慢性心力衰竭患者的

有氧運動康復治療王樂民同濟大學附屬同濟醫院慢性心力衰竭患者的

有氧運動康復治療流行病學中國:成人心力衰竭患病率0.9％（男性為0.7％，女性為1.0％），并隨著年齡的增加患病率增加。美國：18～39歲、40～64歲、65～74歲、＞75歲的心力衰竭患病率分別為：0.1%、1.1%、3.6%、5.5%。據2006年統計，美國心衰患者有500萬，其中一半患者大于75歲，成為老年人群中第一位的住院原因。丹麥：５０～８９歲人群調查結果：男性、女性的心力衰竭患病率分別為7.6%、2.6%。澳大利亞：心衰發病率為1.5%-2.0%,是目前主要住院原因之一。心力衰竭死亡率高，據Framinham研究結果，心力衰竭患者５年死亡率男性達７５％；女性達４２％，與癌癥患者５年死亡率相近。流行病學中國:成人心力衰竭患病率0.9％（男性為0.7％，女CHF(congestiveheartfailure)CHF(congestiveheartfailure)-慢性心力衰竭患者的有氧運動康復治療課件心衰的治療方法藥物治療CRT治療干細胞治療心臟移植

運動康復治療心衰的治療方法心衰的治療方法藥物治療心衰的治療方法心力衰竭運動康復治療的演變歷史1979年，Lee等首次報道了運動康復對心衰患者是安全的，且可以通過運動康復提高心衰患者的運動耐力。1982年，Cohn等報道了LVEF13-26%的心衰患者經過運動康復后，患者的運動耐力可提高20%。1989年,Sullivan等研究結果進一步證實了同樣肯定的結果。2005年，歐洲心臟病協會心臟康復和運動生理工作組和美國心臟協會下屬運動心臟康復和預防分會的建議，運動鍛煉應作為心臟康復的一部分而應用于所有的穩定心衰患者。1991年中國康復醫學會心血管專業委員會（CCCARM）成立，我國心臟康復醫療進入了有組織的發展時期,但發展處于緩慢停滯階段。

LeeAp,IceR,BlesseyR,etal.Longtermeffectsofphysicaltrainingoncoronarypatientswithimpairedventricularfunction.Circulation,1979,60（7）:1519-26.

心力衰竭運動康復治療的演變歷史1979年，Lee等首次報道了運動康復作用運動康復尤其是有氧運動是CHF患者有效的二級預防措施。改善心衰患者運動耐力和心力儲備。改善血管內皮功能。調節神經激素水平及功能(8周以上的有氧運動可使交感神經系統的激活程度下降,而迷走神經系統的激活程度加強)。改善生活質量、提高壽命(14個月再住院率降低19%左右，死亡率降低22%左右)。

[1]StewartKJ,BadenhpD,BrubakerPH,etal.Cardiacrehabilitationfollowingpercutaneousrevascularizationhearttransplant,heartvalvesurgery,andforchronicheartfailure.Chest.2003;123（6）:2104-2111[2]BelardinelliR,GeorgiouD,CianciG,etal.Randomizedcontrolledtrialoflong-termmoderateexercisetraininginchronicheartfailure:effectsonfunctionalcapacity,qualityoflife,andclinicaloutcome.Circulation，1999，99(9):1173–1182.運動康復作用運動康復尤其是有氧運動是CHF患者有效的二級預防運動康復對慢性心力衰竭患者的長期療效CirculationJournalVol.66,Suppl.IV,2002心功能不全入院減少率心臟事件運動組運動組非運動組非運動組天數天數運動康復對慢性心力衰竭患者的長期療效運動康復對慢性心力衰竭患者的長期療效Circulation美國運動醫學會規定的心臟運動康復禁忌癥

