輸液治療工具的種類與選擇應用中西醫結合病區王關芬1精選課件合理選擇靜脈穿刺工具，進行程序化操作減少穿刺次數減輕患者痛苦減少穿刺并發癥患者享受安全醫療護理人員職業安全22精選課件靜脈穿刺工具分類靜脈穿刺工具置入血管導管長度外周靜中心靜短導管中長導管長導管脈導管脈導管33精選課件外周靜脈導管分類外周靜脈穿刺工具中等長短導管頭皮鋼針度導管密閉式開放式安全型安全型非安全型非安全型44精選課件55精選課件66精選課件頭皮鋼針?特點：穿刺點感染、靜?定義：是國家第三類管脈炎發生率較低，容易理一次性醫療器械，也穿透血管，活動受限稱為高風險醫療器械。?適用范圍是一種針管經過特殊處理，針尖鋒利，易于穿1.輸液時間在4h以內的非刺，患者感覺痛苦小的刺激性、非發皰劑、PH鋼針在5—9之間的等滲液體?1957年發明，1962年問2.單次抽血檢查的患者世，目前基層醫院使用?最新觀念：靜脈治療鋼較多針“零容忍”77精選課件外周靜脈留置針?留置針的導管材料經歷了從普通poly塑料到TEFLON到聚氨酯（以BDVialon為代表）的變革?特氟綸和聚亞氨酯材質優于聚乙烯和聚氯乙烯；聚氨酯材質又優于特氟綸?留置時間：72-96h88精選課件外周靜脈留置針?優點：套管柔軟，容易固定，操作方便，減少滲漏，利于患者活動，便于緊急搶救?缺點：輸入刺激性藥物時，會引起滲漏性損傷和化學性靜脈炎，不能保護血管99精選課件中心靜脈導管?20世紀50年代，隨著病人對中長期輸液的要求越來越多，人們認識到將液體直接輸注到上腔靜脈要比通過外周靜脈輸注的效果好。通過外周放置導管的技術也得到了不斷的發展?多途徑中心靜脈置管相繼開展1010精選課件1111精選課件外周中心靜脈置管?1929年，德國醫生Forssman自身PICC置管嘗試?1962年，歷史上第一支硅膠導管研制成功?1975年，PICC上市，使用硅膠材質導管?20世紀80年代PICC應用于NICU和家庭護理?1997年，BD公司將PICC引入中國，用于腫瘤化療、成人術后腸外營養和早產兒營養1212精選課件1313精選課件外周中心靜脈置管?1978年，DrLeroyGroshong一位腫瘤外科醫生發明了三向瓣膜式裝置，并命名為Groshong導管（中國稱為：三向瓣膜式PICC）?1980年，第三代PICC導管得益于技術的提高而迅速被廣大醫療工作者所接受，80年代末，PICC被廣泛用于各種疾病的患者?耐高壓注射PICC導管2005年問世，2010年進入中國：耐受300磅/平方英寸的壓力，最大輸注速度達到5ml/秒1414精選課件1515精選課件經外周穿刺的中心靜脈導管(PICC)三向瓣膜式：單腔(3F、4F）雙腔(5F、6F）三腔末端開口式：單腔（2F、3F、4F、5F）雙腔（5F、6F）三腔1616精選課件中心靜脈置管（CVC)?優點：管徑粗、血流速度快、血流量大，插入導管長度短、穿刺成功率高、輸入速度快，不引起血管壁刺激、并發癥少，可測中心靜脈壓?缺點：氣胸、出血、導管相關性感染、敗血癥等并發癥不可忽視；CRBSI在3%—5%導致住院時間延長、費用增加。置管﹥5天警惕感染1717精選課件中心靜脈導管?涂層導管：肝素涂層、氯己定/磺胺嘧啶銀、四環素/利福平、銀離子鞘管?優點：降低CRBSI發生，從而減少處理CRBSI的費用?缺點：可產生對抗生素的耐藥性?CDC建議應在已執行了標準程序，提高CRBSI防護措施的情況下使用此類導管1818精選課件1919精選課件2020精選課件植入式輸液港?在手術室或導管室埋置：切開式或經皮穿刺?頸內靜脈或鎖骨下靜脈（首選）植入?注射座留置胸部或上臂?導管末端到達上腔靜脈?導管可以是末端開口式或三向瓣膜式?單腔或雙腔，兒童至成人規格2121精選課件植入式輸液港?長期材料：硅膠或聚脲胺脂材質的導管?對活動的限制最低?使用無損傷針（蝶翼針）穿刺注射座?鈦合金、不銹鋼或塑料的注射座?撤除輸液港需要一次小小的手術2222精選課件中心靜脈置管維護?