用藥錯誤與防范藥學(xué)部用藥錯誤與防范1ME、和的關(guān)系A(chǔ)DEADRME、和的關(guān)系A(chǔ)DEADR2《藥物不良反應(yīng)雜志》發(fā)布共識《中國用藥錯誤管理專家共識》藥物不良反應(yīng)雜志，，（）：《藥物不良反應(yīng)雜志》發(fā)布共識《中國用藥錯誤管理專家共識》藥物3共識：用藥錯誤的定義用藥錯誤（,）是指藥物臨床使用和管理全過程中出現(xiàn)的、任何可以防范的用藥疏失，這些疏失可導(dǎo)致患者發(fā)生潛在的或直接的損害。《中國用藥錯誤管理專家共識》藥物不良反應(yīng)雜志，，（）：共識：用藥錯誤的定義用藥錯誤（,）是指藥物臨床使用和管4共識：用藥錯誤的環(huán)節(jié)和類型ClicktoaddTitle1技術(shù)環(huán)節(jié)1ClicktoaddTitle2管理環(huán)節(jié)2《中國用藥錯誤管理專家共識》藥物不良反應(yīng)雜志，，（）：共識：用藥錯誤的環(huán)節(jié)和類型ClicktoaddTitl5、技術(shù)環(huán)節(jié)處方的開具與傳遞處方錯誤藥物選擇[基于適應(yīng)癥、禁忌癥、已知過敏反應(yīng)、現(xiàn)有藥物治療情況、相互作用（包括中西藥及食物藥物相互作用）、重復(fù)給藥及其他因素]，劑量，劑型，數(shù)量，療程，給藥途徑，時間，頻次，速率，溶媒，濃度，處方潦草等錯誤處方傳遞錯誤處方傳遞過程中出現(xiàn)的錯誤。例如：護(hù)士轉(zhuǎn)抄錯誤；收費處轉(zhuǎn)抄錯誤，醫(yī)生口頭醫(yī)囑未再次確認(rèn)錯誤。《中國用藥錯誤管理專家共識》藥物不良反應(yīng)雜志，，（）：、技術(shù)環(huán)節(jié)處方的開具與傳遞處方錯誤藥物選擇[基于適應(yīng)癥、禁忌6、技術(shù)環(huán)節(jié)藥品調(diào)劑與分發(fā)調(diào)劑錯誤藥物品種、規(guī)格、劑型、劑量、數(shù)量等與處方規(guī)定不符藥物配置錯誤未能正確配制藥物（包括分裝、溶解、稀釋、混合及研碎）書寫錯誤在藥袋、瓶簽等包裝上標(biāo)注患者姓名、藥品名稱、規(guī)格以及用法用量等書寫錯或書寫不清《中國用藥錯誤管理專家共識》藥物不良反應(yīng)雜志，，（）：、技術(shù)環(huán)節(jié)藥品調(diào)劑與分發(fā)調(diào)劑錯誤藥物品種、規(guī)格、劑型、劑量、7、技術(shù)環(huán)節(jié)給藥監(jiān)測與用藥指導(dǎo)患者身份識別錯誤將患者甲的藥物給了患者乙給藥技術(shù)錯誤給藥時使用的程序或技術(shù)不當(dāng)。例如：給藥途徑錯誤；給藥途徑正確，但位置錯誤；給藥速度不適宜；溶媒不適宜。用藥時間時機(jī)錯誤未按規(guī)定的給藥時間間隔或特定的給藥時機(jī)給藥給藥順序錯誤給藥順序不當(dāng)導(dǎo)致錯誤遺漏錯誤未能將醫(yī)囑藥物提供給患者，或者患者漏服藥物用藥依從性錯誤患者未按要求進(jìn)行治療，用藥行為與醫(yī)囑不一致監(jiān)測錯誤監(jiān)測缺失，監(jiān)測方法不適宜，監(jiān)測數(shù)據(jù)評估不適宜用藥指導(dǎo)錯誤醫(yī)生、藥師、護(hù)士指導(dǎo)患者用藥不正確或未指導(dǎo)《中國用藥錯誤管理專家共識》藥物不良反應(yīng)雜志，，（）：、技術(shù)環(huán)節(jié)給藥監(jiān)測與用藥指導(dǎo)患者身份識別錯誤將患者甲的藥物給8、管理環(huán)節(jié)用藥錯誤環(huán)節(jié)和類型藥品管理藥品儲存不當(dāng)藥品沒有按照標(biāo)準(zhǔn)條件儲存藥品擺放錯誤藥品擺放不合理導(dǎo)致調(diào)配、給藥錯誤信息技術(shù)程序錯誤系統(tǒng)錯誤藥品信息系統(tǒng)設(shè)計錯誤和維護(hù)錯誤《中國用藥錯誤管理專家共識》藥物不良反應(yīng)雜志，，（）：、管理環(huán)節(jié)用藥錯