臨床營養(yǎng)進展1精選課件內(nèi)容概論營養(yǎng)風險篩查及營養(yǎng)評估臨床營養(yǎng)規(guī)范化治療（PN還是EN?）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇腸外營養(yǎng)的途徑與配置白蛋白應用與營養(yǎng)支持2精選課件內(nèi)容概論營養(yǎng)風險篩查及營養(yǎng)評估臨床營養(yǎng)規(guī)范化治療（PN還是EN?）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇腸外營養(yǎng)的途徑與配置白蛋白應用與營養(yǎng)支持3精選課件營養(yǎng)攝入營養(yǎng)消耗營養(yǎng)需求營養(yǎng)不良并發(fā)癥疾病

并發(fā)癥增加傷口愈合延遲吸收不良死亡率增加住院期延長營養(yǎng)不良的結果醫(yī)療費用增高4精選課件臨床營養(yǎng)治療膳食腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)完整的臨床營養(yǎng)概念：

以不同途徑供給不同病人供給不同營養(yǎng)配方以達到治療疾病的目的。5精選課件

3.實施營養(yǎng)支持治療

2.決定營養(yǎng)需求1.評估營養(yǎng)狀態(tài)營養(yǎng)支持治療三部曲6精選課件營養(yǎng)支持的實施四個需要量液體、能量、蛋白質(zhì)(氮)、微量三個比例糖/脂肪供能比、能量/氮比、糖/胰島素二個選擇脂肪酸（脂肪乳）、蛋白質(zhì)（氨基酸）一個原則個體化7精選課件營養(yǎng)需求的計算：營養(yǎng)不良理想體重實際體重在營養(yǎng)不良情況下，能量消耗應按實際體重計算8精選課件營養(yǎng)需求的計算：肥胖理想體重實際體重在肥胖情況下，能量消耗應按理想體重計算9精選課件計算基礎能量消耗Harris—Benedict方程式—變量

性別，體重（千克），升高（厘米），年齡（歲）男性

66.47+13．75×體重+5．0×身高一6．76×年齡女性

665.1+9．56×體重+1．85×身高一4.67×年齡能量需求量=BEE×活動因子×應激因子10精選課件能量計算“拇指法則”能量需要量=25—30kcal/kg/day11精選課件允許性低熱卡急性應激期營養(yǎng)支持應掌握“允許性低熱卡”原則：(20～25)cal·kg-1·d-1

；在應激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當?shù)脑黾樱?30～35)cal·kg-1·d-1。12精選課件基于循證醫(yī)學的

“腸外腸內(nèi)營養(yǎng)指南”和“應用規(guī)范”2008版 2008版13精選課件內(nèi)容概論營養(yǎng)風險篩查及營養(yǎng)評估臨床營養(yǎng)規(guī)范化治療（PN還是EN?）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇腸外營養(yǎng)的途徑與配置白蛋白應用與營養(yǎng)支持14精選課件篩選有風險的患者1.營養(yǎng)篩查2.營養(yǎng)評定3.干預評估

監(jiān)測明確診斷15精選課件篩查評定16精選課件營養(yǎng)風險（Nutritionalrisk）2002年歐洲學者提出營養(yǎng)風險（Nutritionalrisk）的概念,是基于機體本身的營養(yǎng)狀態(tài)，結合因臨床疾病的代謝性應激等因素所造成營養(yǎng)功能障礙的風險所定義的。2002年在英國的ESPEN大會上，推出用于成年住院患者的營養(yǎng)風險篩查（NutritionalRiskScreening，NRS2002）。對于總評分大于等于3分的住院患者(稱為重度營養(yǎng)風險,severenutritionrisk),要求制定營養(yǎng)支持計劃。對評分暫時低于3分者，可以定時進行再次營養(yǎng)風險篩查。

17精選課件營養(yǎng)風險篩查意義患者合理營養(yǎng)治療的需要;醫(yī)療保險支付的要求.18精選課件營養(yǎng)風險評分需要營養(yǎng)支持的依據(jù)