穿刺部位消毒：INS及CDC推薦2%氯己定能有效防止CRBSI?敷料選擇與更換：紗布敷料與聚亞氨酯膜（TSM）均可。紗布：穿刺點滲血首選，常規48小時更換。TSM：至少每7天更換。敷料潮濕、松脫及時更換。新生兒“必要時更換”?導管尖端位置：應在上腔靜脈的下1/3段到上腔靜脈與右心房的連接處。常規X線拍片定位?沖、封管：生理鹽水沖管、肝素鹽水封管。INS建議：輸注不同藥物之間生理鹽水沖管（不含防腐劑）2323精選課件PICC與CVC比較PICCCVC?外周穿刺?頸內、鎖骨下穿刺?穿刺危險小?盲穿?穿刺成功率高,有可視血?穿刺并發癥危險管?軀干部位留置?外周置管?感染率高(1-10%)?感染率低（＜2%）?短期留置?留置時間長（數月至一?急重癥、大手術年）?測中心靜脈壓?穩定狀態靜脈輸液2424精選課件輸液治療工具的正確選擇目標：成功穿刺血管保護安全留置選用合適的輸液工具進行長期治療，將：?提高臨床治療效果?節省費用-護理和處置費用-減少感染的機會-病人的總治療費用-提高病人舒適度和滿意度2525精選課件靜脈輸液治療工具的正確選擇基本原則病人的病情、治療方案、治療持續時間、穿刺部位、輸液工具特性、既往使用靜脈導管情況、操作者的能力和獲得護理支持的資源、病人的經濟情況等在滿足輸液需求的前提下，應以選擇最小、最細、最少腔的導管為最佳2626精選課件靜脈輸液治療工具的正確選擇—1病人病情的評估：包括病程（如病程長，外周血管條件差者首選中心靜脈置管）年齡、過敏史病情（有無上腔靜脈綜合征）病人活動狀況病人配合程度檢驗報告2727精選課件靜脈輸液治療工具的正確選擇—2治療方案的評估輸液目的輸液療程、治療持續時間輸液速度藥物性質2828精選課件靜脈輸液治療工具的正確選擇—3持續刺激性藥物和發泡劑藥物的治療、腸外營養液、PH值＜5或＞9的液體或藥物、滲透壓＞600mOSM/L的液體中心靜脈置管外周靜脈導管√×2929精選課件靜脈輸液治療工具的正確選擇—4?穿刺部位的評估?包括皮膚狀況（避開炎癥、瘢痕、手術部位）、穿刺部位的選擇、靜脈能見度、靜脈彈性、靜脈瓣、靜脈直徑、長短、穿刺難易度?頭靜脈適合留置針，貴要靜脈適合PICC導管，頸外靜脈、頸內靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈適合中心靜脈導管3030精選課件靜脈輸液治療工具的正確選擇—5?輸液工具特性：工具類型、留置時間、導管材料、導管型號、流速。一般留置針可留置時間3—4天，中等長度導管可留置2—4周，經皮穿刺中心靜脈導管可留置1—2周，經外周穿刺的中心靜脈導管可留置數月—1年以上PICC套管針中線導管PICC隧道型CVC中線導管急性期CVC隧道型CVC輸液港PICC3天—4周4周—6個月48-96>6個月小時3131精選課件我院常用導管介紹3232精選課件3333精選課件3434精選課件3535精選課件3636精選課件3737精選課件3838精選課件3939精選課件4040精選課件改良型賽丁格穿刺包（MST）穿刺工具照片（MST）4141精選課件4242精選課件幾種常用導管的比較4343精選課件長度流速導管材留置型號優點缺點名稱質cm時間ml／h操作簡留置時間短、聚便、單（22G.2外周易發生外滲、氨18G、1.9、次價格甲20G、3—44G）靜脈靜脈炎、藥2.5低廉、酸22G、天1140—留置物可能過分3.0速度快、酯24G針1980刺激外周血感染率類管低流速快、使用后血管12、貝朗聚無明18G、適合快易收縮變硬，15、V330導中心氨確留16G、速輸液、留置時間不20、管2400靜脈酯置時14G價格便如硅膠導管導管類30間宜長4444精選課件導管材型長度留置流速優點缺點cm時間ml／h名稱質號有抗感使用后血管聚Arrow藥物染藥物易收縮變硬，脲中心釋放緩慢釋對磺胺、洗16G202900氨靜脈時