骨髓增生異常綜合征骨髓增生異常綜合征骨髓增生異常綜合征【概述】造血干細胞克隆性疾病外周血細胞減少骨髓出現病態造血除外其他引起病態造血疾病部分病例可轉化為急性白血病2020/12/242骨髓增生異常綜合征骨髓增生異常綜合征骨髓增生異常綜合征【概【概述】造血干細胞克隆性疾病

外周血細胞減少骨髓出現病態造血除外其他引起病態造血疾病部分病例可轉化為急性白血病2020/12/242【概述】造血干細胞克隆性疾病外周骨髓出現除外其他部分概念：MDS是一組起源于造血干細胞，以血細胞病態造血、高風險向AML轉化為特征的難治性血細胞質、量異常的異質性疾病。任何年齡的男、女均可發病，約80%患者大于60歲。2020/12/243概念：MDS是一組起源于造血干細胞，以血細胞病態造血、高風險一、病因和發病機制：病因：1.原發性：原因不明，多在50歲以上。2.繼發性：年輕人多，①常與烷化劑，放射線，含有機溶劑的密切接觸。②腫瘤放化療后。③淋巴瘤或漿細胞病伴發MDS。

病機：多能干細胞受損異常克隆細胞形成增殖不能分化成熟凋亡過度病態造血血細胞無效生成原癌gene激活（如N-ras），抑癌gene失活2020/12/244一、病因和發病機制：增殖血細胞無效生成原癌gene激RA（難治性貧血）RAS（伴有環型鐵粒幼細胞的難治性貧血）RAEB（伴原始細胞增多的難治性貧血）

CMML（慢性粒-單核細胞白血病）RAEB－T（轉變中的伴原始細胞增多性難治性貧血）RA（難治性貧血）RARS（伴有環型鐵粒幼細胞的難治性貧血）RCMD（難治性血細胞減少伴多系增生異常）

RAEB－Ⅰ（伴原始細胞增多的難治性貧血－Ⅰ

）RAEB－Ⅱ（伴原始細胞增多的難治性貧血－Ⅱ

）MDS-U

（骨髓異常增生綜合征不能分類）5q-綜合征（單獨5號染色體長臂缺失的MDS）

FABWHO【分型】2020/12/245RA（難治性貧血）RA（難治性貧血）MDSFAB與WHO分型標準的異同FABWHORARASRAEBCMMLRAEB-TRARARSRCMDRAEB-ⅠRAEB-ⅡMDS-U5q-類型

血象原始細胞

骨髓象原始細胞病態造血

血象單核細胞

環形鐵粒幼細胞Auer≥一系僅紅系僅紅系≥二系≥一系≥一系一系≥一系＜＜＜0.05＜＜＜＜＜0.05無或極少＜＜＜－－－＜＜＜－－＜＜＞1×109

＜＞可有＜＞無無可有無無單獨del(5q)2020/12/246MDSFAB與WHO分型標準的異同FABWHORARA類【臨床表現】貧血、感染、出血RA、RAS、RCMD：貧血為主，可伴出血、感染慢性過程，病情可長期無明顯變化。僅少部分人發展成白血病RAEB：常有全血細胞減少明顯的貧血、出血、感染，可伴有肝脾大病情呈進行性發展，部分病例在短期內轉變成AL2020/12/247【臨床表現】貧血、感染、出血2020/12/2471、血象和骨髓象持續性（>=6月）一系或多系血細胞減少：血紅蛋白<110g/L、中性粒細胞9/L、血小板<100x109/L。骨髓增生度多在活躍以上，少部分呈增生減低。MDS患者的病態造血見下表：【實驗室和輔助檢查】2020/12/2481、血象和骨髓象【實驗室和輔助檢查】2020/12/248

紅細胞

粒細胞

血小板血象大小和形態不一，粒細胞核分葉過多巨大血小板巨大紅細胞過少（Pelger-Hu?t）缺乏顆粒橢圓形細胞，胞漿內顆粒過多過少，染色過淺核漿發育不平衡；點彩紅細胞單核細胞增多，可見幼紅細胞形態異常骨髓巨幼樣紅細胞原幼細胞比例增多，單核、雙核或多核多核或畸形核漿內顆粒減少或缺乏幼巨核細胞增多，環形鐵粒幼細胞增多出現淋巴樣小巨核幼紅細胞PAS染色陽性細胞，胞漿中顆粒變大或形狀異常；

MDS病態造血2020/12/249紅細胞粒細胞紅系病態造血

a外周血幼紅細胞，巨幼樣變，Howell-Jolly小體b幼紅細胞巨幼樣變，核畸形c幼紅細胞花瓣核d幼紅細胞核破碎2020/12/2410紅系病態造血a外周血幼紅細胞，巨幼樣變，Howell-J粒系病態造血a粒細胞核分葉過多b粒細胞核分葉過少c粒細胞核分葉障礙d環形中性桿狀核2020/12/2411粒系病態造血a粒細胞核分葉過多b粒細胞核分葉過少c粒巨核系病態造血

