脊髓損傷的康復

脊髓損傷的康復

1第一節脊髓損傷的臨床診治

脊髓損傷是因各種致病因素(外傷、炎癥、腫瘤等)引起的脊髓的橫貫性損害，造成損害平面以下的脊髓神經功能(運動、感覺、括約肌及自主神經功能)的障礙。第一節脊髓損傷的臨床診治脊髓損傷是因各種致病因素(外2(一)病因分類1.外傷性脊髓損傷原因分析

(一)病因分類1.外傷性脊髓損傷原因分析3

2．非外傷性脊髓損傷(1)發育性病因：這包括脊柱側彎、脊椎裂、脊椎滑脫等。(2)獲得性病因：主要包括感染(脊柱結核、脊柱化膿。巨感染、橫貫性脊髓炎等)，腫瘤(脊柱或脊髓的腫瘤)，脊柱退化性疾病，代謝性疾病及醫源性疾病等。

(一)病因分類2．非外傷性脊髓損傷(一)病因分類4

脊髓損傷程度脊髓功能部分保留區(PPZ，partialpreservationzone)完全脊髓損傷患者在脊髓損傷水平以下大約1～3個脊髓節段中仍有可能保留部分感覺或運動功能，脊髓損傷水平與脊髓功能完全消失的水平之間的脊髓節段，稱為脊髓功能部分保留區。(二)神經功能分類脊髓損傷程度(二)神經功能分類5

2．脊髓損傷程度(1)完全性脊髓損傷：在脊髓損傷平面以下的最低位骶段，感覺、運動功能完全喪失。骶部的感覺功能包括肛門皮膚黏膜交界處感覺及肛門深感覺，運動功能是肛門指檢時肛門外括約肌的自主收縮。(二)神經功能分類2．脊髓損傷程度(二)神經功能分類6(2)不完全性脊髓損傷：脊髓損傷后，損傷平面以下的最低位骶段(S3～5)仍有運動或(和)感覺功能存留。不完全性脊髓損傷提示脊髓損傷平面未發生完全性的橫貫性損害，臨床上不完全性脊髓損傷有不同程度的恢復的可能。(二)神經功能分類(2)不完全性脊髓損傷：(二)神經功能分類7(2)不完全性脊髓損傷：臨床上不完全性脊髓損傷，特別是不完全性頸髓損傷常表現為以下5種臨床綜合征：脊髓中央綜合征、前脊髓損傷綜合征、半橫斷綜合征(Brown—Sequardsyndrome)、圓錐損傷綜合征、馬尾綜合征。(二)神經功能分類(2)不完全性脊髓損傷：(二)神經功能分類8(3)脊髓損傷綜合征1)脊髓中央綜合征：脊髓中央部分損害，主要臨床表現為上肢運動障礙比下肢運動障礙嚴重，運動障礙比感覺障礙嚴重，鞍區感覺(鞍區是指人體的會陰部、肛門和大腿后部的一個馬鞍形的區域，由骶2到5椎及尾神經支配)有殘留等。

(3)脊髓損傷綜合征9(二)神經功能分類(3)脊髓損傷綜合征2)前脊髓損傷綜合征：脊髓前柱和側柱損害為主，臨床主要表現為損傷平面以下不同程度的運動和溫痛覺障礙，而本體感覺(是指肌、腱、關節等運動器官本身在不同狀態（運動或靜止）時產生的感覺（例如，人在閉眼時能感知身體各部的位置）。因位置較深，又稱深部感覺)存在。

(二)神經功能分類(3)脊髓損傷綜合征10(二)神經功能分類(3)脊髓損傷綜合征3)半橫斷(Brown—Sequard)綜合征：脊髓半側損害，主要臨床表現為受損平面以下同側的運動及本體感覺障礙，對側的溫痛覺障礙。(二)神經功能分類(3)脊髓損傷綜合征114)圓錐損傷綜合征：脊髓圓錐和椎管內腰段脊神經損害，臨床表現除運動、感覺障礙外，通常為無反射性膀胱和腸道運動障礙，下肢反射消失。骶段神經反射如球海綿體反射和排尿反射、肛門反射有時仍可保留。(二)神經功能分類4)圓錐損傷綜合征：脊髓圓錐和椎管內腰段脊神經損害，臨床表現125)馬尾綜合征：椎管內腰骶神經損害，臨床表現除相應的運動或感覺障礙外，無反射性膀胱及腸道運動障礙，下肢功能包括反射活動喪失。(二)神經功能分類5)馬尾綜合征：椎管內腰骶神經損害，臨床表現除相應的運動或感13二、臨床處理(一)脊髓損傷急救處理急救階段的處理對脊柱脊髓損傷患者來說是至關重要的。一個不完全性脊髓損傷患者可因急救處理不當而成為完全陛脊髓損傷，一個完全性脊髓損傷患者可因急救處理不當造成脊髓損傷水平升高。二、臨床處理(一)脊髓損傷急救處理14二、臨床處理(一)脊髓損傷急救處理特別對于頸髓損傷患者來說，上升一個頸髓節段意味著患者康復目標的明顯降低和殘疾程度的明顯加重，而這一切后果可能是外科手術或康復訓練所難以彌補的。二、臨床處理(一)脊髓損傷急救處理15