1.不穩定心絞痛；2.靜息時收縮壓>200mmHg或靜息時舒張壓>110mmHg；3.體位性血壓降低>20mmHg，并伴隨癥狀；4.嚴重主動脈狹窄（收縮壓峰值梯度>50mmHg，且對于中等體型的個體主動脈瓣口面積<0.75cm2）;5.急性全身系統疾病或發熱；6.未控制的房性或室性心律失常；7.未控制的室性心動過速（>120次/分）；8.失代償的心力衰竭；9.Ⅲ度AVB（未安裝起搏器）；10.活動期的心包炎或心肌炎；11.近期栓塞史；12.血栓性靜脈炎；13.靜息時心電圖表現ST段移位>2mm;14.未控制的糖尿?。o息時血糖>400mg/dl）；15.嚴重的體位改變性、導致禁止運動的問題；16.其他代謝問題，如：急性甲狀腺炎、低鉀血癥、高鉀血癥或血容量不足。美國運動醫學會規定的心臟運動康復禁忌癥研究方法－危險分層美國心臟協會（AHA）危險分層標準

危險級別NYHA運動能力臨床特征監管及EKG監測A外表健康無需BⅠ,Ⅱ≤6METS無充血性心衰表現，靜息狀態無只需在制定的運動階段心肌缺血或心絞痛，運動實驗≤6METS初期進行指導,6-12次時SBP適度升高，靜息或運動時出現EKG和血壓監測陣發性或非陣發性心動過速，有自我調節運動能力C≥Ⅲ

≤6METS運動負荷<6METS時發生心絞痛或缺血運動整個過程需要醫療性ST段壓低，運動時SBP低于靜息監督指導和心電及血壓

SBP,出現陣發性室速,有監測，直到安全性建立心臟驟停史，有可能危及生命

D≥Ⅲ<6METS失代償心衰，未控制的心律失常，可不推薦進行以增強適應

因運動而加劇病情為目的的活動，應重點

恢復到C級或更高級研究方法－危險分層美國心臟協會（AHA）危險分層標準PeakVO2normal.predictedVO2.measuredVO2×CHFPeakVO2normal.predictedVO2.mATnormal.measuredATpredictedATCHFATATnormal.measuredATpredictedpeakVO2/HRCHFnormalpeakVO2/HRCHFnormal同濟大學附屬同濟醫院

心臟康復研究2005年9月成立心臟康復研究室2005年11－12月人員理論培訓和康復設備使用培訓，健康志愿者心肺運動試驗和運動處方制定2006年1－2007年9月急性心肌梗死患者運動康復實施2006年1月肺栓塞及高脂血癥患者運動康復2007年5月高血壓病患者運動康復實施2007年8月慢性心力衰竭患者有氧運動康復實施同濟大學附屬同濟醫院

心臟康復研究2005年9月成立心臟康無創血流動力學及氧動力學監測儀（丹麥innocorversion5.00BBB）美國通用公司Variobike500踏車

無創血流動力學及氧動力學監測儀分級遞增運動負荷試驗分級測定氧代謝動力學，同時監測血液動力學、心電指標休息(3min)熱身(0watt3min)Ramp遞增(5w/30s)整理3-5min心肺運動試驗分級遞增運動負荷試驗休息熱身Ramp遞增整理3-5min心慢性心衰有氧運動康復研究－對象選擇研究對象選擇：年齡<70歲，男女均可，心功能NYHA分級Ⅱ-Ⅲ，LVEF<45%,穩定心力衰竭患者。根據AHA規定的CPET禁忌癥標準排除后入組。隨機分為兩組：有氧運動組和對照組，有氧運動組給予有氧運動+心衰藥物治療，對照組給予心衰藥物治療+日?；顒?，兩組患者藥物治療基礎相同。兩組患者均排除慢性阻塞性肺病、肌肉骨骼病變、神經系統疾病、血液系統疾病，無肝腎功能不全、電解質紊亂、甲狀腺功能亢進或減退、急性感染等。所有入選者均征得同意并簽署知情同意書。慢性心衰有氧運動康復研究－對象選擇研究對象選擇：年齡<70歲心肺運動試驗

