2011年成人發作性偏頭痛的預防治療指南

帕斯病是一種神經血管性疾病。根據中國最新的流行病學研究，中國人口的癲癇發病率為9.3%，接近亞洲和世界其他地區。大量研究表明偏頭痛的發病年齡多在兒童期和青少年,隨年齡增大而發病逐漸增多。偏頭痛的發作包括前驅期、先兆期(見于有先兆的偏頭痛)、發作期及恢復期。發作除有持續4～72h的中重度的頭痛時,常常伴隨有惡心、嘔吐、畏光、畏聲、畏嗅、日常活動加重頭痛、注意障礙、情緒不穩等多種情況。國外的研究表明2/3的患者在發作時有日常生活、工作或學習的損害,近半數會因此而不能上學、工作或完成家務活動。偏頭痛雖然不能治愈,但已有大量的研究證據證實規范的預防治療可以顯著地減少頭痛發作、減輕頭痛導致的功能損害、提高患者的生命質量、極大地減少疾患的經濟負擔。中華醫學會疼痛學會頭面痛學組及國際頭痛協會中國分會于2011年發布了我國第一部偏頭痛診治指南,為推動我國在此領域的臨床和研究水平的提高起了重要作用。2009年和2010年歐洲神經病學學會聯盟(EFNS)和英國頭痛研究協會(BASH)分別更新了偏頭痛治療的指南。加拿大頭痛協會(CHS)亦于2012年更新了偏頭痛預防治療指南。2012年5月,美國頭痛協會(AHS)和美國神經病學學會(AAN)在2000年版指南的基礎上,共同發布了成人發作性偏頭痛的預防治療指南。該更新指南對證據的評估及推薦方法不同于2000年版指南中按照臨床試驗的質量高低、療效及安全性將藥物分為5組,而是分為A、B、C、U等級,使得臨床應用更加方便。新指南中增加了月經相關性偏頭痛(MRM)的短期預防治療。另外,雖然肉毒毒素治療已經被批準治療慢性偏頭痛,但其對發作性偏頭痛的效果不佳,故未被新指南納入。新指南的主要內容如下:(1)A級藥物,指經過至少2項高質量的隨機對照試驗(RCT)證明療效的藥物,需要預防治療的患者必須使用。A級藥物包括β-阻斷劑中的普萘洛爾(120～240mg/d)、美托洛爾(47.5～200mg/d)和噻嗎洛爾(10～15mg/d);抗癇劑中的托吡酯(25～200mg/d)和丙戊酸(400～1000mg/d);款冬(petasites)制劑(butterbur,菊科蜂斗菜的萃取物)。與2000年版指南比較,提高了托吡酯、款冬制劑和美托洛爾的推薦級別,但降低了阿米替林的推薦級別(因僅有3項早期的RCT,脫落率均高于20.0%,屬于研究質量低)。(2)B級藥物,指經1項高質量或2項及多項質量不高的RCT證明的很可能有效的藥物,對需要預防治療的患者必須考慮使用。B級藥物包括阿米替林(25～150mg/d)、文拉法辛(150mg/d)、雛菊(feverfew,小白菊)、鎂(枸櫞酸鎂)、核黃素(400mg/d)、組胺(N-α-甲基組胺,每周2次皮下注射1～10ng)、β-阻斷劑(納多洛爾、阿替洛爾)、非甾體抗炎藥(NSAID)類(非洛洛芬、布洛芬、酮洛芬、萘普生)。與2000年版指南比較,美托洛爾的推薦級別被提高到A級,而近半數的原來被推薦的藥物卻被下降了推薦級別(如加巴噴丁、氟西汀、維拉帕米、輔酶Q10、影響腎素血管性緊張素系統的降壓藥)。其中,組胺治療是近年剛開展,有3項質量不高的RCT,顯示其療效優于安慰劑或與丙戊酸、托吡酯相當。NSAID類的證據沒有新的變化,故推薦同2000年版。(3)C級藥物,指只有1項質量不高的試驗證據,可能有效,可以考慮使用。C級藥物包括坎地沙坦、賴諾普利、吲哚洛爾、奈比洛爾、可樂寧、胍法辛、輔酶Q10、卡馬西平、賽庚啶、甲芬那酸、氟比洛芬。而2000年版推薦的安非他酮、舍曲林、帕羅西汀、米氮平、多塞平、丙咪嗪、去甲替林、曲唑酮、地爾硫卓、苯乙肼等不再被推薦或下降到“U”級。(4)U級藥物是指沒有足夠的證據表明其有效或無效的治療藥物,故無法推薦,包括乙酰唑胺、吲哚美辛、阿司匹林、高壓氧、ω-3多不飽和脂肪酸、普羅替林、L型鈣離子通道阻斷劑(尼莫地平、尼卡地平、硝苯地平、維拉帕米)、非上述的β-阻斷劑、抗凝劑、氟西汀、氟伏沙明、維拉帕米、萘丁米酮和環扁桃酯等。(5)已有證據認為明確或很可能無效故而反對使用的藥物有拉莫三嗪、奧卡西平、替米沙坦、醋丁洛爾、氯丙咪嗪、氯硝西泮、萘丁美酮和白三烯抑制劑(孟魯司特)。(6)對MRM的短期預防治療:A級推薦是月經期使用夫羅曲坦(我國沒有);B級推薦是月經期使用佐米曲坦或那拉曲坦。對AHS、EFNS、BASH、CHS和我國指南的比較(見表1)。雖然我們已有了不少有證據的臨床指南,約40.0%的患者也應該接受規范預防,但僅3.0%～13.0%患者得到了預防治療。國外的觀察發現近20年內,雖然已有大量的依據臨床證據的指南被推薦,但臨床實踐的改進卻很不理想、進步很慢,部分原因是醫師對指南的內容不知曉或對研究證據的可靠性不認可。我國在此尤為突出,不僅預防治療混亂,大量缺乏證據的藥物被長期大量使用,甚至連早已被淘汰的診斷概念(如血管性頭痛、血管神經性頭痛)仍然被泛濫使用,其中對疾患診治知識的不了解和對疾患危害的不重視是最重要原因。因此,要加強對醫師的繼續醫學教育和臨床實踐的規范化控制,同時大力開展科學的大眾宣教。學習AHS2012年版新指南,對促進我國在此領域的發展有重要的意義。(1)必須重視高質量的RCT,它是所有指南推薦的基礎。我國人口眾多、患者多,理應最容易開展RCT。然而,我們長期以來對之極不重視,不愿花時間和精力去做踏實的臨床研究,始終在此領域僅僅靠參考國外的研究證據。我國2011年版指南的預防治療部分就幾乎全是參考國外的證據,我國的證據沒有。(2)我國雖然也制定了指南,但對證據的分析和評估不夠科學,推薦顯得更為主觀。(3)科學在不斷發展,新的證據不斷出現,因此指南必須及時更新以體現最新的進步。AHS2012年版指南是在歷經12年后才做出更新,遠不及2009年EFNS指南是在2006年后的很快更新。我國若不能盡快獲得自己的試驗證據,將很難更新或