（128個臨床的RCT研究）灰色柱：營養(yǎng)支持有效；黑色柱：營養(yǎng)支持無效

營養(yǎng)風險評分與臨床結局

19精選課件營養(yǎng)風險篩查（四個方面）（1）原發(fā)疾病對營養(yǎng)狀態(tài)影響的嚴重程度。（2）近期3－1個月內(nèi)體重的變化。（3）近一周飲食攝入量的變化。（4）體質(zhì)指數(shù)（身高、體重）只要通過床旁問診和簡便人體測量即可評定。同時將年齡做為營養(yǎng)風險因素之一，70歲以上判定營養(yǎng)風險程度為1分。20精選課件第一步：首次營養(yǎng)監(jiān)測是否1BMI<20.5(國內(nèi)用18.5)2患者在過去3個月有體重下降嗎？3患者在過去的1周內(nèi)有攝食減少嗎？4患者有嚴重疾病嗎（如ICU治療）？是：如果以上任一問題回答“是”，則直接進入第二步營養(yǎng)監(jiān)測。否：如果所有的問題回答“否”，應每周重復調(diào)查1次。比如患者計劃接受腹部大手術治療，可以進行預防性的營養(yǎng)支持計劃，能夠減少發(fā)生營養(yǎng)風險。21精選課件第二步：最終篩查

①疾病嚴重程度評分②營養(yǎng)狀態(tài)受損評分③年齡評分22精選課件

①疾病的嚴重程度評分0分正常營養(yǎng)狀態(tài)輕度（1分）需要量輕度提高：髖關節(jié)骨折，慢性疾病有急性并發(fā)癥者:肝硬化＊，COPD＊，血液透析，糖尿病，一般腫瘤患者。中度（2分）需要量中度增加：腹部大手術＊，卒中＊，重度肺炎，血液惡性腫瘤。

重度（3分）需要量明顯增加：顱腦損傷＊，骨髓移植，大于APACHE10分的ICU患者

＊表示經(jīng)過循證醫(yī)學驗證過的疾病。

23精選課件NRS（2002）疾病的嚴重程度的標準

1分：慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療病人虛弱但不需臥床蛋白質(zhì)需要量略有增加但可以通過口服和補充來彌補

2分：患者需要臥床腹部大手術后蛋白質(zhì)需要量相應增加但大多數(shù)人仍可以通過人工營養(yǎng)得到恢復

3分：患者在加強病房中靠機械通氣支持蛋白質(zhì)需要量增加而且不能被人工營養(yǎng)支持所彌補，通過人工營養(yǎng)可能使氮丟失減少

24精選課件②營養(yǎng)狀態(tài)受損評分

根據(jù)BMI或sALB、近期飲食和體重變化情況。最后取三項中分值最高者為此項分值。25精選課件

營養(yǎng)狀態(tài)受損評分標準NRS得分BMI或sALB體重下降>5%一周內(nèi)進食量減少

1分-3個月內(nèi)25-50%2分-2個月內(nèi)50-75%3分BMI<18.5Kg/M2

1個月內(nèi)75-100%

或sALB<30g/L26精選課件營養(yǎng)狀態(tài)受損評分0分正常營養(yǎng)需要量

輕度（1分）3個月內(nèi)體重丟失>5%或食物攝入比正常需要量低25

50％。

中度（2分）一般情況差或2個月內(nèi)體重丟失>5%或者食物攝入比正常需要量低50

75％。

重度（3分）BMI<18.5且一般情況差或1個月內(nèi)體重丟失>5%（或3個月體重下降15％）或者前一周食物攝入比正常需要量低75

100％。27精選課件③年齡評分年齡>70歲為1分。最后將三項分值相加就是此次調(diào)查的總評分，以判定患者是否有營養(yǎng)風險，如總評分大于等于3分，則患者有重度營養(yǎng)風險。28精選課件營養(yǎng)風險評分計算NRS2002總評分計算方法為3項評分相加，即疾病嚴重程度評分+營養(yǎng)狀態(tài)受損評分＋年齡評分。對于下列所有NRS評分

3分的患者,稱之為重度營養(yǎng)風險(Severenutritionrisk),應設定營養(yǎng)支持計劃。包括：嚴重營養(yǎng)狀態(tài)受損（>=3分）嚴重疾病（>=3分）中度營養(yǎng)狀態(tài)受損＋輕度疾病（2＋1分）或者輕度營養(yǎng)狀態(tài)受損＋中度疾病（1＋2）。總分值<3分：每周復查營養(yǎng)風險篩查。29精選課件營養(yǎng)評估身體組成生化指標膳食體征30精選課件營養(yǎng)評估：人體組成參數(shù)身高與體重體重指數(shù)：BMI=體重/身高2三頭肌或肩胛下皮皺厚度上臂中段肌肉周徑和面積31精選課件體脂測量儀器32精選課件BIA生物阻抗分析（BioelectricImpedenceAnalysis）1.利用人體阻抗測量身體脂肪量2.可輸入身高、年齡、體重、性別等參數(shù)測量脂肪量3.顯示維持生命所必需的熱量值的基礎代謝值4.顯示消瘦、標準、隱藏性肥胖、肌肉性肥胖、肥胖五種類型5.只需6秒鐘即可準確測量6.可存儲9個人的參數(shù)7.體積小巧，便于攜帶和存放33精選課件人體成分分析的新技術人體成分組成情況與機體健康,特別是身體中去脂體重(FFM)和脂肪的含量與人體營養(yǎng)狀況有密切關系!雙能X線能量吸收儀生物電阻抗分析儀CT核磁共振……34精選課件營養(yǎng)評估：生化指標HeymsfieldSB,etal.In:ModernNutritioninHealthandDisease.Philadelphia,PA:Lea&Febiger;1994:812-841.

