陳瑞春運用小柴胡湯經驗

陳瑞春教授已經工作了50多年，倡導仲景，志黃，具有豐富的臨床經驗，尤其是經典方劑和小柴胡湯，以應對各種疾病。今有幸從師,受益頗多,茲就先生近五年來門診337份小柴胡湯證病例,給予簡要歸類和分析,借以展示經方柴胡之劑的豐富內涵。1性別、年齡及療效隨機抽取近五年來門診病例1146份,主要使用或使用過小柴胡湯及化裁者337份。小柴胡湯及化裁方使用率約為29.47%,男137例,女200例;年齡6~81歲;病程2天~16年;復診率為42.37%;有效率為80.03%;效果一般者約為15.07%,痊愈率為11.73%,完全無效占4.27%,病情加重者約占1.03%,其中有效以臨床癥狀改善為準,痊愈以臨床癥狀消失,相關西醫指標正常為準;肝膽脾胃疾病約占47.77%,其他占52.23%。2簡單分類2.1典型的少陽經絡腸道疾病使用小柴胡湯原方12張,約占3.56%。主要用于小柴胡湯四大主證,風木郁火見口苦、咽干、目眩、典型脅痛,往來寒熱而無兼證者。2.2養雞湯、胡蘿卜合二至丸使用74張方,約占21.96%。使用方劑有柴胡龍牡湯(小柴胡湯加生龍骨、牡蠣)、柴胡龍牡合甘麥大棗湯、柴胡合酸棗仁湯、柴胡溫膽湯、柴胡合百合知母地黃湯、柴胡合二至丸。主要用于婦人更年期綜合征、臟躁證、精神抑郁、陰虛煩躁、失眠、驚悸證、肝郁化火、膽胃濕熱等所致神經官能癥及各種情志伴發癥。2.3產品質量指數化使用71張方,約占21.07%。主要用于急性黃疸性肝炎、甲乙丙型肝炎、血吸蟲性肝硬化、肝炎性肝硬化、肝硬化腹水等。使用方劑有柴胡茵陳蒿湯、柴胡五苓散、柴胡平胃散、小柴胡合四逆散、小柴胡合清熱解毒消食利水方(白馬骨,蛇舌草,蒲公英,菊花,淮山,扁豆,炒谷麥芽,炒雞內金,赤小豆等)。2.4郁發熱、血室虛行使用12張方,約占3.56%。主要用于內傷定時發熱、氣郁發熱、血室空虛往來寒熱、濕阻氣滯發熱、陽微結發熱、癌性低熱、不明低熱。使用方劑有柴胡加龍膽草炒梔子湯、柴胡加葛根白薇青蒿湯、柴胡四物湯、柴胡平胃散、柴胡加丹皮赤芍湯。2.5中醫病因病機,血清學以營養血藥為主,中西藥雜用,虛實并存,以見表1或2使用44張方,約占13.06%。主要用于風寒感冒介于太陽少陽之間,多伴有全身酸痛者;或中西藥雜用,表里不清,寒熱夾雜,虛實并存者;久病見外感風寒者;老人、婦人、虛人感受外寒久不愈者。使用方劑有小柴胡加葛根防風湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝合玉屏風散等。2.6胡蘿卜湯治療肝郁化火膽胃使用90張方,約占26.71%。柴胡二陳湯多用于肺氣虛虧,罹受外邪之老慢支;柴胡溫膽湯多用于肝郁化火膽胃濕熱,食差,眠差或伴有癲癇及偏癱等癥;柴胡瀉心湯多用于肝膽脾胃不調,脾胃濕熱,胃脘痞脹,肋間脹痛,腹瀉等癥;柴胡陷胸湯多用于治療肝膽不和,痰熱阻遏于胸胃,按之胸有壓痛者。2.7病例選擇及病理變化使用34張方,約占10.09%。主要用于雜病在特定時間病屬少陽者,頑固性咳喘、耳鳴、耳聾、風寒無熱性蕁麻疹等。多使用小柴胡湯原方或小柴胡湯去姜棗靈活加減,柴胡加葛根天麻僵蠶刺蒺藜湯,柴胡加金銀花蒲公英地膚子防風湯等。3一般概念3.1小柴胡湯病機暗含表三先生認為,把握一方病機,當從整體上看。對小柴胡湯證,若僅見口苦或咽干,或目眩,就算抓住病機實質,多有失誤。口苦、咽干、目眩三者為膽火肆虐證,若方中用黨參、法夏,姜棗草之辛甘調和補益的功能,就犯了虛虛實實之戒。若能看到“上焦得通,津液得下,胃氣因和”的反面,這才是“但見一癥”的最好注腳。因此先生臨證除見“邪在半表半里,寒熱虛實夾雜”外,更能看到小柴胡湯病機暗含:表里失和,營衛失諧,脾胃失調,肝膽不利,肺氣失宣,胸陽不暢,陰陽失衡,氣血不調。強調宣暢三焦,運轉氣機。