高。第三節病理和分類霍奇金病以在多形性、炎癥浸潤性背景上找到R-S細胞為特征，伴有毛細血管增生和不同程度纖維

化。目前較普遍采用1965年Rye會議的分類方法（附表1）。表1霍奇金病蛆織學分型（19苗年Rye會議）臨^?點1.淋巴細胞為主型結節性浸潤，主要為中小淋巴細胞，R-S細胞少見（圖3）病變局限，預后較好2.結節硬優型交織的膠原纖維，將浸潤細胞分隔成明顯結節，R-S細胞較大，呈腔隙型，淋巴細胞、漿細胞.中性及嗜酸性粒細胞多見（圖4）年輕發病，診斷時多KII期，預后相對好3.混合細胞型纖維化伴局限壞死，浸潤細胞明顯多形性，伴血管增生和纖維化,淋巴細胞，漿細胞、中性及嗜酸性粒細胞與較多的R-S細胞溫同存在（圖5）有播戢傾向，預后相對較差4.游巴細胞消減型（病理片）主要為組織細胞浸潤，彌漫性纖維化及壞死，R-S細胞數堇不等，多形性（圖G多為老年，診斷時已UKIV期，鞭后極差注=國內以混合細胞型為最常見，結節硬化型次之，其它各型均較為少見-各型并非固定不變，尤以淋巴細胞為主型，可向其它各型轉化，僅結節硬化型較為固定。二）非霍奇金淋巴瘤1982年美國國立癌癥研究所制訂了一個國際工作分類（IWF）表2非霍奇金淋巴瘤的國際工作分類（IWF）（1鬼2年）低度惡性A,小淋巴細胞型（可伴漿細胞樣改變）B.德泡性小罪細胞型C.需泡性小裂細胞與大細胞溫合型中度惡性D.濾泡性大期胞型E.彌漫性小細胞與大細胞混合型G.彌漫性大細胞型號1度惡性H.免疫母細胞型I.林巴母細胞型（曲折核或非曲折核）J.小無裂細胞型（Burkitt或非Burkitt淋巴痛：其它毛細胞型、皮膚T細胞型.組織細胞型、髓外漿細胞瘤、不能分型及其它當前NHL的分類是以IWF為基礎，再加以免疫分類，如“彌漫型大細胞淋巴瘤，B細胞性”。如應用新技術，發現符合新的淋巴瘤類型，則直接給予診斷，如診斷為“外套細胞淋巴瘤”。新的淋巴瘤類型：國際工作分類未列入的新的淋巴瘤類型：（1）邊緣帶淋巴瘤（marginalzonelymphoma）:邊緣帶系指淋巴濾泡及濾泡外套（mantle）之間的地帶，從此部位發生的邊緣帶淋巴瘤系B細胞來源，CD5+，表達bcl-2。臨床經過較緩慢，屬于“惰性淋巴瘤”的范疇。本型從淋巴結發生者，由于其細胞形態類似單核細胞，亦稱為'單核細胞樣B細胞淋巴瘤（monocytoidB-celllymphoma）結外淋巴組織發生的邊緣帶淋巴瘤，亦被稱為”“粘膜相關性淋巴組織淋巴瘤”（mucosa-associatedlymphoidtissuelymphoma,MALTlymphoma）。（2） 皮膚T細胞淋巴瘤（cutaneousT-celllymphoma）:常見者為蕈樣肉芽腫病（mycosisfungoides），侵及未梢血液者稱為Sezary綜合征，臨床經過緩慢，屬惰性淋巴瘤類型。增生的細胞為成熟的輔助性T細胞，呈CD3+、CD4+、CD8-o（3） 外套細胞淋巴瘤（mantlecelllymphoma）:曾被稱為外套帶淋巴瘤（mantlezonelymphoma）或中間淋巴細胞淋巴瘤（intermediatecelllymphocyticlymphoma）。系來自濾泡外套的B細胞（CD5+細胞），常有t（11；4）。臨床上，本型發展稍迅速，中位存活期2?3年，應屬于侵襲性淋巴瘤范疇，化療完全緩解率較低。（4） 間變性大細胞型淋巴瘤（anaplasticlargecelllymphoma）:亦稱Ki-l淋巴瘤。細胞形態特殊，類似R-S細胞，有時可與霍奇金病混淆。細胞呈CD30+，亦即Ki-l（+），常有t（2；5）染色體異常，臨床常有皮膚侵犯，伴或不伴淋巴結及其它結外部位病變。免疫表型可為T細胞型或N細胞型。