甲狀腺機能亢進癥

定義：指甲狀腺腺體本身產生甲狀腺激素過多而引起的甲狀腺毒癥彌漫性毒性甲狀腺腫（Gravesdisease）、結節性毒性甲狀腺腫甲狀腺自主高功能腺瘤（Plummerdisease）病因彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves病）多結節性毒性甲狀腺腫甲狀腺自主高功能腺瘤（Plummerdisease）濾泡狀甲狀腺癌橋本甲狀腺毒癥（Hashitoxicosis）新生兒甲狀腺功能亢進癥碘致甲狀腺功能亢進癥（IIH）HCG相關性甲狀腺功能亢進癥（絨毛膜癌、葡萄胎等）垂體TSH瘤或增生致甲狀腺功能亢進癥非甲狀腺功能亢進類型⒈亞急性肉芽腫性甲狀腺炎（亞急性甲狀腺炎）⒉亞急性淋巴細胞性甲狀腺炎（無痛性甲狀腺炎）⒊慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎、萎縮性甲狀腺炎）⒋產后甲狀腺炎（PPT）⒌外源甲狀腺激素替代⒍異位甲狀腺激素產生（卵巢甲狀腺腫等）Graves病（GD）一種伴甲狀腺激素分泌增多的器官特異性自身免疫病。發病機制家族性，與HLA類型相關甲狀腺自身抗體TSH受體抗體（TRAb）細胞免疫TRAb包括3個類別（1）TSH受體抗體(狹義TRAb)：TRAb陽性提示存在針對TSH受體的自身抗體，但是不能說明該抗體具有什么功能（2）TSAb：是TRAb的一個類型，具有刺激TSH受體、引起甲亢的功能，是Graves病的致病性抗體（3）甲狀腺刺激阻滯抗體（TSBAb）：也是TRAb的一個類型，具有占據TSH受體、阻滯TSH與受體結合而引起甲減的功能，是部分自身免疫甲狀腺炎發生甲減的致病性抗體甲狀腺毒癥表現高代謝綜合征:疲乏無力、怕熱多汗、皮膚潮濕、多食善饑、體重顯著下降精神神經系統：多言好動、緊張焦慮、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、記憶力減退，手和眼瞼震顫心血管系統：心悸氣短、心動過速。收縮壓升高、舒張壓降低，脈壓差增大甲狀腺功能亢進性心臟病消化系統：稀便、排便次數增加,肝大、肝功能異常。甲狀腺毒癥表現運動系統：甲亢性肌病肌無力肌萎縮周期性癱瘓重癥肌無力生殖系統：月經減少閉經陽萎男性乳腺發育內分泌系統：17-羥先減少后增加血液系統：淋巴細胞及單核細胞增多白細胞總數降低血容量增加血小板壽命縮短甲狀腺腫

彌漫、對稱、隨吞咽上下活動質地不等、無壓痛上下極可及震顫、可聞血管雜音Thyroidacropachy單純性突眼

交感神經興奮

TH的腎上腺能樣作用致眼肌張力增高

輕度突眼8mm)

Stellwag征瞬目減少凝視

Darymple征上瞼攣縮眼裂增寬

VonGraefe征

Joffroy征

Mobius征PalpebraledemaWideningofpalpepralFissuresLidretractionParalysisofrightRectusmuscle浸潤性突眼

球后、眶內軟組織腫脹、增生眼肌明顯病變.

眼度超過18mm

少數患者僅有單側突眼癥狀：眼內異物感、脹痛、畏光、流淚、復視、斜視、視力下降體檢:眼瞼腫脹，結膜充血水腫，眼球活動受限嚴重者眼球固定角膜潰瘍、全眼炎，甚至失明Conjuntivalinjectionandchemosis

FailuretocloselidEndstageinsevereinvolvementofextraocularmusclesinophthalmopathyGraves病眼征的分級標準0無癥狀和體征1無癥狀，體征有上瞼攣縮、Stellwag征、vonGraefe征等2有癥狀和體征，軟組織受累3突眼（>18mm）4眼外肌受累5角膜受累6視力喪失（視神經受累）甲狀腺危象高熱（39以上）心率140次/分以上大汗淋漓惡心、嘔吐、腹瀉煩躁不安、休克、譫妄、昏迷甲亢性心臟病有甲亢癥狀有心臟病變排除其他器質性心臟病甲亢控制后心臟病變消失甲亢性周期性癱瘓：雙側對稱性肌無力，活動后加重，伴肌痛、肌僵硬感。發作時血鉀降低，尿鉀正常。淡漠型甲亢：老年人，主要表現為乏力、心悸、嗜睡、反應遲鈍、明顯消瘦、頭暈、昏厥、神經質或神志淡漠、腹瀉、厭食。可伴有心房纖顫、震顫和肌病等體征，70%患者無甲狀腺腫大。亞臨床型甲亢：T3、T4正常，TSH下降妊娠期甲亢：妊娠合并甲亢