1．院前急救

是從受傷起至入院時為止，患者在受傷現場及轉運至醫院過程中的診療救治。院前急救是脊柱脊髓損傷急救的關鍵階段。脊髓損傷患者傷后第一年死亡者中，90％死于現場轉運途中，23％～26％患者在院前急救過程中脊髓損傷明顯加重。1．院前急救16(1)初步診斷第一步是確定有無脊柱、脊髓損傷和致命陛復合損傷。第二步是現場體格檢查。體檢應按ABCS順序進行。A：AirWay(氣道)：清醒患者只要問其姓名聽回答，即可知有無呼吸道阻塞。意識障礙者應仔細檢查上呼吸道，如有阻塞應及時排除，必要時應用口咽通氣管、氣管插管。(1)初步診斷17B：Breath(呼吸)：包括呼吸頻率與呼吸方式C：Circulation(循環)：注意觀察血壓、心率及末梢循環情況。要鑒別失血性休克和脊髓損傷引起的低血壓。S：Spine(脊柱)：檢查過程中應保持脊柱穩定，盡量少移動患者。應作重點、系統的神經系統感覺、運動、反射等檢查，包括鞍區感覺檢查并作記錄。B：Breath(呼吸)：包括呼吸頻率與呼吸方式18(2)制動穩定在完全性脊髓損傷尚無有效治療方法的情況下，防止二次損傷是至關重要的。制動位置有兩種選擇：一種是保持受傷后的體位，這可避免移動時再次損傷脊髓；另一種是中立位制動。在變化到中立體位時應觀察患者有無疼痛或神經損害是否加重，不要強行改變體位。(2)制動穩定19(3)移離現場：只有在可靠的制動固定后，患者才可從受傷現場被救護人員細心移動撤離，這是一條重要原則。(4)轉運：應選擇最近的、能處理脊柱脊髓損傷的醫院，不應常規逐級轉院，以免浪費時間延誤救治。(3)移離現場：只有在可靠的制動固定后，患者才可從受傷現場被20

2．院后急救

急診診斷處理：在了解全部病史的同時，重新進行ABCS的急診診查工作，同時建立生命維持系統，確保患者生命體征平穩和主要器官系統的基本功能。

2．院后急救急診診斷處理：在了解全部病史的同時，重新進21

(二)脊髓損傷的藥物治療甲潑尼龍(methylprednisolone，MP)：第1小時15分鐘內一次性靜脈輸入MP30mg／kg作為沖擊量治療，間隔45分鐘以后按5．4mg／(kg·h)維持23小時。用藥必須在傷后8小時內開始，超過8小時給藥非但無效，反而可能有害。(二)脊髓損傷的藥物治療甲潑尼龍(methylpredni22

(二)脊髓損傷的藥物治療甲潑尼龍(methylprednisolone，MP)：該治療對于嚴重脊髓損傷及不完全性損傷均有療效，治療時間越早越能提高治療反應，這是因為脊髓損傷后繼發性缺血和脂質過氧化反應等在傷后頭幾個小時內劇烈演變，至12～24小時以后基本趨于穩定。(二)脊髓損傷的藥物治療甲潑尼龍(methylpredni23神經節甘酯(monosialotetr-ahexosyganglioside，GM一1)全名為單唾液酸四己糖神經節苷酯。其可通過血腦屏障，在神經損傷區濃度最高。對中樞神經系統的作用是：保護細胞膜，維持細胞內外離子的平衡，防止細胞內Ca積聚；降低脂質過氧化反應，消除自由基對細胞膜的損害；促進軸突生長。其作用既可減輕急性脊髓損傷的繼發損傷，又可促進神經軸突的恢復。因其于傷后72小時之后仍可應用，故可作為MP治療后的繼續治療藥物。

