靜脈輸液臨床實(shí)踐指南大連市婦女兒童醫(yī)療中心馮愛(ài)君靜脈輸液臨床實(shí)踐指南大連市婦女兒童醫(yī)療中心1內(nèi)容引起靜脈損傷靜脈藥物2靜脈輸液治療的相關(guān)并發(fā)癥3靜脈輸液港4靜脈輸液穿刺工具種類及應(yīng)用1內(nèi)容引起靜脈損傷靜脈藥物2靜脈輸液治療的相關(guān)并發(fā)癥2導(dǎo)管種類外周靜脈導(dǎo)管（留置針）導(dǎo)管置入的血管類型中心靜脈導(dǎo)管(CVC

PICCPORT)導(dǎo)管種類外周靜脈導(dǎo)管（留置針）導(dǎo)管置入的血管類型中心靜脈導(dǎo)管3導(dǎo)管的長(zhǎng)度1短導(dǎo)管2中等長(zhǎng)度導(dǎo)管3長(zhǎng)導(dǎo)管導(dǎo)管的長(zhǎng)度1短導(dǎo)管2中等長(zhǎng)度導(dǎo)管3長(zhǎng)導(dǎo)管4外周靜脈留置針Title外周靜脈留置針應(yīng)用適應(yīng)癥及禁忌癥Title外周靜脈留置針護(hù)理要點(diǎn)Title推薦意見(jiàn)外周靜脈留置針Title外周靜脈留置針應(yīng)用適應(yīng)癥及禁忌癥Ti5外周靜脈留置針適應(yīng)癥

1958年應(yīng)用于臨床，其適用范圍：輸液時(shí)間長(zhǎng)(4H)，輸液量較多的患者老人，兒童，躁動(dòng)不安的患者輸全血或血制品的患者需做糖耐量實(shí)驗(yàn)及連續(xù)多次采集血標(biāo)本的患者外周靜脈留置針適應(yīng)癥

1958年應(yīng)用于臨床，其適用范圍：6靜脈輸液指南_課件7靜脈輸液指南_課件8不宜選擇的部位

1、關(guān)節(jié)部位穿刺腕部橈靜脈，發(fā)生橈神經(jīng)損傷率高，美國(guó)立法禁止使用橈靜脈腕部作為穿刺部位。2、彈性差的靜脈3、已有滲漏，靜脈炎，感染及血腫發(fā)生的部位4、靜脈曲張的部位5、手術(shù)同側(cè)肢體及患側(cè)肢體6、反復(fù)穿刺的部位7、盡量避免下肢穿刺（有發(fā)生血栓和血栓性靜脈炎的風(fēng)險(xiǎn)）不宜選擇的部位1、關(guān)節(jié)部位穿刺腕部橈靜脈，發(fā)生橈神經(jīng)損傷率9消毒推薦意見(jiàn)靜脈穿刺前，對(duì)皮膚不潔者先行皮膚清潔，在進(jìn)行消毒（A）消毒方法以穿刺點(diǎn)為中心由內(nèi)向外，螺旋式不間斷消毒不小8CM*8CM（5*5）（C）消毒劑碘酊和乙醇復(fù)合碘制劑氯已定（A）消毒劑自然風(fēng)干后再行穿刺（B）使用消毒措施后不要再進(jìn)行穿刺部位的觸診，除非再次消毒（A）避免對(duì)新生兒使用碘酊，因?yàn)樗鼘?duì)新生兒甲狀腺有潛在影響（B）消毒推薦意見(jiàn)靜脈穿刺前，對(duì)皮膚不潔者先行皮膚清潔，在進(jìn)行消毒10穿刺要點(diǎn)待干后穿刺（避免皮膚感染，濕疹，靜脈炎）穿刺前，左右轉(zhuǎn)動(dòng)針芯15-30度角直刺靜脈穿刺要點(diǎn)待干后穿刺（避免皮膚感染，濕疹，靜脈炎）11進(jìn)針角度和進(jìn)針?lè)椒ù唐旗o脈后壁(角度過(guò)大)僅將針尖刺入靜脈而外套管尚在靜脈壁外致送管失敗(角度過(guò)大)進(jìn)針角度和進(jìn)針?lè)椒ù唐旗o脈后壁(角度過(guò)大)12進(jìn)針角度和進(jìn)針?lè)椒?/p>