誤環(huán)節(jié)和類型藥品管理藥品儲存不當(dāng)藥品沒有按照9共識：用藥錯誤的分級和分層參考國家用藥錯誤報告和預(yù)防協(xié)調(diào)委員會的分級級：客觀條件或分級可能引發(fā)用藥錯誤（錯誤隱患）級：發(fā)生錯誤但未發(fā)給患者，或已發(fā)給患者但患者未使用級：患者已使用，但未造成傷害級：患者已使用，需要檢測錯誤對患者的后果，并根據(jù)后果判斷是否需要采取措施預(yù)防和減少傷害級：錯誤造成患者暫時性傷害，需要采取預(yù)防措施級：錯誤對患者的傷害可導(dǎo)致住院或延長住院時間級：錯誤導(dǎo)致患者永久性傷害級：錯誤導(dǎo)致患者生命垂危，需要采取維持生命的措施（如：心肺復(fù)蘇、除顫、插管）級：錯誤導(dǎo)致患者死亡第一層次第二層次第三層次第四層次共識：用藥錯誤的分級和分層參考國家用藥錯誤報告和預(yù)防協(xié)調(diào)委員10共識：用藥錯誤的風(fēng)險因素、管理因素：制度、監(jiān)管、監(jiān)測網(wǎng)、用藥文化、流程因素：換班、口頭醫(yī)囑、環(huán)境因素：光線、噪音、空間狹小、設(shè)備因素：信息系統(tǒng)落后、設(shè)備老化、新型設(shè)備部熟練、人員因素：知識不足、未遵守規(guī)章制度、培訓(xùn)缺失、人力資源不足、藥品因素：藥品；特定劑型，特殊用法；藥品儲存條件特殊《中國用藥錯誤管理專家共識》藥物不良反應(yīng)雜志，，（）：共識：用藥錯誤的風(fēng)險因素、管理因素：制度、監(jiān)管、監(jiān)測網(wǎng)、用藥11共識：用藥錯誤的處置、級以上的錯誤（有錯誤有傷害）：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)迅速開展臨床救治，將錯誤對患者的傷害降至最低，同時積極報告并采取整改措施。、級用藥錯誤（無傷害）：雖然未導(dǎo)致患者傷害，但應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者重視，除積極報告外，應(yīng)及時總結(jié)分析錯誤原因，采取防范措施，減少同類錯誤發(fā)生的可能性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立用藥錯誤緊急處理預(yù)案以及院內(nèi)緊急報告制度。對于涉及群體和多發(fā)的用藥錯誤事件，必須建立有效的緊急響應(yīng)流程。《中國用藥錯誤管理專家共識》藥物不良反應(yīng)雜志，，（）：共識：用藥錯誤的處置、級以上的錯誤（有錯誤有傷害）：醫(yī)務(wù)人員12共識：用藥錯誤的防范策略技術(shù)策略第級，實施強(qiáng)制和約束策略第級，實施自動化和信息化第級，制定標(biāo)準(zhǔn)化的標(biāo)識和流程第級，審核項目清單和復(fù)核系統(tǒng)管理策略建立用藥安全相關(guān)法規(guī)及管理組織倡導(dǎo)健康的用藥安全文化配備充足的人力資源加強(qiáng)基于崗位勝任力的專業(yè)技能培訓(xùn)提供必要的工作空間和自動化／信息化設(shè)備建立合理、簡明、順暢、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髁鞒獭吨袊盟庡e誤管理專家共識》藥物不良反應(yīng)雜志，，（）：共識：用藥錯誤的防范策略技術(shù)策略《中國用藥錯誤管理專家共識》13案例分享諾和銳諾和靈人纖維蛋白原纖維蛋白粘合劑案例分享諾和銳諾和靈人纖維蛋白原纖維蛋白粘合劑14諾和銳諾和靈一例歲的女性患者，因型糖尿病就診，因血糖控制不佳，醫(yī)囑予諾和銳三餐前注射控制血糖，后錯誤注射成諾和靈，患者于分出現(xiàn)低血糖，后發(fā)現(xiàn)用藥錯誤，患者補(bǔ)充糖分后癥狀好轉(zhuǎn)。處置：給予葡萄糖口服后好轉(zhuǎn)。