間放、降必泰過敏的酯導管21天低感染病人不能使類率用2.5FBD中5F雙腔聚無明價格較貴、3F、15、流速快、心靜氨確留分別為留置時間不4F、20、適合快240、脈導酯置時如硅膠導管5F、30速輸液管類間1800長7F4545精選課件長度導管材留置流速型號優點缺點cm名稱質時間ml／h聚穿刺點易出貝朗氨穿刺針血、靜脈炎V257：無明18G、32、外周基可第二發生率較硅600確留16G、45、中心甲次見回膠管高、留V358：置時14G70靜脈酸血、價置時間不如間2160導管格便宜乙硅膠管長、酯易堵塞硅膠材BD外穿刺針不能1.9Fr、質組織周中數第二次見回3-5Fr50、硅3Fr、相容性周—心靜血、價格較膠4Fr、65150-好、留1年脈導貴、堵管率5Fr1000置時間管較高長4646精選課件長度導管材留置流速型號優點缺點cm名稱質時間ml／h材質長期留置，巴德三向瓣穿刺針粗短、3Fr45外周數周193—膜設計硅操作不便，4Fr55至中心膠540可防止延長管連接5Fr601年靜脈處易斷裂回血，導管減少堵管率材質長期留置，BD外穿刺針1.9Fr周中數周操作方末端開放式3Fr50、3-5Fr硅至1心靜便，導容易回血，膠4Fr65150-47年堵管率較高脈導管易于5Fr100047精選課件長度導管材留置流速型號優點缺點名稱質cm時間ml／h多通路強對血管要求巴德大流量化數周高，需要在4Fr、1272-耐高60至1B超引導下聚流速快5Fr、275壓導年氨行肘上置入，抗磨損6Fr管酯價格更昂貴結實多通路強對血管要求大流量BD耐4Fr、50、數周化2040-高，需要在5Fr、55、至1高壓聚480流速更B超引導下導管6Fr60年氨快抗磨行肘上置入酯損結實4848精選課件BD公司生產的PICC導管規格如下導管穿刺導入導入導管容重力流速型號導管長度針型鞘型鞘顏積號號色1.9Fr22G50cm21G19G紫色0.27ml3.0Fr20G65cm19G17G0.32ml粉紅150-275ml／h4.0Fr19G65cm17G15G綠色0.39ml300-500ml／h5.0Fr18G65cm15G14G灰色0.44ml600-1000ml／h5.0Fr65cm15G14G灰色0.3ml每200-350ml雙腔個腔／h（腔）4949精選課件巴德三向瓣膜式PICC規格描述/規可用長導管內生理鹽水重力流預沖容積穿刺針規格度徑（mm）速（ml）格（cm）（ml/h）(Gauge)3F(單600.62460.2220腔）4F（單600.85400.4518腔）5F（雙450.66/0.66266/2660.35/0.3519/19腔）5F（雙550.66/0.66193/1930.41/0.4119/19腔）5050精選課件導管名稱規格與內外徑名稱規格內徑（mm）外徑(mm)V3301.11.7V3201.11.7德國貝朗V2200.81.4V2570.81.43Fr0.510.954Fr0.641.35美國昊朗5Fr0.761.7耐高壓單腔/雙腔5Fr1.65耐高壓三腔7Fr2.43Fr0.614Fr0.81.41.75Fr（雙腔）0.66/腔美國巴德耐高壓單腔4Fr1.4耐高壓雙腔5Fr1.7單腔1.1941.651ARROW雙腔1.63/0.08382.335151精選課件GroshongPICC三向瓣膜的特點負壓時，閥門向內打開，可抽血正壓時，閥門向外打開，可輸液平衡時，閥門關閉，避免了空氣栓塞、血液返流或凝固的風險5252精選課件GroshongPICC導管特點臨床意義?無需使用肝素封管?Groshong三向閥?減少由于使用肝素而產防止血液返流和生的凝血障礙氣體進入?日常維護費用降低5353精選課件耐高壓注射導管?管體可耐受最高300psi(磅/平方英寸，22.1Kg/cm2等于15510mmhg)壓力?滿足增強CT造影劑團注(壓力100～300psi,流速2～4ml/s)的要求?