神經節甘酯(monosialotetr-ahexosygan24(三)脊髓損傷的外科治療1．外科治療基本目標(1)脊柱骨折的復位(2)重建脊柱穩定性(3)有效的椎管減壓(4)早期康復2．外科手術治療的適應證對脊柱骨折合并脊髓損傷的患者，如無手術禁忌證，可考慮手術治療。(三)脊髓損傷的外科治療1．外科治療基本目標25三、并發癥的防治(一)運動系統并發癥1．關節攣縮：是關節周圍的皮膚、肌肉、肌腱或韌帶等病變所致的運動障礙，表現為關節活動范圍受限。發生的機制：疏松結締組織發生短縮變成致密結締組織，失去彈性和伸縮性能，這一過程發生在關節囊和周圍的筋膜、肌肉結締組織層和韌帶等處。三、并發癥的防治(一)運動系統并發癥26預防1)早期關節被動活動：每天把全部關節都活動一遍，而對每一關節都要活動5次。2)夾板的使用和肢體功能位的保持：常用的夾板是預防足下垂的足托和預防腕部畸形的前臂手托。預防27治療1)矯正方法(伸展法)2)外科治療：保守治療無效，出現明顯攣縮而不能生活自理者，可采用外科治療。治療28(一)運動系統并發癥2．骨質疏松：脊髓損傷患肢的骨質疏松系廢用綜合征的表現之一。防治的方法強調早期康復訓練站立或行走，如每天站立或行走達2小時以上，將可防治骨質疏松。三、并發癥的防治(一)運動系統并發癥三、并發癥的防治29(一)運動系統并發癥