錯誤分類：給藥錯誤錯誤分級：級（級錯誤：患者已使用，需要監(jiān)測錯誤對患者的后果，并根據(jù)后果判斷是否需要采取措施預(yù)防和減少傷害）諾和銳諾和靈一例歲的女性患者，因型糖尿病就診，因血糖15案例分析諾和銳為預(yù)混胰島素，含可溶性門冬胰島素（速效）和精蛋白門冬胰島素（中效）。諾和靈也為預(yù)混胰島素，含％可溶性中性胰島素（短效）和％低精蛋白鋅胰島素混懸液（中效）。醫(yī)生醫(yī)囑為諾和銳，藥房藥師下發(fā)的為諾和靈，護(hù)士并沒有認(rèn)真核對，患者本該在三餐餐前分鐘注射諾和銳，可由于護(hù)士的疏忽，在餐前分鐘注射了諾和靈，導(dǎo)致胰島素的效應(yīng)產(chǎn)生了推移和累積，因此產(chǎn)生低血糖。案例分析諾和銳為預(yù)混胰島素，含可溶性門冬胰島素（速效）和精蛋16案例的預(yù)防措施藥師發(fā)藥進(jìn)行嚴(yán)格的四查十對給藥護(hù)士進(jìn)行嚴(yán)格的三查七對藥師和護(hù)士加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)做好患者的用藥教育藥劑科全科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，熟練掌握各崗位職責(zé)，請內(nèi)分泌科主任講解不同胰島素的作用規(guī)律及對患者血糖的影響。護(hù)理單元業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，醫(yī)囑下發(fā)后應(yīng)告知患者其醫(yī)囑內(nèi)容。……案例的預(yù)防措施藥師發(fā)藥進(jìn)行嚴(yán)格的四查十對藥劑科全科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，17人纖維蛋白原纖維蛋白粘合劑

一例歲的男性患者，因“反復(fù)咯血年，再發(fā)天”入院，初步診療計劃為止血對癥治療，完善檢查輔助診斷。查凝血功能：纖維蛋白原濃度，明顯低于正常，醫(yī)囑靜脈滴注人纖維蛋白原對癥治療。藥師在發(fā)藥時，上海新興藥業(yè)有限公司的人體纖維蛋白原錯發(fā)成上海萊士血液制品有限公司的外用凍干人纖維蛋白粘合劑，領(lǐng)藥護(hù)士并未發(fā)現(xiàn)，執(zhí)行醫(yī)囑護(hù)士在給藥時發(fā)現(xiàn)凝固才發(fā)現(xiàn)藥物錯誤。處置：領(lǐng)藥護(hù)士將上海新興藥業(yè)有限公司的人體纖維蛋白原重新取回，給患者使用。錯誤分類：調(diào)劑錯誤錯誤分級：級（級錯誤：發(fā)生錯誤但未發(fā)給患者，或者發(fā)給患者但患者未使用）人纖維蛋白原纖維蛋白粘合劑

一例歲的男性患者，因“反復(fù)咯18案例分析人纖維蛋白原：用于纖維蛋白原減少或缺乏而造成的凝血障礙（粉針劑，靜脈滴注）。外用凍干人纖維蛋白粘合劑：用于局部止血。（外用，靜脈內(nèi)注射可能造成嚴(yán)重的并發(fā)癥）藥品名稱相近，藥師在發(fā)藥的過程中由于疏忽將藥品發(fā)錯，護(hù)士在領(lǐng)藥過程中也沒有仔細(xì)核對藥品是否正確，給藥護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時并沒有做到查對，還好在配藥過程中外用的凍干人纖維蛋白粘合劑與凝血酶混合后凝固堵住了注射器，護(hù)士及時發(fā)現(xiàn)，沒有給患者使用。案例分析人纖維蛋白原：用于纖維蛋白原減少或缺乏而造成的凝血障19案例的預(yù)防措施藥師發(fā)藥進(jìn)行嚴(yán)格的四查十對給藥護(hù)士進(jìn)行嚴(yán)格的三查七對藥房將聽似、看似的藥品放在不同的藥架上藥劑科全科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，熟練掌握各崗位職責(zé)，通過幻燈再次學(xué)習(xí)看似、聽似的藥物。護(hù)理單元業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，……案例的預(yù)防措施藥師發(fā)藥進(jìn)行