存在營養(yǎng)風險標準血清白蛋白<3.5g/dl淋巴細胞計數(shù)<1500cell/mm3血清轉鐵蛋白<140mg/dl血清前白蛋白<17mg/dl總鐵結合力<250mcg/dl血清膽固醇<150mg/dl35精選課件營養(yǎng)指標的變化

體重上臂周徑白蛋白淋巴細胞計數(shù)免疫功能

慢性營養(yǎng)不良

急性營養(yǎng)不良

混合型36精選課件內(nèi)容概論營養(yǎng)風險篩查及營養(yǎng)評估臨床營養(yǎng)規(guī)范化治療（PN還是EN?）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇腸外營養(yǎng)的途徑與配置白蛋白應用與營養(yǎng)支持37精選課件EN與PN互補，不應排斥；只要條件允許，首選EN。EN不一定經(jīng)濟、簡便,但是符合生理功能。EN與PN比較38精選課件EN還是PN？Ifthegutworks,useit!只要胃腸道有功能并能耐受，就要使用它！腸外營養(yǎng)僅用于：胃腸道完全喪失功能時;胃腸道功能有限，需要補充時。39精選課件

EN與PN劑量調(diào)節(jié)EN與口服飲食劑量調(diào)節(jié)內(nèi)容概論營養(yǎng)風險篩查及營養(yǎng)評估臨床營養(yǎng)規(guī)范化治療（PN還是EN?）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇腸外營養(yǎng)的途徑與配置白蛋白應用與營養(yǎng)支持42精選課件1、氮源形式：L-氨基酸，蛋白質(zhì)及其完全水解物或部分水解物。來源：精肉、雞蛋、牛奶蛋白、大豆和酪蛋白等。2、糖類形式：單糖（葡萄糖、果糖等）、雙糖（蔗糖，乳糖等）、葡萄糖低聚糖、糊精或淀粉。來源：牛奶、水果和（或）蔬菜、大豆和水化的大豆淀粉。

腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的組成43精選課件3、脂肪

類型：長鏈甘油三酯（LCT）、中鏈甘油三酯（MCT）和甘油一酯或甘油二酯。

來源：玉米、大豆、向日葵、椰子、紅花或花生油等。

4、維生素和微量元素

全面、豐富，高于推薦營養(yǎng)素攝入量。

腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的組成44精選課件5、膳食纖維

DF正常攝取量為30g/d。

種類：SDF：果膠、樹膠和植物多糖等；

IDF：α-纖維素、木質(zhì)素和半纖維素。

生理作用：

SDF：（1）緩解GS小腸吸收；（2）降低血清Tch；（3）延緩胃排空。

IDF：（1）吸水增加糞量；（2）促進腸蠕動，減少糞結腸停留時間；（3）刺激胃腸黏膜增殖，促進腸壁肌層生長。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的組成45精選課件1、滲透壓形成：（1）除水所有營養(yǎng)素均參與滲透壓形成；（2）電解質(zhì)是滲透壓主要因素；（3）大分子糖類滲透壓比小分子低；（4）糖快速降解，對滲透壓有顯著影響；（5）蛋白質(zhì)因分子量較大，對滲透壓影響很小；（6）氨基酸分子小，對滲透壓有較大影響；（7）脂肪對滲透壓影響不顯著。

腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的性質(zhì)46精選課件生理影響：（1）滲透壓＞320mOsm/l時，胃排空延緩；（2）滲透壓越高胃腸抑制作用越明顯；（3）高滲（>550mOsm/l）EN液導胃潴留、惡心、嘔吐和嚴重腹瀉及由上述副作用引起脫水和電解質(zhì)不足。

2、酸堿度（pH）：微酸至中性，pH4-7。

3、溶解度：溶液或混懸液。

4、可口性與色澤。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的性質(zhì)47精選課件腸內(nèi)營養(yǎng)制劑勻漿膳（食物）整蛋白型標準配方（不含膳食纖維）