3．異位骨化：是發生在軟組織內的異常位置的骨形成。部位以髖關節附近為最多見，膝、肩、肘關節少見。至今其發生原因不明，局部損傷(主要是關節的過度牽拉引起的損傷)可能是誘因。早期治療是進行輕柔的ROM訓練。而后期可手術切除以恢復關節活動度。三、并發癥的防治(一)運動系統并發癥三、并發癥的防治30(一)運動系統并發癥4．痙攣：痙攣發生于上運動神經元脊髓損傷患者，痙攣以截癍水平面以下的肌肉張力升高、牽張反射過敏和肌肉痙攣為特點。痙攣可因內在和外在因素誘發加重，這包括體位改變、壓瘡、泌尿系感染、膀胱結石、便秘及情緒激動。任何痙攣的異常加重，都應檢查患者是否存在以上各種病理情況。三、并發癥的防治(一)運動系統并發癥三、并發癥的防治31(二)呼吸系統并發癥1．呼吸功能障礙及呼吸衰竭(1)脊髓損傷后呼吸功能障礙的原因1)呼吸肌癱瘓2)呼吸道阻塞3)胸部復合傷及脊髓損傷后嚴重腹脹影響膈肌的呼吸運動。(二)呼吸系統并發癥1．呼吸功能障礙及呼吸衰竭32(二)呼吸系統并發癥1．呼吸功能障礙及呼吸衰竭(2)呼吸衰竭診斷：可見輔助呼吸肌參與呼吸、咳嗽的驅動力減弱，頸髓損傷者甚至出現反常呼吸，聽診可發現兩肺呼吸音明顯減弱。動脈血氣分析：Pa02低于8kPa(60mmHg)，合并呼吸道阻塞時，PaC02高于6．7kPa(50mmHg)。(二)呼吸系統并發癥1．呼吸功能障礙及呼吸衰竭33(3)呼吸衰竭的治療：對于上頸段脊髓損傷后四肢癱瘓、呼吸無力、通氣量很低的病人，及早做氣管切開并給予吸氧。如有下列情況，更應積極采取氣管切開措施：①C1-3脊髓損傷伴膈肌麻痹需立即進行復蘇和終身的通氣支持者。②呼吸道嚴重感染，痰液黏稠、量多而又不易排出時。③合并顱腦損傷、意識不清或胸部損傷呼吸更為困難者。④老年四肢癱患者且伴有慢性心、肺、腎功能不全者。(3)呼吸衰竭的治療：對于上頸段脊髓損傷后四肢癱瘓、呼吸無力34(4)呼吸衰竭的康復：1)呼吸鍛煉2)增加胸壁運動3)保持呼吸道清潔(4)呼吸衰竭的康復：35(三)心血管系統并發癥1．深靜脈血栓原因：脊髓損傷病人由于運動受限和長期臥床，下肢靜脈壁處于松弛狀態，靜脈內血液較長時間淤滯則易形成血栓。(三)心血管系統并發癥1．深靜脈血栓36(三)心血管系統并發癥1．深靜脈血栓診斷：下肢深部小靜脈叢血栓形成多發生于腓腸肌或比目魚肌，故可出現小腿腓腸肌飽滿緊韌感、壓痛、踝關節部分腫脹。查體可見患肢腓腸肌壓痛。髂股靜脈血栓形成可出現較嚴重的患肢腫脹、充血、淺靜脈曲張和體溫升高。查體可見患肢周徑明顯增加，大腿相差4-6cm，小腿相差2～4cm，沿股靜脈走行部位均有壓痛，甚至皮色紫紺、起水皰、脈搏增快、血壓下降等。多普勒超聲波或體積描記法檢查可見血管內栓塞征象。(三)心血管系統并發癥1．深靜脈血栓37治療：凡病程不超過3天者，最好采用溶栓療法，可選尿激酶或鏈激酶等。如病程已超過3天，則應預防血栓滋長，期望血栓消退或進一步機化。治療：38預防及康復：盡量避免在下肢靜脈輸液，特別是刺激性液體。適當抬高床腳有助于靜脈血回流，協助患者每日進行下肢被動運動，如以踝關節為中心，使足做±30°活動，發揮腓腸肌泵的作用。預防及康復：392．直立性低血壓原因：脊髓損傷后，特別是T5以上水平的脊髓損傷后，交感神經功能受到損害。當自身變換體位后，血液因重力作用流向下肢時，機體不能通過交感神經反射調節血管張力、增加外周阻力和增加心排出量而對血壓變化產生相應的反應。此外，長期臥床或肢體癱瘓引起的靜脈回流障礙和心輸出量減少也是加重直立性低血壓的原因。2．直立性低血壓402．直立性低血壓防治：直立性低血壓出現時，應立即改變體位至臥位或頭低位，癥狀可立即緩解。定期變換體位，對刺激血管收縮反應有重要作用，定期逐步抬高床頭的訓練可緩解直立性低血壓。因直立性低血壓而影響康復訓練者，可應用腹帶和高質量長腿彈力襪。2．直立性低血壓防治：直立性低血壓出現時，應立即改413．低心率治療：若心率不低于50次／分，不引起明顯的血液動力學障礙，可先觀察而不急于處理。若心率降至50次／分以下，可小量應用膽堿能神經拮抗劑如654-2或阿托品以提高心率。經上述處理心率仍低于40-50次／分，可考慮安裝臨時起搏器。3．低心率治療：42(四)消化系統并發癥應激性潰瘍預防和治療：具體措施包括：留置胃管，糾正酸堿平衡和低血容量性休克；輸入新鮮血；使用抗酸和保護胃黏膜的藥物，維持胃內DH在4～5或更高，其他止血措施與一般上消化道出血的處理相同。便秘截癱病人的嚴重便秘主要是由于缺乏胃結腸反射，結腸蠕動減慢(主要是在左半結腸)以及直腸的排便反射消失而使水分過多被吸收所致。造成這一情況的直接原因是由于骶髓(S2-4)的副交感神經中樞失去了高級中樞的聯系所致。治療的關鍵是促進腸蠕動，尤其是促進左半結腸的蠕動及訓練排便反射。調整飲食習慣，增加含纖維的食物，必要時應用緩瀉劑、灌腸、針灸等。(四)消化系統并發癥應激性潰瘍43(五)泌尿系統并發癥排尿的脊髓反射中樞位于脊髓圓錐內S2-4節段。脊髓中樞接受大腦皮質高級中樞的控制，脊髓損傷后，造成皮質高級中樞和控制排尿的脊髓反射中樞之間聯系的障礙或脊髓反射中樞的損害，發生神經性膀胱并導致排尿障礙及一系列泌尿系統并發癥。(五)泌尿系統并發癥排尿的脊髓反射中樞位于脊441．脊髓損傷后的排尿障礙