使用導管在1個小時內連續高壓注射10次不變形，不破裂?可進行精準的中心靜脈壓力監測?單腔至三腔的設計滿足多種需求5454精選課件靜脈輸液治療工具的正確選擇—6?既往使用靜脈導管情況?操作者的能力?獲得護理支持的資源5555精選課件靜脈輸液治療工具的正確選擇—6?其它評估?如病人的理解能力?接受教育的能力?經濟情況、病人偏好?家庭支持情況?導管護理方便與否5656精選課件靜脈輸液輔助工具的選擇?普通輸液器?我國每年的用量達50多億支,其主要材質為聚氯乙烯(PVC)，PVC是通用塑料的主要品種之一,增塑后的PVC具有柔軟、回彈性好、透明、價格便宜等諸多優點,是制作一次性醫用輸注器械的主要材料?過濾膜為纖維膜，纖維膜成本相對較低，纖維排列雜亂無章，孔徑不規則，過濾精度低。過濾介質孔徑15um，而藥液中99%以上的不溶性微粒為10um以下，因此普通輸液器不能預防不溶性微粒的危害5757精選課件靜脈輸液輔助工具的選擇?普通輸液器危害：1、對輸注藥物的吸附：7%-52%2、對人體的危害：血栓、靜脈炎、肉芽腫、水腫；增塑劑危害3、對環境的危害：焚燒后會產生氯化氫氣體.歐美部分國家已從2007年1月起禁止使用有PVC材料制成的一次性輸液器國內PVC材料輸液袋于1999年停止使用,但PVC輸液器在臨床的應用仍較普遍目前,美、歐、日等發達國家和地區已研發出多種不含DEHP（即“鄰苯二甲酸酯”增塑劑）或不采用PVC材料的一次性醫用輸注器械5858精選課件靜脈輸液輔助工具的選擇?精密輸液器?過濾膜：1、聚醚砜膜。2、核孔膜。3、離子膜。國內常見精密過濾輸液器品種有：賽爾金、威高、伏爾特、哈娜好等?采用聚烯烴熱塑料性彈性體(亦即超低密度聚乙烯,TPE)、聚丙烯和聚醋酸乙烯等?2001年國家質監局規定過濾介質孔徑≤5um（國外標準0.02—3um）。2007年國家食品藥品監管局制定了濾除藥液中5um、3um、2um微粒輸液器的標準。國外目前已普遍使用1.2um（脂質或全營養液）、0.2um（非脂質溶液）的精密輸液器，能有效過濾微粒、細菌和去除氣泡5959精選課件靜脈輸液輔助工具的選擇?避光輸液器?PVC材質加上熒光粉?過濾膜孔徑15um?精密避光輸液器?PVC材質加上熒光粉?過濾膜孔徑5um6060精選課件靜脈輸液輔助工具的選擇?化療泵：有硅膠彈力泵與電子泵，均為一次性使用，攜帶方便?硅膠彈力泵輕巧，體積小，但無報警設置，流速受到多種因素影響，不能調節?電子泵體積和重量略大，但可以人為調節流速，而且流速準確，有報警設置6161精選課件靜脈輸液治療工具的正確選擇—舉例病例一：腫瘤病例：男，40歲診斷：結腸癌治療方案：5-Fu(pH9.2,滲透壓650mOsm/L）全療程持續30周，間歇性的在門診完成每療程化療時需同時抽血檢查。6262精選課件治療方案評估?5-Fu?藥物pH值：?□<5□>5,<9■>9?藥物的滲透壓:□<500mOsm/L■>500mOsm/L?□等滲□未知??此治療是否會引起靜脈內膜損害??■是□否?輸液器材需要留置使用多長時間??□<3天□<4周?□4周-6個月■6個月以上6363精選課件靜脈輸液治療工具的正確選擇輸液工具選擇原則：根據治療相關因素分析，需要使用中心靜脈處輸液，長期(>4周)的血管通道器材,應使用硅膠導管通道器材指向：雙腔導管：PICC，植入式靜脈輸液港病人評估：病人住在本地導管護理方便，詢問病人后得知病人有經濟承受能力，愿意安置中心靜脈導管，但肘部血管肉眼看不見6464精選課件靜脈輸液治療工具的正確選擇綜合分析?由于5-Fu的pH值偏堿和高滲透壓的特性，不適合外周靜脈處輸注?5-Fu有致組織硬化作用，可以引起血管內膜的損傷，進而導致某些病人的靜脈內血栓形成?因此，需要自中心靜脈處輸注，且應考慮使用長期留置型器材，綜合考慮后為病人在肘部以上行B超引導下賽丁格技術置入雙腔PICC導管，使用電子泵泵入化療5—