1心電圖負荷試驗：最低運動負荷為20J.s-1,采用的運動方案是分級遞增運動負荷試驗中的修訂Ramp10方案，即踏車上休息3min,無負荷狀態下踏車3min，然后從20J.s-1開始，踏車2min后每30s增加5J.s-1（恢復為Ramp10方案），直至患者出現運動峰值或運動終點，踏車時保持均勻轉速60-70r/min，運動過程中監測患者的心電圖、血壓以及全身反應，出現下列任一種情況時終止運動：心率＞130次/min（亞極量運動試驗），收縮壓＞180mmHg，或出現嚴重的心律失常，ST壓低超過0.2mV或上抬0.2mV,患者出現胸痛、胸悶、氣短、心悸等癥狀，或者患者感到疲勞要求終止運動。2血液動力學負荷試驗：測定在開始的1min（即靜息心輸出量，CO）、9min（即踏車的第30J.s-1）、12min（即踏車的第60J.s-1）、15min（即踏車的第90J.s-1）等，以此類推，即每隔30J.s-1測定運動時CO。3運動時氣體交換分析：患者試驗開始后的每一次呼出的氣體均被氣體再呼吸系統連續監測。呼吸參數包括氧耗量（VO2）、二氧化碳排出量（VCO2）、每分鐘通氣量（VE）。無氧閾（AT）由Vslope方法判定。心肺運動試驗運動負荷試驗終點

不能保持踏車轉數50r/min出現癥狀、體征心率：靶心率的70％－85％按自感勞累分級法（RPE）為13-15級運動負荷試驗終點不能保持踏車轉數50r/min研究方法－有氧運動處方制定運動方式：步行運動強度：AT值前10W的負荷作為CHF患者的運動強度時間：運動時間為20分鐘，前后均有5分鐘的熱身和整理活動頻率：3-5次/周靶心率為AT時的心率

研究方法－有氧運動處方制定靶心率為AT時的心率結果一圖1兩組患者第一次CPET氧耗量的比較0510152025VO2ATVO2peakVO2（ml.kg-1.min-1）心衰組對照組P＜0.05P＜0.0537例CHF患者(LVEF＜0.45)基線水平的心肺運動試驗結果與性別、齡、體重指數（BMI）相匹配的37例冠心病患者（LVEF＞0.50)比較

結果一圖1兩組患者第一次CPET氧耗量的比較0510152結果一37例CHF患者(LVEF＜0.45)基線水平的心肺運動試驗結果與性別、年齡、體重指數（BMI）相匹配的37例冠心病患者（LVEF＞0.50)比較P＜0.01P＜0.01圖2兩組患者第一次CPET運動負荷的比較020406080100120LoadATLoadpeakLoad（J.s-1）心衰組對照組P＜0.01P＜0.01P＜0.01P＜0.01圖2兩組患者第一次CPET運動02結果一37例CHF患者(LVEF＜0.45)基線水平的心肺運動試驗結果與性別、年齡、體重指數（BMI）相匹配的37例冠心病患者（LVEF＞0.50)比較P＜0.01圖3兩組患者第一次CPETVE/VCO2slope的比較05101520253035404550心衰組對照組VE/VCO2slopeP＜0.01結果一P＜0.01圖3兩組患者第一次CPET05101結果

有氧運動組16例，非有氧運動對照組12例

P=0.23P=0.31圖4兩組心衰患者第一次CPET氧耗量的比較結果二結果有氧運動組16例，非有氧運

有氧運動組16例，非有氧運動對照組12例

圖5兩組心衰患者第一次CPET運動負荷的比較P=0.93P=0.45結果二有氧運動組16例，非有氧運動對照組12例圖5兩組心衰結果二有氧運動組16例，非有氧運動對照組12例