多圓核巨核細胞2020/12/2412巨核系病態造血多圓核巨核細胞2020/12/2412巨核系病態造血小巨核細胞2020/12/2413巨核系病態造血小巨核細胞2020/12/2413正常骨髓象2020/12/2414正常骨髓象2020/12/2414圖注：此系Pelger-Huet白細胞異常患者血片。成熟的中性粒細胞核不分葉，呈花生果形、啞鈴形或電話筒形。核染質粗糙。中性顆粒增粗。2020/12/2415圖注：此系Pelger-Huet白細胞異常患者血片。成熟的中2、細胞遺傳學改變40％～70％的MDS患者有克隆性染色體核型異常，多為缺失性改變，以+8、-5/5q-、-7/7q-、20q-最為常見。2020/12/24162、細胞遺傳學改變2020/12/24163、病理檢查正常人原粒和早幼粒細胞沿骨小梁內膜分布，MDS患者在骨小梁旁區和間區出現3-5個或更多的呈簇狀分布的原粒和早幼粒細胞，稱為不成熟前體細胞異常定位。

2020/12/24173、病理檢查2020/12/24174、造血祖細胞體外集落培養

MDS患者的體外集落培養常出現集落“流產”，形成的集落少或不能形成集落。粒-單核祖細胞培養常出現集落減少而集簇增多，集簇/集落比值增高。2020/12/24184、造血祖細胞體外集落培養2020/12/2418診斷和鑒別診斷根據患者血細胞減少和相應的癥狀及病態造血、細胞遺傳學異常、病理學改變，MDS的診斷不難確立。雖然病態造血是MDS的特征，但有病態造血不等于就是MDS。MDS的診斷尚無“金標準”，是一個除外性診斷，常應于下列疾病鑒別。2020/12/2419診斷和鑒別診斷根據患者血細胞減少和相應的癥狀及病態造血、細胞1、慢性再生障礙性貧血常須與RCMD鑒別。RCMD的網織紅細胞可正常或升高，外周血可見到有核紅細胞，骨髓病態造血明顯，早期細胞比例不低或增加，染色體異常，而CAA無上述異常。2020/12/24201、慢性再生障礙性貧血2020/12/24202、陣發性睡眠性血紅蛋白尿癥也可出現全血細胞減少和病態造血，但PNH檢測可發現CD55+、CD59+細胞減少，Ham試驗陽性及血管內溶血的改變。2020/12/24212、陣發性睡眠性血紅蛋白尿癥2020/12/24213、巨幼細胞性貧血

MDS患者細胞病態造血可見巨幼樣變，易與巨幼細胞性貧血混淆，但后者是由于葉酸、維生素B12缺乏所致，補充后可糾正貧血；而MDS的葉酸、維生素B12不低，補充治療無效。2020/12/24223、巨幼細胞性貧血2020/12/24224、慢性粒細胞性白血病

CML的Ph染色體、BCR-ABL融合基因檢測為陽性，而CMML則無。2020/12/24234、慢性粒細胞性白血病2020/12/2423（一）支持治療（二）促造血治療（三）誘導分化治療（四）生物反應調節劑（五）去甲基化治療（六）聯合化療（七）異基因造血干細胞移植【治療】2020/12/2424（一）支持治療【治療】2020/12/2424（一）支持治療

1.輸血及抗生素的使用嚴重貧血:輸注紅細胞

PLT＜20×109/L:輸注血小板感染:廣譜抗生素長期輸血致鐵超負荷者應行除鐵治療。

2.維生素類葉酸、維生素B12：一般無效

RAS:大劑量維生素B6,提高RBC、HB、減少輸血，但不能糾正形態學異常。2020/12/2425（一）支持治療2020/12/2425(二）促造血治療

1.雄激素司坦唑醇、十一酸睪酮等少數有效

2.造血生長因子GM-CSF、G-CSF

刺激中性粒細胞成熟與釋放,增強中性粒細胞功能是否增加原始細胞尚難肯定EPO

促進血紅蛋白及網織紅細胞數升高，部分病人有效2020/12/2426(二）促造血治療2020/12/2426（三）誘導分化治療

可使用全反式維A酸和1，25（OH)2D3，少部分患者可出現血象的改善。也有以造血生長因子（如G-CSF聯合EPO）作為誘導分化劑使用。2020/12/2427（三）誘導分化治療2020/12/2427（四）生物反應調節劑治療

沙利度胺及來那度胺對5q-綜合征有較好療效。免疫抑制劑可用于部分低危組MDS。2020/12/2428（四）生物反應調節劑治療2020/12/2428（五）去甲基化藥物

MDS抑癌基因啟動子存在DNA高度甲基化，使抑癌基因緘默去甲基化藥物5-氮雜胞苷能夠減少患者的輸血量，延遲向AML轉化，但對總生存率沒有影響。地西他濱(5-雜氮-2-脫氧胞苷

)作用機制與5-氮雜胞苷類似，CR率約14%

2020/12/2429（五）去甲基化藥物2020/12/2429

（六）化學治療

適應癥:RAEB

方案:①采用AL標準聯合化療方案

20%因出現合并癥死亡②小劑量Ara-c

10-20mg/d，10-20天療效不肯定,不作首選

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