劃傷血管外膜；導(dǎo)管受損(角度過(guò)小)進(jìn)針角度和進(jìn)針?lè)椒▌潅芡饽ぃ粚?dǎo)管受損(角度過(guò)13解決方案繃緊皮膚，在消毒范圍的1/2-1/3處穿刺以15－30度角直刺靜脈解決方案繃緊皮膚，在消毒范圍的1/2-1/3處穿刺14固定以穿刺點(diǎn)為中心，無(wú)張力粘貼敷料，避免機(jī)械性張力性皮膚損傷延長(zhǎng)管U型高舉平臺(tái)法固定。肝素帽要高于導(dǎo)管尖端，有利于減少回血，防止導(dǎo)管堵塞固定以穿刺點(diǎn)為中心，無(wú)張力粘貼敷料，避免機(jī)械性張力性皮15敷料的應(yīng)用更換指南敷料的選擇：因透明敷料便于直接觀察，應(yīng)選用透明敷料覆蓋穿刺部位。如穿刺部位有滲血或滲液時(shí)用紗布敷料覆蓋穿刺部位。（B）敷料的更換：敷料應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的周期更換。當(dāng)置管部位敷料變潮，松動(dòng)，污染或必須查看置管部位時(shí)應(yīng)該更換。（A）紗布敷料常規(guī)48小時(shí)更換一次（B）無(wú)菌透明，半透明的敷料至少每7天更換一次（B）

敷料的應(yīng)用更換指南敷料的選擇：因透明敷料便于直接觀察，應(yīng)選用16關(guān)于輸液接頭的應(yīng)用：2011版指南“安全理念”所有的附加裝置應(yīng)該用使用螺口連接，以保證安全連接。連接在導(dǎo)管座或者通路裝置上的無(wú)針輸液接頭應(yīng)該使用螺口連接，以保證安全連接。使用酒精、洗必泰/含酒精洗必泰或碘酊徹底消毒。但沒(méi)有確定最佳消毒技術(shù)或消毒時(shí)間限制2006版指南與管道相連接的注射與連接帽應(yīng)為螺旋口式連接設(shè)計(jì)。關(guān)于輸液接頭的應(yīng)用：2011版指南2006版指南17無(wú)針輸液接頭護(hù)士應(yīng)該知道：無(wú)針輸液接頭按設(shè)計(jì)（簡(jiǎn)單和復(fù)雜）和功能來(lái)區(qū)分。簡(jiǎn)單的無(wú)針接頭組包括內(nèi)部無(wú)機(jī)械裝置的分隔膜設(shè)計(jì)，一個(gè)通暢的液體通路，既可以和鈍針直接連接也可以進(jìn)行螺口連接；復(fù)雜無(wú)針接頭組包括多種內(nèi)在機(jī)械裝置設(shè)計(jì)，液體通路和螺口連接。護(hù)士應(yīng)該了解：導(dǎo)管座是一個(gè)已知的出現(xiàn)與導(dǎo)管相關(guān)的血流感染（CRBSI）的來(lái)源，并且無(wú)針接頭被認(rèn)為是產(chǎn)生微生物污染的部位。CDC2011年指南中特別指出機(jī)械閥無(wú)針接頭會(huì)引發(fā)CRBSI的爆發(fā)，推薦使用結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單的無(wú)針連接。復(fù)雜簡(jiǎn)單無(wú)針輸液接頭護(hù)士應(yīng)該知道：無(wú)針輸液接頭按設(shè)計(jì)（簡(jiǎn)單和復(fù)雜）和18無(wú)針輸液接頭的置換

在以下情況下，護(hù)士應(yīng)該無(wú)條件地更換無(wú)針接頭：無(wú)針接頭由于任何原因從原輸液裝置上移除：接頭松脫移除接頭推注從導(dǎo)管里抽取血液培養(yǎng)樣本之前；無(wú)針接頭中有血液或者殘留物；無(wú)針輸液接頭被污染的時(shí)候；更換血管通路裝置時(shí)。無(wú)針輸液接頭的置換在以下情況下，護(hù)士應(yīng)該無(wú)條件地更換無(wú)針接19無(wú)針輸液接頭指南對(duì)接頭進(jìn)行消毒時(shí)強(qiáng)調(diào)要有一定摩擦力，這樣才能將附著在接頭粗糙表面的微生物去除（A)無(wú)針輸液接頭指南20無(wú)針輸液接頭指南對(duì)接頭進(jìn)行消毒時(shí)強(qiáng)調(diào)要有一定摩擦力，這樣才能將附著在接頭粗糙表面的微生物去除（A)無(wú)針輸液接頭指南21無(wú)針輸液接頭指南對(duì)接頭進(jìn)行消毒時(shí)強(qiáng)調(diào)要有一定摩擦力，這樣才能將附著在接頭粗糙表面的微生物去除（A)無(wú)針輸液接頭指南22導(dǎo)管維護(hù)導(dǎo)管維護(hù)23導(dǎo)管維護(hù)導(dǎo)管維護(hù)24正壓封管正壓封管25小夾子

