上海市預(yù)防接種后死亡病例與疫苗安全性分析

預(yù)防接種是預(yù)防和控制疫苗預(yù)防感染的有效手段，但無疫苗絕對(duì)安全。在預(yù)防接種后，也存在副作用（ae），這可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的副作用（sae）。盡管預(yù)防接種后死亡是非常罕見的,如不正確處置,將危害免疫規(guī)劃的信譽(yù)。目前,中國(guó)對(duì)預(yù)防接種后死亡病例監(jiān)測(cè)較為薄弱,更未開展深入分析。為分析預(yù)防接種后死亡病例與疫苗的聯(lián)系,現(xiàn)對(duì)上海市2006~2008年預(yù)防接種后死亡病例進(jìn)行分析,為制定應(yīng)對(duì)措施及研究相關(guān)危險(xiǎn)因素奠定基礎(chǔ)。材料和方法1.2分類2數(shù)據(jù)收集方法結(jié)果1死亡年齡及接生情況上海市2006~2008年共發(fā)生6起嬰兒預(yù)防接種后死亡。在報(bào)告的6例死亡中,最小32日齡,最大146日齡;男性4例,女性2例。自行接生4例,在正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩2例。第一胎1例,其余為第二胎。6例死亡嬰兒均系外來人口(表1)。2耐藥機(jī)制及耐藥后發(fā)病情況在報(bào)告的6例死亡嬰兒中,3例為接種首劑乙型肝炎疫苗(HepatitisBVaccine,HepB),1例為接種第二劑HepB,1例為接種第二劑HepB和第二劑口服脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗(OralPoliomyelitisAttenuatedLiveVaccine,OPV)及首劑吸附無細(xì)胞百日咳-白喉-破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗(Diphtheria,Tetanus,AcellularPertusisCombinedVaccine,DTaP),1例為接種第三劑OPV和第二劑DTaP;接種后發(fā)生死亡的時(shí)間最短2h,最長(zhǎng)2d;接種后發(fā)病的時(shí)間最短30min,最長(zhǎng)1.5d;5例進(jìn)行了尸檢。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果和尸檢報(bào)告,1例為“變態(tài)反應(yīng)致呼吸循環(huán)衰竭”,最終調(diào)查診斷結(jié)論為預(yù)防接種異常反應(yīng)。其余4例尸檢結(jié)論分別是:1例為間質(zhì)性肺炎致呼吸循環(huán)衰竭,1例為卡氏肺孢菌性肺炎致呼吸功能衰竭,1例為感染性休克伴彌漫性血管內(nèi)凝血(DisseminatedIntravascularCoagulation,DIC),1例為脫屑性肺炎、彌漫性肺瘀血及充血、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,最終調(diào)查診斷結(jié)論均為偶合癥。未進(jìn)行尸檢的1例根據(jù)調(diào)查結(jié)果,判斷為睡眠中窒息死亡,最終調(diào)查診斷結(jié)論為偶合癥(表2)。3死亡發(fā)生波動(dòng)死亡病例所接種HepB異常反應(yīng)報(bào)告發(fā)生率≤3.9/10萬劑次,死亡發(fā)生率波動(dòng)于0.2/10萬劑次~0.5/10萬劑次;DTaP和OPV異常反應(yīng)報(bào)告發(fā)生率分別為5.3/10萬劑次和0.3/10萬劑次,死亡發(fā)生率均為0.1/10萬劑次(表3)。4新生兒死亡數(shù)分布2006~2008年,上海市戶籍人口嬰兒死亡數(shù)分別為508、516、439人,流動(dòng)人口嬰兒死亡數(shù)分別為695、764、798人(表4)。預(yù)防接種后死亡情況預(yù)防接種后死亡往往會(huì)錯(cuò)誤地歸咎于預(yù)防接種的結(jié)果。疫苗通常安排在嬰幼兒期接種,此時(shí)感染和其他疾病常見,包括潛在的先天性疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病的表現(xiàn)。因此,可能有許多疾病(包括死亡)因偶然的巧合而被錯(cuò)誤地歸咎于接種疫苗。偶合癥的預(yù)期發(fā)生概率取決于接種人群大小、發(fā)病率、死亡率。根據(jù)這些疾病的基礎(chǔ)發(fā)病率和死亡率,可估計(jì)相應(yīng)偶合疾病的預(yù)期發(fā)生概率、偶合癥的期望數(shù)值。澳大利亞1997~2003年的監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示,每年平均發(fā)生嬰兒猝死130例,每年接種疫苗后24h內(nèi)偶合猝死1.7例,48h偶合猝死3.5例。上海市2008年嬰兒死亡數(shù)為1237例,死亡率為4.96‰,平均每天死亡3人。上海市2008年接種218993名兒童。按照上海市嬰兒死亡率4.96‰推算,接種后一個(gè)月中死亡90人,接種當(dāng)天死亡3人。