瑞素、安素整蛋白型配方（含膳食纖維）

瑞先、能全力

預消化型短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（含短肽和氨基酸）

維沃、百普力疾病專用型配方48精選課件腸內(nèi)營養(yǎng)制劑(藥品)

名稱劑型

能量密度AA維沃散劑80.4g/袋80.4g/300kcal/袋SP百普力混懸劑1kcal/mlTP安素散劑400g/聽400g/1757kcal/聽TP瑞素混懸液500mll/袋1kcal/mlTPF能全力混懸液500ml/袋1.5kcal/mlTPF瑞先乳劑500ml/袋1.5kcal/mlTP-HE瑞高乳劑500ml/袋1.5kcal/mlTPF-T瑞能乳劑200ml/袋1.3kcal/mlTPF-D瑞代乳劑500ml/袋0.9kcal/ml49精選課件內(nèi)容概論營養(yǎng)風險篩查及營養(yǎng)狀況評定臨床營養(yǎng)規(guī)范化治療（PN還是EN?）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇腸外營養(yǎng)的途徑與配置白蛋白應用與營養(yǎng)支持50精選課件中心靜脈營養(yǎng)取決于能量需求量、補液量、病人情況，以及配方的終濃度:氨基酸>5%葡萄糖>20%脂類維生素、礦物質(zhì)及微量元素滲透壓>700mOsm/kgH2O51精選課件外周靜脈營養(yǎng)

選擇外周途徑取決于臨床表現(xiàn)、需求量、容積耐受性和配方終濃度：滲透壓<700mOsm/kg總能量受濃度和體積比率的限制提供

?

推薦劑量的電解質(zhì)TorosianMH,ed.In:NutritionfortheHospitalizedPatient.MarcelDekkerInc.;199552精選課件按醫(yī)囑準備好所需藥品；將安達美和無磷酸鹽的電解質(zhì)加入氨基酸溶液，混勻；上述氨基酸溶液移入3L袋中；將丙氨酸-谷氨酰胺溶液（如力太、璽太）加入3L袋中；將含磷酸的電解質(zhì)或格利福斯(甘油磷酸鈉)、胰島素加入葡萄糖溶液；將上述葡萄糖溶液移入3L袋，與氨基酸溶液混合均勻（上述溶液混合均勻后應檢查有無沉淀或變色，確認無異時方可繼續(xù)操作！）用維他利匹特溶解水樂維他，然后再加至脂肪乳劑中；將上述脂肪乳劑移入三升袋，脂肪乳劑最后一步加入對于維持其物理穩(wěn)定性很重要！應不間斷的一次完成配制，并在充袋過程中不斷輕搖，使其混合均勻；排出三升袋中多余的空氣TPN配置流程53精選課件TPN配置嚴禁林格氏液（復方氯化鈉注射液）加至3L袋中。5%葡萄糖氯化鈉注射液不適宜作為靜脈營養(yǎng)液的組成。鈉的補充宜用10%氯化鈉注射液（注：濃氯化鈉中鈉含量為1.71mmol/ml）。鎂的補充宜用25%硫酸鎂注射液（25%硫酸鎂注射液中含鎂離子量為1mmol/ml）；鈣的補充宜用10%葡萄糖酸鈣注射液（10%葡萄糖酸鈣注射液含鈣離子量為0.25mmol/ml）；鉀的補充宜用10%氯化鉀注射液（10%氯化鉀注射液中鉀含量為1.34mmol/ml），在“全合一”營養(yǎng)液中的含量不得超過0.3%。54精選課件丙氨酸-谷氨酰胺市售的其他復方氨基酸注射液均不含谷胺酰胺。丙氨酰谷氨酰胺注射液（力太，璽太）：腸外營養(yǎng)的一個組成部分，適用于需要補充谷氨酰胺的病人，包括處于分解代謝和高代謝狀況的病人。國內(nèi)外臨床研究表明，谷胺酰胺能保護黏膜屏障以減少細菌移位、調(diào)節(jié)免疫功能、改善臨床結局、降低術后醫(yī)療費用。注意事項：①使用時應把它加入到其他氨基酸或含有氨基酸的輸液中。按說明書要求，1體積的力太溶液應與至少5體積的載體溶液混合。②連續(xù)使用不得超過3周。55精選課件脂溶性維生素與博朗瑞寧相比，均含維生素A、D、E、K。VitA：博朗瑞寧1940μg，維他利匹特90μg。其余三個成分含量相同。

維他利匹特必須以脂肪乳劑稀釋。56精選課件增加T