臨床發展迅速，治療同大細胞型淋巴瘤。（5） 成人T細胞白血病/淋巴瘤：這是周圍性T細胞淋巴瘤的一個特殊類型，巳知與HTLV-I病毒感染有關，具有地區流行性，主要見于日本及加勒比海地區，腫瘤或白血病細胞具有特殊形態。臨床常有皮膚、肺及中樞神經系統受累，伴血鈣升高，通常伴有免疫缺陷。預后惡劣，本型在我國很少見。第四節臨床分期和分組AnnArbor臨床分期方案現主要用于HD，NHL也參照使用。I期病變僅限于一個淋巴結區（I）或單個結外器官局限受累（IE）。II期病變累及橫膈同側二個或更多的淋巴結區（II），或病變局限侵犯淋巴結以外器官以橫膈同側一個以上淋巴區（IIE）。III期橫膈上下均有淋巴結變（III），可伴脾累及（IIIS），結外器官局限受累（IIIE），或脾與局限性結外器官受累（IIISE）oIV期一個或多個結外器官受到廣泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴結腫大。如肝或骨髓受累，即使局限性也屬IV期。各期按全身癥狀有無分為A、B兩組。無癥狀者為A，有癥狀者為B。全身癥狀包括三個方面：發熱38r以上，連續三天以上，且無感染原因；6個月內體重減輕10%以上；盜汗，即入睡后出汗。第五節臨床表現霍奇金病多見于青年，兒童少見。首見癥狀常是無痛性的頸部或鎖骨上的淋巴結腫大（占60%?80%），左多于右，其次為腋下淋巴結腫大。腫大的淋巴結可以活動，也可互相粘連，融合成塊，觸診有軟骨樣感覺。少數患者僅有深部淋巴結腫大。可壓迫鄰近器官，引起相應壓迫癥狀，肺不張及上腔靜脈壓迫綜合征、腎盂積水、脊髓壓迫癥等。另有一些HD患者（30%?50%）以原因不明的持續或周期性發熱為主要起病癥狀。發熱后部分患者有盜汗、疲乏及消瘦等全身癥狀。周期性發熱（Pel-Ebstein熱）約見于1/6患者。部分患者可有局部及全身皮膚瘙癢，多為年輕患者，特別是女性。全身瘙癢可為HD的惟一全身癥狀。飲酒后引起淋巴結疼痛，這是HD特有的。體檢脾大者并不常見，約10%左右，肝實質受侵引起腫大和肝區壓痛，少數有黃疸。HD尚可侵犯各系統或器官：如肺實質浸潤、胸腔積液、骨痛、腰椎或胸椎破壞，以及脊髓壓迫癥等。帶狀皰疹好發于HD,約占5%?16%。非霍奇金淋巴瘤見于各年齡組，但隨年齡增長而發病增多。男較女為多。大多以無痛性頸和鎖骨上淋巴結腫大為首發表現，但較HD為少。易侵犯縱隔。腫大的淋巴結也可引起相應壓迫癥狀。發熱、消瘦、盜汗等全身癥狀僅見于晚期或病變較彌散者。全身瘙癢很少見。除淋巴細胞分化良好型外，NHL一般發展迅速，易發生遠處播散。咽淋巴環病變通常占惡性淋巴瘤的10%-15%，發生部位最多在軟腭、扁桃體，其次為鼻腔及鼻竇，臨床有吞咽困難、鼻塞、鼻出血及頜下淋巴結大。NHL較HD更有結外侵犯傾向。結外累及以胃腸道、骨髓及中樞神經系統為多。NHL累及胃腸道部位以小腸為多，其中半數以上為回腸，其次為胃，結腸很少受累。臨床表現有腹痛、腹瀉和腹部包塊，癥狀可類似消化性潰瘍、腸結核或脂肪瀉等，因腸梗阻或大量出血施行手術而確診。肝經活體組織檢查證實約1/4-1/2受累，脾大僅見于較后期病例。胸部以肺門及縱隔受累最多，半數有肺部浸潤或（和）胸腔積液。尸解中近1/3可有心包及心臟受侵。中樞神經系統病變多在疾病進展期，以累及腦膜及脊髓為主。骨髓累及者約1/3?2/3。骨骼損害以胸椎及腰椎最常見，股骨、肋骨、骨盆及頭顱骨次之。皮膚表現較HD為常見，多為特異性損害，如腫塊、皮下結節、浸潤性斑塊、潰瘍等。腎臟損害尸解有33.5%，但臨床表現僅23%，主要為腎腫大、高血壓、氮質血癥及腎病綜合征。第六節實驗室檢查（一） 霍奇金病血液常有輕或中等貧血，偶伴抗人球蛋白試驗陽性。