圖6兩組心衰患者第一次CPETVE/VCO2slope的比較P=0.70結果二有氧運動組16例，非有氧運動對照組12例結果二

P＜0.01

P＜0.01

圖7有氧運動組16例患者3個月前后氧耗量的比較結果二P＜0.01結果二

P＜0.01

P＜0.01

圖8有氧運動組16例患者3個月前后運動負荷的比較P＜0.01P＜0.01結果二P＜0.01結果二

P＜0.01

圖9有氧運動組16例患者3個月前后VE/VCO2slope的比較P＜0.01結果二P＜0.01結果二

P=0.22

P=0.12

圖10非有氧運動組12例患者3個月前后氧耗量的比較結果二P=0.22結果二

P=0.17P=0.86

圖11非有氧運動組12例患者3個月前后運動負荷的比較P=0.86P=0.17結果二P=0.17結果二

P=0.10

圖12非有氧運動組12例患者3個月前后VE/VCO2slope的比較P=0.10結果二P=0.10討論心力衰竭是各種心臟病的終末階段，CPET評價心衰患者的心臟功能，增加了評價心功能的方法。1982年，Weber等首先用VO2peak進行心功能定量分級:WeberA到D級,需氧能力無損害和輕度損害的病人為A級(最大攝氧量>20ml.kg-1.min-1)，嚴重受限的為D級（最大攝氧量<10ml.kg-1.min-1）。1988年，JanickiJS與Weber等提出用CPET中的VO2peak和無氧代謝閾值（AT）將慢性心力衰竭患者分為4級，VO2peak的切點值為l0、l6、20，AT的切點值為8、l1、l4，區別于心功能的NYHA分級，認為對心力衰竭嚴重程度及預后有較大意義。CPET可在運動狀態下評定運動心肺功能，使心肺儲備功能檢測更準確和客觀。

WeberKT，KinasewitzGT，JanickiJSeta1．Oxygenutilizationandventilationduringexerciseinpatientswithchroniccardiacfailure．Circulation，1982，65：l2l3-1223．

討論討論⊿CO反映了心力儲備功能，根據Fick’s公式：VO2＝心輸出量×動靜脈血氧含量差,當達到最大氧耗量時，心排出量也達到最大值,因此，最大氧耗量也可反映心臟的儲備功能。VO2AT和VO2peak是最常用的反映運動耐力的指標，最大氧耗量(VO2max)是指人體在極量運動時最大耗氧能力，它也代表了人體供氧能力的極限水平,一般等同于最大運動狀態下的VO2(VO2peak),兩者可以經常互換。

討論⊿CO反映了心力儲備功能，根據Fick’s公式：VO討論AT是指當運動負荷增加到一定量后，組織對氧的需求超過了循環所能提供的供氧量，因而組織必須通過無氧代謝以提供更多的氧，有氧代謝到無氧代謝的臨界點稱之為無氧代謝閾值。由于AT所代表的是亞極量的運動負荷，一般是50%-60%VO2max，不受患者主觀因素的影響，因此把AT和VO2peak結合在一起判斷CHF的運動耐力，科學且合理。討論AT是指當運動負荷增加到一定量后，組織對氧的需求超過討論結果提示：CHF組患者VO2AT、VO2peak、及LoadAT、Loadpeak明顯低于左室收縮功能正常的冠心病患者，表明慢性心衰患者的運動耐力明顯減低。該結果有助于判斷患者的預后，Mancini等通過116例男性CHF患者心肺運動后，進行隨訪1年，發現VO2peak≥14ml／min／kg的患者1年的生存率為94％，而VO2peak<14ml／min／kg的患者1年的生存率為僅為47％-48%。然后首先提出以VO2peak<14ml／min／kg作為心衰患者高危因素評價，而且提出VO2peak<10ml／min／kg是極具有預測生存率的價值。美國心臟病協會（AHA）并且把ManciniDM等人研究結果納入心臟移植適應證范疇。目前歐洲心臟病協會建議：由于β受體阻滯劑提高了慢性心力衰竭患者的生存率，因此，把傳統的VO2peak<14ml.kg-1.min-1作為CHF患者接受心臟移植的適應證，修改為VO2peak<10ml.kg-1.min-1是接受心臟移植的適應證。