3.2胡加龍牡蠣湯方先生用古方,而不拘泥于古方;外感病用小柴胡方時多有姜棗以仿桂枝湯用姜棗鼓舞胃氣,祛邪達外。內傷雜病多除去姜棗。先生用柴胡加龍牡湯有別于《傷寒論》中的柴胡加龍牡湯,原方有桂枝、大黃、鉛丹、茯苓,為治傷寒下后煩悸譫語的病癥,先生去掉原方四味,旨在調和肝膽脾胃氣機郁滯之證而不傷胃氣,更適用于臨床。另外,善于使用合方,如柴胡平胃散、柴胡二陳湯、柴胡瀉心湯、柴胡溫膽湯、柴胡四物湯、大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡加芒硝等共計有二十余首小柴胡化裁方或合方,每于臨證處,得心應手。3.3養肝和胃以養胃先生用藥隨時顧護胃氣,以祛邪不傷正為上,如關于柴胡劫肝陰問題,強調柴胡有升散達外的功能,不宜大劑量久服,一般6~10g;對于乙肝、慢性肝炎久服蛇舌草、白馬骨者多加用炒谷麥芽、炒內金等消食之品;有石類藥多加用神曲、木香等調理胃氣之品;清熱解毒、軟堅散結藥一般不超過15g;對于肝硬化及肝腹水則強調平淡出奇功,多用小柴胡合四逆散加減,疏肝理氣,健脾和胃,達到隱以治本的目的;活血化瘀藥用丹參、益母草、赤芍、香附之類,而不用桃仁、紅花、土鱉蟲之類破血動血藥;強調食補如自擬蓮藕湯、生白細胞湯、泥鰍湯;強調扶正與祛邪并舉、湯散膏同用照顧脾胃,預防感冒如自擬健脾益氣沖劑、陳氏健脾胃散(多為參苓白術散合玉屏風散加健脾胃消食之品);以上皆為先生固守正氣活用法的臨床體現,往往輔助效果極佳。4理論探討先生臨床,用小柴胡湯及化裁多有奇效,筆者認為當有三個理由可探:4.1陰寒和和之和中以和胃仲景小柴胡湯,可謂和法之祖,其用藥組方寒熱虛實勻當,立法精微,不偏不倚,治亂解紛,莫逾于此,其有不止此者,則以夾雜之邪,偏勝宜分,和解之法,加減宜活,偏重于表者,寒多熱少,論有柴胡桂枝湯兼解太陽;偏重里者,口苦咽干目眩,論有黃芩之重用瀉膽火;口淡舌白,陰寒偏甚,宜加生姜半夏;口渴舌黃,陽熱偏亢,石膏花粉可代;程鐘齡所謂有兼溫而和者,有兼清而和者,有兼補而和者,有兼表兼攻下而和者,即指此也。先生在運用小柴胡湯及其化裁方20余首時,隨證變化,辨證論治,以和法為基礎,自覺不自覺地兼用八法,極大地豐富了小柴胡湯和法的應用。4.2虛實混雜,主病機聯合諸醫家在運用小柴胡湯時,由于它本身的特點,運用廣泛,而每多著眼于“少陽半表半里,寒熱虛實夾雜”或“肝膽脾胃不和”等主治病機。先生在臨床上除運用主治病機外,更把“上焦得通,津液得下,胃氣因和”的反面——上焦不通,津液不下,胃氣不和,認為是小柴胡湯又一注腳。這也正暗含了清代柯琴、唐容川等著名醫家提出的“少陽證治關乎三焦之腑,柴胡之劑貴在轉運機樞”的觀點。4.3小柴胡湯調在先生門診看病之人不外乎二大類,一類為外感時病;一類是內傷雜病。然真正于先生門診看病得外感時病者受當前醫藥市場的影響,多趨于復雜。或于外感初期重用辛涼,不當使用西藥消炎;或自行吃藥損傷脾胃,外邪仍在;或體質較差易感時邪,染上難愈;或本久病,多病兼受外感……大凡終致在表之衛氣受傷,在里之脾胃受累,典型的太陽表實,表虛證不易見到;表里不清,寒熱夾雜,虛實并存反多見。此時,如能正確地運用小柴胡湯的調和作用,可以外達病邪,阻斷病邪內陷。如臨床上柴胡桂枝湯是先生用于此種外感最常用方,療效最顯,太陽少陽兼病多迎刃而解。另一類為內傷雜病,由于肝膽脾胃等消化疾病本與少陽膽腑密切聯系,如膽胃同病,肝膽同病,肝胃不和等及各種偏頭痛,頭昏,耳鳴屬少陽經膽腑病者皆可用小柴胡湯及加減湯治療。先生認為:久病之人、老人(孤獨者)、虛人、重病之人、婦人(尤其更年期),每有多虛、多郁或情志不暢的特點,亦多應從疏利三焦氣機入手,事半功倍。對于疑難重病,如胰頭癌、肝癌、肝硬化腹水見門脈高壓及食道癌、肺癌等病人,先生常言,西醫本