少數白細胞輕度或明顯增加，伴中性粒細胞增多。約1/5患者嗜酸性粒細胞升高。骨髓被廣泛侵潤或發生脾功能亢進時，可有全血細胞減少。骨髓大多為非特異性。如能找到R-S細胞（圖1）對診斷有助。骨髓浸潤大多由血源播散而來，骨髓穿刺涂片陽性率僅3%，但活檢法可提高至9%?22%。其他化驗疾病活動期有血沉增速，血清乳酸脫氫酶活力增高。乳酸脫氫酶升高提示預后不良。當血清堿性磷酸酶活力或血鈣增加，提示骨骼累及。（二） 非霍奇金淋巴瘤血液和骨髓白細胞數多正常，伴有淋巴細胞絕對和相對增多。約20%NHL患者在晚期并發急性淋巴細胞白血病。其他可并發抗人球蛋白試驗陽性的溶血性貧血。可有多克隆球蛋白增多，少數可出現單克隆IgG或IgM，以后者為多見。染色體易位t（14；18）和t（8；14）是NHL最常見的染色體標志。還可應用PCR技術檢測bcl-2或T細胞受體的基因重排。HD-RS細胞（R-S細胞大小不一，約20um?60um,多數較大，形態極不規則。胞漿嗜雙色性，核外形不規則，可呈“鏡影”狀，也可多葉或多核，偶有單核，核染質粗細不等，核仁可大達核的1/3。結節硬化型HD中R-S細胞由于變形、漿濃縮，兩細胞核間似有空隙，稱為腔隙型R-S細胞。）第七節診斷及鑒別診斷診斷：主要依據病理鑒別診斷：淋巴瘤需與其他淋巴結腫大疾病相區別；以發熱為主要表現的淋巴瘤，需和結核病、敗血癥、結締組織病等鑒別；結外淋巴瘤需和相應器官的其他惡性腫瘤相鑒別。臨床分期分組診斷：為做好臨床分期和分組的診斷，宜詳細記錄病史，確定有無全身癥狀存在；全面體檢時應注意淺表淋巴結及肝、脾大情況，可結合放射性核素掃描、B超、CT、MRI等輔助檢查確定淋巴瘤分布范圍。臨床分期提供可靠依據時，有時需要剖腹探查，同時切除脾并作活檢。淋巴瘤的皮膚浸潤第八節治療由于放射療法的合理應用和聯合化療的積極推廣，淋巴瘤的療效有較快提高。大多早期HD病例都能長期無病存活。NHL的療效雖較HD為差，但長期緩解或無病存活者也逐漸增多。（一）霍奇金病目前治療HD的策略是化療為主的放化療綜合治療。放射治療：HD的IA及IIA用擴大淋巴結照射法。劑量為30?40Gy,3?4周為一療程。HD的B組癥狀、縱隔大腫塊、屬淋巴細胞消減型，分期III?IV者，均應以化療為主，必要時再局部放療。0（二）非霍杰金淋巴瘤療效決定于病理組織類型，而臨床分期的重要性不如HD。低度惡性組盡可能推遲化學治療，定期密切觀察。如有全身癥狀可單獨給以苯丁酸氮芥（4?12mg，每日口服）或環磷酰胺（每日口服100mg）。如病情有進展或發生并發癥者，可給COP或CHOP方案治療。中、高度惡性組根據NHL跳躍性播散并有較多結外侵犯的特點，治療策略應以化療為主（附表6）。中、高度惡性淋巴瘤者即使臨床分期有I?II期也應化療，僅在必要時補充局部照射。高度惡性組的淋巴母細胞型及Burkitt淋巴瘤進展較快，如不積極治療，幾周或幾個月內即會死亡。應采用強烈的化療方案予以治療。（三） 骨髓移植55歲以下，重要臟器功能正常的患者，如屬中、高度惡性或緩解期短，難治易復發的淋巴瘤，可考慮全淋巴結放療（即斗篷式合并倒Y式擴大照射）及大劑量聯合化療，結合異基因或自身骨髓移植，以期取得較長期緩解和無病存活期。自身骨髓移植自體外周血干細胞移植（四） 手術僅限于活體組織檢查；合并脾功能亢進者如有切脾指征，可行切脾術以提高血象，為以后化療創造有利條件。（五） 干擾素有生長調節及抗增殖效應。對蕈樣肉芽腫病和濾泡性小細胞型有部分緩解作用。擴大照射除被累及的淋巴結及腫瘤組織外，尚需包括附近可能侵及的淋巴結構。第九節預后（一） HD是可治愈的腫瘤之一，其預后與組織類型及臨床分期緊密相關。淋巴細胞為主型預后最好，5年生存率為94.3%，而淋巴細胞消減型最差，5年生存率