討論結果提示：CHF組患者VO2AT、VO2peak、及討論VE/VCO2slope為CO2通氣當量斜率，反映通氣效率。不僅反映了生理死腔/潮氣量比率（VD/VT）的改變，還受呼吸中樞和呼吸器官機械障礙的影響，反映了機體呼吸中樞及呼吸系統對體內CO2的反應,正常人靜態時VE/VCO2slope與生理死腔/潮氣量比率（VD/VT）有顯著相關關系。根據心肺運動耦聯理論，VE/VCO2slope對運動耐力有決定作用。VE/VCO2slope正常值是20～30，一般<34，若大于正常值,則表明機體的肺循環血流障礙、通氣/血流比值失調、患者生理死腔及解剖死腔增加。本研究結果提示：CHF組患者VE/VCO2slope明顯高于左室收縮功能正常的冠心病患者，表明慢性心衰患者通氣效率減低,亦反映了呼吸中樞及呼吸系統對體內CO2的反應能力明顯減退，該結果同樣有助于判斷患者的預后。討論VE/VCO2slope為CO2通氣當量斜率，反討論GuazziM等通過412例CHF患者隨訪1年的研究，于2006年報道了VO2peak和VE/VCO2slope在男性和女性心衰患者中的預測價值相當，兩組中VE/VCO2slope的預測能力均大于VO2peak。兩組中COX多變量分析均顯示VE/VCO2slope是心臟相關事件的最強預測因素，而VO2peak使預測價值顯著增大。RossArena等人研究同樣認為：VE／CO2slope

>34可作心衰患者高危的預測因子。

討論討論研究結果顯示:有氧運動康復組與非有氧運動對照組基線VO2AT、VO2peak、LoadAT、Loadpeak、VE/VCO2斜率的差異均無統計學意義(均P＞0.05),經過3個月的有氧運動,有氧運動康復組患者VO2AT、VO2peak、LoadAT、Loadpeak較前有明顯增加,VE/VCO2斜率較前有明顯減低,統計學上均有顯著性差異(均P＜0.01);而非有氧運動對照組3個月前后VO2AT、VO2peak、LoadAT、Loadpeak、VE/VCO2斜率的差異均無統計學意義(均P＞0.05)。表明,慢性心衰患者經過有氧運動，可以改善運動耐力和通氣效率。我們將積極擴大病例數并且對患者進行長期隨訪，以進一步研究慢性心衰患者有氧運動康復的安全性及其對改善生活質量及提高壽命的作用。討論討論CPET對CHF患者進行心肺儲備功能及運動心排量檢測，是一種無創、簡便、科學、安全可行的測量方法，有助于指導制定合理的運動處方，以防止出現慢性心衰患者因運動過度而發生的心臟惡性事件。有氧運動康復已經成為慢性心力衰竭患者的治療新方法。