(1)脊髓休克期的排尿障礙：嚴重脊髓損傷后，立即發生損傷平面以下所有的神經活動的抑制。膀胱逼尿肌完全性麻痹，失去收縮能力。尿道括約肌張力也降低，但不完全喪失，致使尿道阻力仍高于膀胱壓力。因而患者出現尿潴留，可持續數周到數月。1．脊髓損傷后的排尿障礙(1)脊髓休克期的排尿障礙：45(2)脊髓休克期后的排尿障礙

1)骶髓以上損傷：位于骶髓部的排尿中樞完整，隨著脊髓休克逐漸恢復，逼尿肌出現反射性收縮，收縮時間逐漸延長，張力增高，甚至出現逼尿肌反射亢進(detrusorhyperreflexDH)。達到一定程度，便可產生不自主性排尿，這種排尿很不充分，膀胱并不能將尿液排空，存留有大量的殘余尿。

(2)脊髓休克期后的排尿障礙462)圓錐或骶神經根完全性損傷：逼尿肌無收縮和無反射(detrusorareflexDA)，膀胱成為無收縮能力的貯尿囊，只能通過增加腹壓(用力屏氣或手指壓迫下腹部)或用導尿管來排尿，患者出現排尿困難或充溢性尿失禁。2)圓錐或骶神經根完全性損傷：473．泌尿系統并發癥的治療(1)治療目標：低壓膀胱，保持一定膀胱容量(低壓者600ml，高壓者350～400m1)，選擇一個合理排尿方式，保持無泌尿系感染。3．泌尿系統并發癥的治療(1)治療目標：低壓膀胱，保持一定48(2)治療方法1)留置導尿：留置導尿時，應定期更換導尿管和尿袋，保持尿道口的清潔。2)間歇性導尿：每4～6小時導尿一次，要求每次導尿時膀胱容量不超過500ml。3．泌尿系統并發癥的治療(2)治療方法3．泌尿系統并發癥的治療493)反射性排尿：每次導尿前，應配合使用各種輔助方法進行膀胱訓練，建立排尿反射機制。導尿次數可根據排尿恢復情況逐漸減少，殘余尿量少于100ml以下時，可停止導尿。3．泌尿系統并發癥的治療3)反射性排尿：每次導尿前，應配合使用各種輔助方法進行膀胱訓50對膀胱高壓患者，不能盲目長期應用反射排尿，應根據尿流動力學檢查結果服用可降低膀胱壓力的藥物，必要時可進行尿道括約肌切開術。3．泌尿系統并發癥的治療對膀胱高壓患者，不能盲目長期應用反射排尿，應根據尿流動力學檢51藥物治療可選用：①羥丁酸(Ditropan尿多靈)：為乙酰膽堿能受體阻滯劑，可松弛逼尿肌，緩解膀胱痙攣，增加膀胱容量，緩解尿急、尿頻、尿痛、尿失禁等癥狀。②酚芐明：為腎上腺素能受體阻滯劑，可阻斷位于膀胱部及尿道平滑肌處的受體，降低尿道阻力。3．泌尿系統并發癥的治療藥物治療可選用：3．泌尿系統并發癥的治療524)腹壓排尿：部分患者(骶髓或骶神經損傷)表現為逼尿肌無反射(自主性膀胱)，此類患者藥物治療可試用鹽酸烏拉膽堿，為擬副交感藥，具有抗膽堿脂酶而使逼尿肌收縮，可增高膀胱張力、減少膀胱容量和促進排尿，同時，可應用手法擠壓下腹部或屏氣法(valsave法)，腹壓排尿后，應定期測定殘余尿量。如殘余尿量多于100ml，應聯合應用間歇性導尿術。3．泌尿系統并發癥的治療4)腹壓排尿：3．泌尿系統并發癥的治療535)手術治療：包括兩方面：膀胱尿道的結構性手術和膀胱尿道的神經性手術。6)泌尿系統感染的治療：如發現尿常規膿細胞計數>10個／每高倍視野，細菌計數≥100000／ml，應考慮泌尿系統感染。治療原則包括：根據細菌培養結果和藥敏實驗結果選擇敏感抗生素；保持排尿通暢，必要時留置尿管；在排尿通暢的基礎上多飲水，膀胱沖洗的效果不能肯定。3．泌尿系統并發癥的治療5)手術治療：包括兩方面：膀胱尿道的結構性手術和膀胱尿道的神54(六)壓瘡1．壓瘡的原因局部壓迫及持續壓迫時間過長是導致壓瘡發生的兩個主要原因。壓瘡形成的兩個主要因素即單位面積皮膚所受壓力(即壓強)的大小與受壓時間長短之間有一定的相互關系。在很大的壓強下作用較短的時間，或在較小壓強下持續作用較長時間，都可引起壓瘡。皮膚壓強超過60mmHg，作用時間超過1小時，就可發生組織細胞結構的改變。(六)壓瘡1．壓瘡的原因55(六)壓瘡對皮膚的壓力包括垂直壓力和剪刀力。垂直壓力可由體重壓力或外力作用引起(如不合適的衣褲、鞋、支具等)。而剪刀力則因不正確的翻身、運送引起。(六)壓瘡對皮膚的壓力包括垂直壓力和剪刀力。562．壓瘡的分型(1)潰瘍型壓瘡：首先累及皮膚表層，逐步向深層發展，組織壞死，形成潰瘍。潰瘍型壓瘡多見，壓瘡邊緣多形成皮下潛腔，滲出較多。