小夾子26靜脈輸液指南_課件27靜脈輸液指南_課件28中華護(hù)理學(xué)會(huì)指導(dǎo)編寫(xiě)：輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則怎么說(shuō)？（2009）靜脈輸液指南_課件29導(dǎo)管沖封管指南對(duì)于沖封管液，用NS還是肝素目前存在爭(zhēng)論，肝素雖然有良好的抗凝作用，但帶來(lái)的不良反應(yīng)也不容忽視應(yīng)使用一次性沖管裝置(A)給藥和液體前，應(yīng)抽回血以確認(rèn)導(dǎo)管是否通暢(A)護(hù)士應(yīng)具備有關(guān)藥物和（或）溶液不相容性的知識(shí)(A)肝素的濃度應(yīng)為不引起系統(tǒng)抗凝，且保持導(dǎo)管通暢的最低濃度(A)導(dǎo)管沖封管指南對(duì)于沖封管液，用NS還是肝素目前存在爭(zhēng)論，肝素30導(dǎo)管沖封管指南應(yīng)選擇生理鹽水定期沖管(A)成人使用NS，24小時(shí)容量不超過(guò)30毫升，新生兒和小兒不應(yīng)使用含防腐成分的NS(A)患兒應(yīng)使用1-10單位/毫升的肝素鹽水(B)肝素鹽水的配置建議：100單位/毫升多用于成人，10單位/毫升多用于小兒導(dǎo)管沖封管指南應(yīng)選擇生理鹽水定期沖管(A)31封管護(hù)理步驟表封管護(hù)理步驟表32留置針推薦意見(jiàn)成人外周留置針保留時(shí)間72-96H，兒童如無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，可用至治療結(jié)束(A)刺激性藥物，發(fā)泡劑，腸外營(yíng)養(yǎng)液，PH低于5或高于9的液體或藥物，以及滲透壓大于600mOsm/L的液體不使用外周靜脈(A)留置針不用做常規(guī)采血。留置針在預(yù)計(jì)保留不超過(guò)48H可作為臨時(shí)采血用。可為采血單獨(dú)用留置針建立靜脈通路，但不能輸注液體和藥物（C)不得在留置導(dǎo)管的肢體上端用血壓袖帶和止血帶（C）留置針推薦意見(jiàn)成人外周留置針保留時(shí)間72-96H，兒童如無(wú)并33中心靜脈導(dǎo)管（CVC）CVC是經(jīng)過(guò)皮膚直接自頸內(nèi)靜脈，鎖骨下靜脈，股靜脈進(jìn)行穿刺，延血管走向直至腔靜脈的插管(醫(yī)生操作）中心靜脈導(dǎo)管（CVC）CVC是經(jīng)過(guò)皮膚直接自頸內(nèi)靜脈，鎖骨下34

經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）什么是PICC：經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管，用于為病人提供中期至長(zhǎng)期的靜脈治療（5天-1年）兒科患者長(zhǎng)期輸液推薦使用PICC導(dǎo)管（A）經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）什么是PICC：經(jīng)外周插管的35PICCPICC36靜脈輸液指南_課件37內(nèi)容靜脈輸液穿刺工具種類及應(yīng)用1靜脈輸液治療的相關(guān)并發(fā)癥3靜脈輸液港4內(nèi)容靜脈輸液穿刺工具種類及應(yīng)用1靜脈輸液治療的相關(guān)并發(fā)癥38發(fā)泡劑引起嚴(yán)重的輸液部位組織損傷和壞死，稱為發(fā)泡劑常見(jiàn)長(zhǎng)春花堿類，蒽環(huán)類，更生霉素等抗腫瘤藥物其它鈣制劑顯影劑鉀制劑多巴胺50%葡萄糖硝化鈉制劑發(fā)泡劑引起嚴(yán)重的輸液部位組織損傷和壞死，稱為發(fā)泡劑39靜脈輸液指南_課件40常見(jiàn)刺激性藥物引起注射部位刺激腫脹或靜脈炎反應(yīng)的藥物：青霉素二性霉素B阿昔洛韋更昔洛韋鉀制劑安定常見(jiàn)刺激性藥物引起注射部位刺激腫脹或靜脈炎反應(yīng)的藥物：41化學(xué)性靜脈炎化學(xué)性靜脈炎42藥物的PH值血液PH正常值7.35—7.45小于7.0為酸性小于4.1為強(qiáng)酸性大于8.0為堿性大于9.0為強(qiáng)堿性藥物的PH值血液PH正常值7.35—7.4543滲透壓