這些死亡在時(shí)間上雖與預(yù)防接種有聯(lián)系,但實(shí)際上與預(yù)防接種無關(guān)。對(duì)上海市2006~2008年報(bào)告的6例預(yù)防接種后死亡病例進(jìn)行個(gè)案調(diào)查和相關(guān)資料分析,報(bào)告的6例預(yù)防接種后死亡病例中,1例為預(yù)防接種導(dǎo)致的“變態(tài)反應(yīng)致呼吸循環(huán)衰竭”,屬于預(yù)防接種異常反應(yīng);其余5例均為偶合癥,其死因與預(yù)防接種無關(guān)。偶合癥是AEFI的常見類型。嬰兒猝死綜合征(SuddenInfantDeathSyndrome,SIDS)發(fā)病高峰在嬰兒預(yù)防接種年齡前后。因此,許多SIDS病例發(fā)生于近期接種過疫苗的兒童中。美國(guó)疫苗異常反應(yīng)報(bào)告系統(tǒng)(VaccineAdverseEventReportingSystem,VAERS)對(duì)1990~1997年報(bào)告的1244例預(yù)防接種后死亡病例進(jìn)行死因分析,47.6%兒童死亡原因歸于SIDS,13.2%歸于感染性疾病,21.0%歸于其他疾病,14.0%死亡原因不明。本次分析的6例預(yù)防接種后死亡病例均為嬰兒,5例發(fā)生在冬季。6例接種后發(fā)生死亡的時(shí)間分別為2h、3.5h、1d(3例)、2d,平均1d。與美國(guó)VAERS系統(tǒng)報(bào)告的類似。值得關(guān)注的是,6例預(yù)防接種后死亡病例均為外來人口,5例為第二胎,4例在家分娩自行接生。外來人口由于經(jīng)濟(jì)、文化等因素,家長(zhǎng)對(duì)孩子的關(guān)心程度低,醫(yī)療條件差,發(fā)病后未及時(shí)醫(yī)療處置,也是造成死亡的原因之一。做好AEFI監(jiān)測(cè)是正確處理預(yù)防接種后死亡的關(guān)鍵,及時(shí)報(bào)告預(yù)防接種后死亡,有利于及時(shí)調(diào)查診斷、爭(zhēng)取尸檢等工作,明確死亡是否與預(yù)防接種相關(guān),以消除負(fù)面影響。1異常預(yù)防接種反應(yīng)的定義和分類aefi1.1定義預(yù)防接種后發(fā)生的、可能與預(yù)防接種有關(guān)的健康損害或負(fù)面影響。1.2.1機(jī)體的過性生理功能障礙一般反應(yīng)是指在預(yù)防接種后發(fā)生的,由疫苗本身所固有的特性引起的,對(duì)機(jī)體只會(huì)造成一過性生理功能障礙的反應(yīng)。主要有發(fā)熱和局部紅腫,同時(shí)可能伴有全身不適、倦怠、食欲不振、乏力等綜合癥狀。一般反應(yīng)包括局部反應(yīng)和全身反應(yīng)。1.2.2異常反應(yīng)異常反應(yīng)是指合格的疫苗在實(shí)施規(guī)范接種過程中或接種后,造成受種者機(jī)體組織器官、功能損害,相關(guān)各方均無過錯(cuò)的藥品不良反應(yīng)。1.2.3疫苗的質(zhì)量分析疫苗質(zhì)量事故是指由于疫苗在生產(chǎn)過程中質(zhì)量不合格,接種后造成受種者機(jī)體組織器官、功能損害。1.2.4違反疫苗接種原則和接種方案實(shí)施差錯(cuò)事故是指由于在預(yù)防接種實(shí)施過程中,違反預(yù)防接種工作規(guī)范、免疫程序、疫苗使用指導(dǎo)原則、接種方案,造成受種者機(jī)體組織器官、功能損害。1.2.5偶合性疾病偶合癥是指受種者在接種時(shí)正處于某種疾病的潛伏期或者前驅(qū)期,接種后偶合發(fā)病。1.2.6心的起源反應(yīng)心因性反應(yīng)是指在預(yù)防接種實(shí)施過程中或接種后,因受種者心理因素而發(fā)生的個(gè)體或者群體性反應(yīng)。1.2.7未知原因不明原因反應(yīng)是指經(jīng)過調(diào)查、分析,其發(fā)生的原因仍不能明確的AEFI。2.1給藥日期收集接種單位每月上報(bào)的不同生物制品的接種劑次數(shù),并與生物制品出入庫(kù)管理的賬目進(jìn)行嚴(yán)格的邏輯校驗(yàn)。2.2病例資料的收集使用《上海市AEFI調(diào)查表》對(duì)預(yù)防接種后死亡病例進(jìn)行個(gè)案調(diào)查和相關(guān)資料的收集。主要收集病例的基本情況、預(yù)防接種史、既往健康狀況、家族史、變態(tài)反應(yīng)史,發(fā)病時(shí)間與預(yù)防接種時(shí)間的關(guān)系;主要癥狀和體征及有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及尸檢結(jié)果。2.3接種實(shí)施信息疫苗信息包括疫苗進(jìn)貨渠道、供貨單位的資質(zhì)證明、疫苗購(gòu)銷記錄;疫苗運(yùn)輸條件和過程,觀察目前疫苗儲(chǔ)存條件和冰箱溫度記錄、冰箱是否存放其他物品、疫苗送達(dá)基層接種單位前的儲(chǔ)存情況;接種疫苗的種類、生產(chǎn)單位、批號(hào)、出廠日期、有效期、來源、領(lǐng)取日期,同批號(hào)疫苗的感觀性狀。接種實(shí)施信息包括接種服務(wù)組織形式、接種現(xiàn)場(chǎng)情況、接種時(shí)間和地點(diǎn)、接種單位和接種人員資質(zhì)。接種實(shí)施情況