2．壓瘡的分型(1)潰瘍型壓瘡：572．壓瘡的分型(2)滑囊炎型：主要發生在坐骨結節滑囊部位。早期為局部充血腫脹，可抽出黃色或血色液體，表現為滑囊炎。皮膚表面早期沒有明顯破潰，皮下深層組織壞死較廣泛，又稱“閉合性壓瘡”。2．壓瘡的分型(2)滑囊炎型：主要發生在坐骨結節583．壓瘡的分度(1)潰瘍型:工度：壓瘡局限于表皮及真皮層。Ⅱ度：壓瘡深達皮下脂肪層。Ⅲ度：壓瘡深達肌層。Ⅳ度：壓瘡累及或通過竇道達到骨或關節。3．壓瘡的分度(1)潰瘍型:59(2)滑囊炎型:I度：滑囊及皮膚紅腫充血，可抽出黃色或血色炎性滑液，但皮膚無明顯破潰。Ⅱ度：局部皮膚壞死潰破，外口小，內腔大，滲出感染重。Ⅲ度：皮膚潰破外口增大，深層組織壞死，累及骨組織及附近深部組織，形成竇道。3．壓瘡的分度(2)滑囊炎型:3．壓瘡的分度604．壓瘡的預防定時翻身或變換體位是預防壓瘡的基本方法。1)選擇良好的坐墊和床墊2)改善全身營養狀況3)保持衛生4．壓瘡的預防定時翻身或變換體位是預防壓瘡的基本方法。615．壓瘡的治療發生壓瘡后，應按照以下三方面進行綜合治療，不應只注重壓瘡創面的局部處理。首先是要解除對壓瘡區域的壓迫，否則任何療法均無效。其次是要全面處理可能的壓瘡誘發因素，如全面改善病人的營養狀況，補充必要的營養成分或微量元素如鋅等；糾正貧血或低蛋白血癥；改善心、肺、腎功能，治療水腫及控制糖尿病等。在此同時，對壓瘡本身進行局部處理。5．壓瘡的治療發生壓瘡后，應按照以下三方面進行綜合治療，不62可分為保守治療和手術治療兩種方法。(1)保守方法：I度、Ⅱ度壓瘡原則上應采用保守療法。具體采取增加翻身次數，換藥，清創和抗感染等措施。可分為保守治療和手術治療兩種方法。63(2)手術治療：Ⅲ度、Ⅳ度壓瘡可先行保守治療，定期剪除壞死組織，定期換藥促進愈合。合并感染的壓瘡可增加換藥次數，局部沖洗及全身或局部應用敏感抗生素，必要時切開引流以控制感染。對經長期保守治療不愈合、創面肉芽老化、創緣疤痕組織形成，合并有骨髓炎或感染、深部竇道形成者，在經過適當時間保守治療清潔傷口準備后，應考慮手術治療。5．壓瘡的治療(2)手術治療：5．壓瘡的治療64手術治療的原則是：在改善全身狀況及清潔局部創面的基礎上，徹底切除全部壓瘡(包括染的骨組織)，利用血運良好的皮瓣或肌皮瓣覆蓋創面。5．壓瘡的治療手術治療的原則是：5．壓瘡的治療65(八)自主神經反射亢進自主神經反射亢進于脊髓損傷后，自主神經系統中交感與副交感的平衡失衡所引起，脊髓損傷水平以下的刺激一旦引起交感神經腎上腺素能的介質突然釋放就會發生。(八)自主神經反射亢進自主神經反射亢進于脊髓損傷后，自主神經661．臨床癥狀：主要癥狀是頭痛，有時是劇烈的跳痛，患者可能出現視物不清、惡心、胸痛.呼吸困難。伴有面部潮紅、多汗，有時出皮疹。(八)自主神經反射亢進1．臨床癥狀：(八)自主神經反射亢進672．誘因：對脊髓損傷平面以下麻痹區域刺激是自主神經反射亢進誘因，特別是骨盆內臟器官(膀胱、直腸等)擴張，其他誘因如壓瘡、膀胱結石、泌尿系統感染、急腹癥。