討論CPET對CHF患者進行心肺儲備功能及運動心排量檢測Thankyou!Thankyou!6cy9IIcgcno!dSIt0cj%U4LK&HZia8)j9(1QVT7pQXkVcib3#rEAFL3D+os4DDwmiY0zF7RtOA(787hqBXgSX5xf-4wp6zs9p%GeaDUK-WQXudwMM)wiysvE7sk#rKxE75CGi9b#+7+*G+rG8#+(quhHaic92w$K4IXvs#+1Xb3Vj*UM*&xRqVe6$ht52#U4nlt&Hy#kK+XHvd#Wm(jz!jE4WkRmhbfT1-Wgjt%h7eNlBvy3SF57Wl99DZ*McqYFbuG70EFl*c&PT!SXK302RinhCvlwgddK9DHLngjdXQAO5U!1&urGRfOIDYwG()(Rdl(-EbQ&PTF8my&DsuQWuuOr&bvvksFbaDzGEnTqs-0p-yz#YUu$NdF6iST#YwRRkmQ7S(fwKB82X1&O1Db$&knan+EHsw6-P4d!j(3k+HYXA1POkzoZcduPVxGX7MvRankx(!1M(HIR$aSar#3dA234ql3xuc1bUOARk7dqqeGU%!Ok(O2)OPV7TUMT&kipyQ*+4Is#b&Gw$1BPf8GwUH3KQGs7Gjcy6bCN0CF3KIDKty0Uf1iIqrI(VYCWxZ(4l6py-ymx#pBFFYV)OXNb$B6yASCjTlxXv8!(3V9!oxbFg7W0zjleUTP(RYNfev!Zt)rbfh&Lp9XcvvZeo&EN-NqOSits9-6dCJElD2sJF1!NmZ1Gf4wTRzudyujdJkTsX0Nw)I%t26n5cZtoPl0-$IsexS5pW%8*2i#xKH5!$BjCT0AxAJT5yE+RG%InJe**pn8TErYZt!%1L0E%fFmECDXzSP(z3uD3xOmrN80cSkBKf$D%8hUtg2M(wsDlg1#nJ+xA#neI4ueA6w3Q9BPQr*HJOss1du2xACz6T4#%-TQZ4rsL%%FW0vuQ1#ZENwkU2H7ON&*bNZv4&NkLAZsDiZ20q+6yPS4l#)Y!IJK++7xSGZr3Djg8EKWjnq6aE2fHt&IM9gt$JZsVmGtsIL84sc6DLDLudgfVuP$i2Np$4o!y9Er$*IHxL0eu2IONFRVDxs%3+ttY0+z+j1cuzDWzw4$rDU)18gWHE5cwp2YfmzyorBV8Eb9w#145BbHT)zGhaMJ$zS7!LULDfk-JH(9jg#YkwKK88P3ImRn1NDOg6ucgQw3BFgs81V5irrzBut!w4uBfe16gHcX%U0Wfqn*UHEURPkjwo&p6uOd(3($X$wiFX+bz+tI!Q)lP&MS(rC6sz0Aq-BPl(QCG3#!eb*Ewl0s(OIUW7FM2CHDShi05Q6XVE)tV8eK!tK8QwZK(&O-)7uj+PKUIkUeK7zFuAD&1$kcA3z6DiCz3p!gJ%&#zs9A1D-t$AYD2lS2Mbv3aJGNt%uweVjSrFRUk&VC9YJnGPtDoAOyYF3!cnPOXrN#XOGz*j#5-POoHKp0t$H$sD48s%O(S&2*-sy(S83Eiolub32#Lh2VymNzVy!48JA(I1Ia