正常人血液的滲透壓=280-295mOsm/L（毫滲摩爾)滲透壓44靜脈輸液藥物單靜脈輸液藥物單45現(xiàn)代靜脈液體治療現(xiàn)代靜脈液體治療46內(nèi)容靜脈輸液穿刺工具種類及應(yīng)用1引起靜脈損傷靜脈藥物2靜脈輸液港4內(nèi)容靜脈輸液穿刺工具種類及應(yīng)用1引起靜脈損傷靜脈藥物247輸液治療相關(guān)并發(fā)癥輸液治療相關(guān)并發(fā)癥48靜脈炎靜脈炎分類機(jī)械性細(xì)菌性化學(xué)性血栓性靜脈炎靜脈炎分類機(jī)械性細(xì)菌性化學(xué)性血栓性49靜脈炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（INS)++觸及硬結(jié)無(wú)臨床癥狀3級(jí)2級(jí)1級(jí)0級(jí)+靜脈條索狀改變局部疼痛，水腫或紅腫靜脈炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（INS)++觸及硬結(jié)無(wú)臨床癥狀3級(jí)2級(jí)1級(jí)050機(jī)械性靜脈炎機(jī)械性靜脈炎多發(fā)于外周靜脈導(dǎo)管和PICC，如選擇關(guān)節(jié)部位或過(guò)粗導(dǎo)管，對(duì)血管壁和內(nèi)膜的摩擦造成其他因素留置超過(guò)規(guī)定時(shí)間，導(dǎo)管固定松動(dòng)時(shí)未及時(shí)更換敷料，藥液中微粒對(duì)血管膜刺激處理局部熱敷可以減輕機(jī)械性靜脈炎的癥狀原理熱敷能擴(kuò)張血管，減少導(dǎo)管對(duì)血管內(nèi)膜的摩擦機(jī)械性靜脈炎機(jī)械性靜脈炎多發(fā)于外周靜脈導(dǎo)管和PICC，如選擇51化學(xué)性靜脈炎高濃度，刺激性強(qiáng)的藥物輸入速度過(guò)快，超過(guò)血管的應(yīng)激能力或長(zhǎng)時(shí)間滴入血管，持續(xù)刺激血管導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞破壞PH滲透壓國(guó)外研究輸液速度的影響與傳統(tǒng)理論不同，增加輸液速度可以降低靜脈炎頭孢菌素萬(wàn)古霉素化學(xué)性靜脈炎高濃度，刺激性強(qiáng)的藥物輸入速度過(guò)快，超過(guò)血管的應(yīng)52細(xì)菌性靜脈炎引發(fā)敗血癥的潛在危險(xiǎn)無(wú)菌原則手衛(wèi)生細(xì)菌性靜脈炎53血栓性靜脈炎下肢靜脈炎發(fā)生率比上肢高導(dǎo)管材料的性質(zhì)是影響輸液致血栓性靜脈炎和發(fā)生嚴(yán)重程度的最重要因素血栓性靜脈炎54在美國(guó)出售留置導(dǎo)管不再使用乙烯和聚氯乙烯。這些材料具有不規(guī)則的表面，有利于某些類型的病原體黏附。使用這些材料制成的導(dǎo)管特別容易造成細(xì)菌的定植和繼發(fā)感染。某些材料的導(dǎo)管更易于血栓形成，這個(gè)特性也可促進(jìn)導(dǎo)管上細(xì)菌的定值和導(dǎo)管相關(guān)性感染。★導(dǎo)管材質(zhì)是靜脈炎是否發(fā)生的重要因素之一導(dǎo)管的選擇——導(dǎo)管材質(zhì)

在美國(guó)出售留置導(dǎo)管不再使用乙烯和聚氯乙烯。這些材料具有不規(guī)則55液體滲出和外滲輸液滲出是指在輸液過(guò)程中由于多種原因致使非腐蝕性藥液或液體正常血管通路以外的周?chē)M織，是最常見(jiàn)的靜脈相關(guān)并發(fā)癥輕者出現(xiàn)局部腫脹，疼痛等刺激癥狀輸液外滲是指在輸液過(guò)程中由于管理疏忽，刺激性藥液和發(fā)泡劑輸入周?chē)M織。局部紅腫，疼痛，腫脹，發(fā)熱或發(fā)涼，漏出后2-4周發(fā)生組織壞死液體滲出和外滲輸液滲出是指在輸液過(guò)程中由于多種原因致使非腐蝕56正確處理藥液外滲，對(duì)局部組織修復(fù)有效靜脈輸液指南_課件57堵管長(zhǎng)期留置導(dǎo)管最常見(jiàn)從導(dǎo)管內(nèi)采血不適宜的沖管液沖管手法夾閉綜合癥肝素預(yù)防用藥堵管58指南意見(jiàn)每天對(duì)穿刺部位監(jiān)測(cè)，若發(fā)現(xiàn)靜脈炎表現(xiàn)，立即拔除（A)推薦沖管手法是采用正壓脈沖法，以在管腔內(nèi)形成漩渦（B）為了預(yù)防靜脈炎，外周靜脈導(dǎo)管成人至少72-96小時(shí)更換一次，兒童的外周留置靜脈導(dǎo)管可以直到治療結(jié)束，除非有并發(fā)癥發(fā)生（如