(八)自主神經反射亢進2．誘因：(八)自主神經反射亢進684．治療：立即抬高床頭或采用坐位以降低顱內壓力，使用利多卡因膠凍導尿或排空直腸，立即檢查和排除一切可能的自主神經反射亢進的因。應用心痛定10mg舌下含服，必要時10～20分鐘后重復應用。(八)自主神經反射亢進4．治療：(八)自主神經反射亢進69（九）低鈉血癥創傷性頸髓損傷合并高位截癱患者早期低鈉血癥發生率較高，尤其合并中樞性高熱患者。損傷早期發生低鈉血癥,并得不到及時糾正,會使已恢復的神經功能再次喪失或進一步加重神經系統損傷。嚴密觀察應仔細、認真觀察病情，發現患者倦怠、淡漠、惡心、嘔吐、血壓下降，應高度懷疑低鈉血癥，及時監測，早期診斷（九）低鈉血癥創傷性頸髓損傷合并高位截癱患者早期低鈉血癥發生70（九）低鈉血癥1.及時檢測頸髓損傷患者入院后立即進行血液和尿的檢測，了解血鈉情況，尿液的檢測包括24h尿鈉測定，尿密度測定，記24h尿量。一般認為頸髓損傷低鈉血癥多于傷后2～15d發生，尿鈉在低鈉血癥之前6～12h明顯升高。（九）低鈉血癥1.及時檢測頸髓損傷患者入院后立即進行血液和71（九）低鈉血癥2.積極預防(1)持續低流量吸氧(0.5～3.0L/min)2～3周。頸髓損傷患者均有不同程度的呼吸功能障礙，缺氧及高碳酸血癥使肺內小氣道阻塞致肺動脈高壓，右心房內壓升高，心肌牽張力增大，刺激心房，肌內心鈉素感受器引起血漿心房肽(ANP)增加。ANP水平越高，血鈉越低,二者呈顯著負相關。因此，糾正頸髓損傷后低氧血癥可降低ANP水平，從而糾正低血鈉。（九）低鈉血癥2.積極預防72（九）低鈉血癥(2)合理飲食指導。護士應耐心開導病人，鼓勵病人進食，給予合理飲食安排，在滿足病人飲食習慣、口味偏好的基礎上應盡量食用一些含鹽稍重的食物。(3)藥物治療。低鈉血癥的嚴重程度與頸髓損傷程度及發熱明顯相關。因此頸髓損傷、全癱并中樞性高熱者早期預防用藥是防止低鈉血癥的關鍵。一般預防劑量,靜脈補鈉4～8g/d,如果已發生低鈉血癥者，根據血鈉降低的嚴重程度,靜脈補鈉12.50～21.08g/d。（九）低鈉血癥(2)合理飲食指導。護士應耐心開導病人，鼓勵病73（十）心理問題1.痛苦、焦慮、恐懼的心理病人多為中、青年人。他們不論來自農村還是城鎮，都處于家庭和事業的頂峰，因事故的沉重打擊，悲痛萬分，表現為激動、痛哭、焦慮、恐懼的心理，有的病人不思茶飯，甚至有輕生的念頭，情感脆弱，易激怒，有攻擊對抗行為，如拒絕治療護理，拒絕見人，破壞物品等。為此，我們在心理護理上要注意：①在生活上給予幫助是此期的首要任務。病人的痛苦首先是在精神上，但隨之而來的是肉體上的痛苦，以及隨后的肉體—精神交錯的痛苦，如進食、排泄等等痛苦，每時每刻會反作用地引起精神痛苦。所以首先要從幫助病人日常生活的困難著手，關懷與體貼，并給病人以心理上的啟迪，解除或減輕其精神痛苦。（十）心理問題1.痛苦、焦慮、恐懼的心理