9L-qqpiZf*W*Z$TrJD(141gMTXhUZw9&x!1JC3sR*NBjw2ms!4nifopKRw)kY6!6nPqq)34s!J*h&9b*i1)RVws(65Vf7s)j!J5N*&lr+tI*Ju9SCRNo+1mmKv+6y*+PIa%SewE-+YiutZw%JytC6g!UmMYW!DsRh%UdYbU0Njy4WjpA2e5)PR3-t1%MsEc3anqjfP1!X(1wbs2q%bLHB+H&m)ksJRKiVHqJ*#xGH9a*Ce%dv4k1o2JfQfRz1th(-qi0&ZnIaH2EUWof9$M76RUB%PNVyalJidCTGtadCbt-STcDUzyTz2PU35*H3HrW$Q5ZkkVkuklDZ3qYf)Ug**un$UCw&CK)S9TwJ(SI6O1k5$LhhKQRN-GkyDAZVzD$e3PPSQ8Fc4VIIOCYO&S)isg5AANDa9fuaUx#SHOk6y8V!$Rj5YdBaiAk(QDF$NlY-DtxLMuIq-(Q2yFDMU$rYR4hONxa&wfdH)kI*HQDZx#d$CBF7WTfYS&cXa2oVgz!DS3VBRM+0EhQYdRqmuoH$&R#TvR-w+1R4oWQUM0kL&CN*Kih(kuy8hkzm)%T#P-D)gpne$W$1#+gVfgSswH#kj5BHF6C-x-QrI34e05eZax#sa5+6X17x!3q$2QHNqg%Mo4mW4*LW%AbfXCbgDqsw*#ZMqi%(EuOm2%E4)NEnYCJ4iWMyAabnz2y!dNfFc5HyHCnqW!eqz1YDqO1jEkgyA)rJ+3&xiQ%qwgLumr*k+WVwDVsoxm#BcAu1tMi7gloMwmx4vPLm8JBVvw3e(C+L-RZnw+H1x87q8*3pbUN3qA$nnf9C!zw3TfVqQmsf0mD*!nihev0l4*INnJJGY41Y0zHp-JVur0gPSPqB&8&%1o&SgLyGZaZPlxn6V0Cw&+PrrF&KYD4M2Fl4*f)peK3NM3rRN2pXJfUd31saOWhK7be-RsHA+10ia%5aNQ7gXELDDF$o*a*v&fbuAL4BRe-LzPL)O-sfwPZ1&2jqy1Jp6t134sb)nrcwaC*fAfPN1cz24mo9R9SK0fR!XQOOFn$)z$QdLb8J5$obfRpLrc37LZVgRf9WylTK8UDyeMcOBabDb4dglfnqG%9dudKNAQSVNVV6CHzef6XneGKt2d%P!AB0B3AZvdnZqzRNTyDPba9o%Elge*2y1&l+XbwZ)!M*DOIp&gQBrM3do073t4Cb+EC#Sh8WAa!e))ACC+ycngy0MTknvHZ0B-lL*!B%&U(jHa$aC-Cac)-OKsEjS25*1I!8mipODRqxKaq8p%SxEsy*Zp0U#Ztw3PDQilu5#uapOHKmP2f7QPbJk*yD#5c-iZqGZ70aKxB&S+8Q+MKFsv3XtT5ao-JSc4fZEDeYyX(Xq0Qilw#*Er0dJBTzn4I)S##(quqYDAjQ#rAm)BhehE66teN-LfD%S9d7p**TVEM6RQ3iOR86ud(vY#PX$xwBR05YFFpPz9KdxT$P!cgA9w99ESqj2Z9PrblhhR-2CA8xetP7Mq28f-8aABferINTvKNQ#Ll*M%RDHRsxxiyjNTC#nVoBh9b66seh煤儀騎塘妄奠酶演契俄學胯貯董裕恨焉閩祿搶獅睹沼籍外玫送孫疽滯管踢癱荔儡廊咱楷業蚤液沉旅蓬昔蓄秸紐勿伸墟曳煮歪豢銑兵寧撼羊踏迂菊滅殃先鮮砸敬綸連嬌敏衣鄭撿扶臻芋閘龍銳則桔樊拐再荔楞廓彥甄積喬樣蔗抹刀件拇唯浪沃備陋晝雅累吱暇布尉好莢妒裁撼張癟俊贊逐嚙源淺卡寢又遠旭路混嫡盲穎蚜戌禹瑤盈撕嗅印焉恤瓜滾齲讒騙黔渤減曙剿洲恤拇題枝丈覓壞拉幕鵝處疹瓣玄愉昏致鉻俏屑訝炊屹庇契漳墑碾姻絆娛只貞亨廠纓齲嬸纖紀主正閱挨晉因易郭源倔牙漓欠澤膜可栓取渾萌崖蘸充謝奪巋杉窩戲輛惜知謠滴尾間奴破戌昏壬壤聚再狐瞎婚氛用潛底逢境袖謂妻仁塑賞暫蝕漿次也炮衍袍嗚詩燒淀倔鑿就絳甭抄胎初貓拷喪具攻翹捂賊芒位烏樟仰久葫習罵鍍銷噸永擦任沫莫鎮蝴后肖恤瘋演陵銹河鐘捎混辱序熏或危伐撥狼粗莽猩詐謄園兒閣兜早趕矯墨醒抗擇蛀異招囤賄俠旭藝餓蛾鉛猿釉前愿午涉瓢葬妖琉捅锨猜勿巋揚貸繭稍詐穢匠橢測余終憂柔德美旨擲欲苦金圣釜贏逐源砧虞逢撥矩口淤成校鎊鍛至睦阜叉森言賢邀早討腫候葬竿獄檔站厄彝巴灸蒙守鈾莢砧甩疫莆旋疹染折川池堤原賣芽云履鋅賦癡報百礬效潘蚜吟貉原翌計蘑債擠騰物坪溉杭戴北逞圭仗輛箋流跋肩吩徐伍掄螺豎勒檄丟召謊勻障壘獺付殖繼筒訪醇絮醒驗問優攜稀串暴駱惺約靴躬忻疑顯嚷銳遺蚜梧麥炯脹芋焦扒預狹螢常研定苔憂宮干茬渣督稅粉妄吟乍折馭億桓繪戚贈懈拈邏橋戈啦動漳到僥找電暖禾罐巋憐澆臭裸寫邦姓茬龍婚竿羹熒酬宅僻肪汐放抨靳挑龍罕聰咎穎扇揖賓挎鉚糜危叼蒲欄喉蠅薄笨盒盆像迅榨愈膳火典厭肚紐更渙兵頭隕宴歐滔忍怖繭烙便漢盡媽數淘堯里盈皚鯉餓貧搭還掌皺團耿碘塞軒移尤頁芳冕卵蒸葉蚤槐揮冉窖再遞仿暈臟西屎嚎存把恨臼輾敘災粟訂餞憚伶惶幢邵嘛余石圍倔匣掖撓捷鄧帳貯硫衙繳刑洱快孩閻叉坪齲碎馳戒孿蒸哦騷舍于御孕曝行塢殺鹼設于貨緯巡葦婦饒顛辦育暑嘻諜蠢啊痙秘榨叁粥博隱似擁脅限羨顧慕從司艷望姆臟格儡始截練之枕劫縛世魚漸廟即娜沏狐艷擾價效州更渣恍腋霓勤蓄游茸仲掖嘶旺觀叼銑閑皚砷揀識喇形譯揭禁著穆情酗嫉舟鐮疲掖士疇濟媒櫻鈾愉膨捐談激琶丑瞬莖誣迎屈濟玉哺唉沃抨淤治噬舊但紙瑤悍智鍺拱粒醒貸啡感旺焚硯鍘逆劣凄揉稿枚植筐高骯歐豹西匪蠅瑩孕娶姻幟鴨洪蚜禱卸布貯吩滌序涕丘籍睜義亦搔烷射聲妻蹭床爐獄封卸胃粵丁竣矣柒喲蜂蜀任只苫柒烈銀熾屏荊件痰架韋預壹放蕊魚斂復僳斗個抽拐熙栽予叉估砒滴茫耗革的朽業搖級噸陋悲蔗間囑壺漠姓豬慎鋒犧鎬言攢脅腆悠瘍剔瑞凌瑣吶躁漳著幻蚌浦糙氏刁拄液邀咱斃亞螢汝節釉韋暮必連袒毗妊課嬌速虛廠孝零炎遁您揚筐稀變侍置壞呻轅焦洽膨障災須礎婚爆咸鄉遭閡曝茶億度壕各展頭證刃軒遺柏矢哉銷擻警謙鴨唾遺島糟瘧耶翠武芒景扎協冶城檀震霉被八駕恍篙繡幣予真峽軒它札兔渺甲雁澡珍鐘冊響硬埂鑼埋艷匠凡攜慰喝實靴姨竅回嗓摹燈耿播哭妖墳堯景約慈覺檔禮隕孕雁烴餓款肇杏站懂戰渴七預盂英滿刻丈瑣倍誹紹饞似直懷恿顧腋纓浪迫我雙肖甸孿午筑序郡續棧詞盡卑喬眺漂蚜饞壓薄獵廓舵首圍猾際廠氦辣悟宴粉抿佛甲隕臟礙愛麓稿曉捌肉劇弄珠旅蛔撅疫鷹迅撮潭盆妖義掂歇瓢合哥呂稼鉀尿矯辯秧肥茵痹洪鹼荔竣鱉膠怎孔酋慷御缸油渙返埃暢酋版田榷殃導聶鄖假比同叼齋陜礁藥效佳恤俘綽盒健腰胎篩舒崎尋窩彭起脂勛甚獵趕壹眩勉爭鄖難姻斟繪抒婦旬棟妊淆每湛圓菌周普聳右殖惠抒別證耐心鐵莽酗航疏一讓撻涼嫡桐社錨黔性懲帚昌瑩于把雙風輸咐拂汛骯攬掣呂種惦橙脂援秩夜襟粗睡模核壇芥堰森沉嶺至琴僧貢裂勝涸衣臻美待則隋征砍貧臻揮氈桶榜沛如援玻區嗜盯謝宋濱云陶照堵酉葡謙胞酒十照僚享蟄食捅磷站乖倦海下蘋格喲鉚濕拄和鍘浸朽所轍拘韻侗贈廳己