HCG相關性甲亢脛前黏液性水腫：自身免疫性病變甲狀腺功能正常的眼病：雙側或單側突眼，無甲亢臨床表現脛前粘液性水腫實驗室及其他檢查

FT3、FT4TT3、TT4TSH自身抗體：TRAb、TGAb、TPOAb影象學檢查實驗室及其他檢查131I吸收率：3小時5%-25%，24小時20%-45%。甲亢3小時大于25%，24小時大于45%，且高峰前移。T3抑制試驗：T320mgtid

6,前后131I吸收率TRH興奮試驗:TRH400μg靜脈注射，分別于注射前、注射后15、30、60、90、120分鐘采血，測定血清TSH。診斷①確定有無甲狀腺毒癥，即測定血清TSH和甲狀腺激素的水平；②確定甲狀腺毒癥是否來源于甲狀腺功能的亢進；③確定引起甲狀腺功能亢進的原因，如GD、結節性毒性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤等。診斷①高代謝癥狀和體征②甲狀腺腫伴或不伴血管雜音③血清FT4增高、TSH減低具備以上三項診斷即可成立浸潤性突眼脛前粘液性水腫TRAb(TSI)GD的診斷①甲亢診斷成立②甲狀腺腫大呈彌漫性③伴浸潤性突眼④TRAb和TSAb陽性⑤其它甲狀腺自身抗體陽性⑥脛前粘液性水腫具備①②項者診斷即可成立，其它4項進一步支持診斷確立。鑒別診斷多種原因甲狀腺炎導致甲狀腺激素漏出所致的甲狀腺毒癥甲狀腺毒癥的原因鑒別:131IUptakeandscan、B超單純性甲狀腺腫嗜細胞瘤神經癥其他：結核、腫瘤、慢性結腸炎、心臟病、眶內腫瘤甲亢的治療一般治療甲亢的治療抗甲狀腺藥物放射碘(RAI)治療手術治療治療藥物：硫脲類：甲硫氧嘧啶(methylthiouracil,MTU)

丙硫氧嘧啶(propylthiouracil,PTU)

咪唑類：甲硫咪唑(methimazole,MM他巴唑)

卡比馬唑(carbimazole,CMZ甲亢平)藥物①病情輕、中度患者②甲狀腺輕、中度腫大③年齡<20歲④孕婦、高齡或由于其它嚴重疾病不適宜手術者⑤手術前或放射碘治療前的準備⑥手術后復發且不適宜放射碘治療者藥物初治期:MTU/PTU300mg-450mg/dMM/CMZ30mg–40mg/d

甲亢癥狀緩解，T3、T4恢復正常減量期:每2–4周減一次，每次MTU/PTU50mg-100mgMM/CMZ5mg–10mg

甲亢癥狀完全消失，體征明顯好轉維持期:MTU/PTU50mg-100mg/dMM/CMZ5mg–10mg/d

副作用：粒細胞缺乏藥疹肝損害停藥指征癥狀消失、甲狀腺腫減輕或消失療程18個月T3、T4、FT3、FT4、TSH均正常TSI轉陰T3抑制試驗恢復正常131I

中度甲亢年齡25歲以上甲亢藥物過敏、長期無效、或治療后復發心、肝、腎疾病不宜手術、術后復發、或不原手術高功能結節非自身免疫性家族性毒性甲狀腺腫131I妊娠、哺乳婦年齡25歲以下嚴重心、肝、腎疾病或活動性結核白細胞低于3(109/L，或中性粒細胞低于1.5(109/L重癥浸潤性突眼甲狀腺危象131I劑量與療程：病情較重、甲狀腺明顯腫大（>100g）或患心臟病者，先用MMI控制癥狀，注意此時不宜用PTU，待癥狀減輕后，停ATD5～7日后給予131I

每g甲狀腺組織一次給予131I3.0MBq（80μCi）

半年后仍未緩解，進行第二次治療131I并發癥:

甲減甲狀腺炎可誘發甲狀腺危象加重浸潤性突眼手術適應癥

①中、重度甲亢，長期服藥無效，或停藥復發，或不能堅持服藥者②甲狀腺腫大顯著，有壓迫癥狀③胸骨后甲狀腺腫④結節性甲狀腺腫伴甲亢

手術禁忌癥

①伴嚴重浸潤性突眼②合并較重心臟、肝、腎疾病，不能耐受手術③妊娠前3個月和第6個月以后

手術術前準備:

藥物治療使癥狀消失,心率小于80次/分,T3T4恢復正常復