柴胡桂枝湯臨床應用

柴胡桂枝湯是《傷寒》第146條中的“6月第七天，傷寒輕寒，手足發熱，腫脹，輕微嘔吐，心下支狀，未離開外感癥狀的柴胡桂枝湯”。用于治療太陽和少陽病。本方在臨床中應用非常廣泛,近年來主要用于外感病、消化系統疾病、傳染病、內分泌系統、神經精神疾病的治療。筆者據其在臨床中的應用情況,試從其辨證思路予以分類歸納,希翼窺見經方在臨床應用的一些基本規律。1小柴胡湯和桂枝湯合半而投《傷寒論》第146條證屬太陽少陽并病。太陽表證至六七日當愈,如病不解,則有向里傳變之機。發熱微惡風寒,肢節劇痛,是太陽表證未除,風寒仍留于肌表的表現;微嘔與心下支結并見,是少陽半表半里之證。從具體證候而言,惡寒微,可知發熱亦微;僅見肢節煩痛而無頭項強痛及周身疼痛,則太陽表證已輕。微嘔,與心煩喜嘔同義,但較之為微;心下支結,即胸脅苦滿之輕者,則少陽之邪尚淺。故見太、少之證俱輕。在治療上,太陽證未解,自當表散,猶恐犯少陽禁汗之例;邪入少陽,則需和解,又慮表邪留戀難去,故用小柴胡湯與桂枝湯合半而投。臨床中,柴胡桂枝湯最常用于外感病,或為虛人外感,或是外感后過用寒涼而成壞病,日久不愈。證見身熱微惡風寒,全身關節酸楚不適,嘔惡納呆,胸脅滿悶,舌苔膩微黃或白膩。對照六經辨證的提綱證,是太陽經表證與少陽證同見,故使用本方調和營衛、解肌疏風、和解少陽、疏散邪熱,即桂枝湯調和營衛,以散未盡之表,小柴胡湯和解樞機,而祛少陽之邪,令太陽與少陽之邪同時而解。另有內傷發熱,由氣血虛弱而致營衛失和,且中焦升降失宜而出現少陽膽府郁火,使用本方可取效。因此,由內傷而致的太少證候,應用柴胡桂枝湯效果亦佳。在六經辨證中,柴胡桂枝湯治療的是太陽少陽同病的證候,或因外感,或因內傷而生,不論西醫診斷如何,總以146條為歸屬。此種應用屬于經方臨床應用之常。臨證者只要認真讀誦仲景之書,體會本方的應用要點、配伍比例,正確應用之尚屬不難。但于內傷外感致病之機固當細辨。另有根據六經經絡循行部位出現病癥來使用柴胡桂枝湯,有臨床報道使用柴胡桂枝湯治療頸椎病、肩周炎合并膽囊炎、胃炎的病例。其辨證思路是依據太陽、少陽經循行部位出現的強痛拘急與喜嘔、胸脅滿悶的少陽見證,判定為太少同病,選取本方,并加入葛根、姜黃等藥,效果顯著。這亦是六經辨證實質不離經絡的輔證。2小柴胡湯、桂枝湯膽腑屬木,胃腑屬土。在病理狀態下,膽氣郁結過盛,可進而克害胃土。《靈樞·四時氣篇》有“邪在膽,逆在胃”之論,是言其相克關系。亦有胃氣不和,進而侮其膽木者,是言反侮關系。一般常二者俱病,難分其相克相侮。柴胡桂枝湯雖在《傷寒論》中為外感病立法,但從其病機、治則和方藥上加以引申,可知本方亦可用于肝膽脾胃同病之證。其中,小柴胡湯是和法之祖方,寒溫并用、攻補兼施。在外重在和解少陽,在內可疏利三焦,疏解肝膽之氣郁、和中扶正;桂枝湯是群方之魁,外有調和營衛之功、內有調和氣血之用,特點是調和中焦脾胃陰陽為主。柴胡桂枝湯以二方相合,故其功效當是二者之總括。柴胡桂枝湯的主治證中也有“微嘔、心下支結”的描述,故本方也是一首很好的治療消化系統疾病的方劑。臨床中,慢性膽囊炎或膽石證患者過用寒涼利膽排石之品,可出現脾陽受損之證,見胸脅支滿、膽區疼痛、口苦惡心、納呆便溏、舌苔白膩而滑等,證屬肝膽氣郁、脾陽不足,可用柴胡桂枝湯加減。慢性肝炎、慢性胰腺炎和消化系統的潰瘍等引起的胃痛、腹痛屬于膽胃同病,或肝脾同病者,皆可用之以疏利肝膽、調和脾胃。辨證要點在于:肝膽氣郁,脾胃虛弱,無明顯的熱象及陰虛見證。3養當前營衛方方氣血是生命活動的物質基礎,宜充足協調,運行正常,若因某些原因,可致“氣血不和,百病乃變化而生”。柴胡桂枝湯由小柴胡湯與桂枝湯合方而成,小柴胡湯在《傷寒論》中是治療少陽病的主方,而少陽多郁,郁則氣機升降出入之機失于活潑,氣機失暢則血脈運行不暢,甚則瘀血凝聚,百癥叢生;反之,血脈不周,氣機運行亦受阻。桂枝湯為治療太陽中風的主方,可調和營衛;肺主氣屬衛,心主血屬營,故內證得之,還有調和氣血、燮理陰陽之功,營衛和諧則經脈氣血通暢,且桂枝具有溫補衛陽、通行血脈之功。故小柴胡湯和桂枝湯合方可以兩調氣血,使氣機調暢、營衛氣血得合。臨床中據此將柴胡桂枝湯應用于氣血同病的證候,如治療早期肝硬化。肝病患者,日久不愈,由氣及血,由經及絡,可出現腹脹、脅痛如刺、面色黧黑、脈沉弦、舌質紫黯等,治宜疏肝行氣、通絡活血,方用柴胡桂枝湯減去人參、大棗之補,另加鱉甲、牡蠣、紅花、茜草、土鱉蟲等專治肝脾血脈瘀滯、軟堅消痞之藥,可取得較好療效。部分神經官能癥患者可出現周身上下氣流的竄痛,痛無定處,用手拍打痛處,則伴有噯氣、打嗝,隨之證減,以中老年婦女多見,俗稱“肝氣竄”。此證單獨使用行氣藥物療效不好。采用柴胡桂枝湯一則疏達被郁之氣機,助三焦通利;一則調和營衛,暢通經脈,即疏肝理氣合養血通絡并用,果有佳效。4應用胡蘿卜干草本湯的臨床體會當代傷寒大家劉渡舟曾說:“主癥是辨證的關鍵,反映了疾病的基本變化,是最可靠的臨床依據。”抓住了主癥,就能更深入理解湯證的病機;抓住主癥,利用經方治療好疾病,從而擴展經方的應用范圍。因此,熟背條文,將條文爛熟于心,這樣在臨證時,才可能舉一反三,見是證而用是方。抓主癥用經方是經方臨床應用的重要辨證思路。146條柴胡桂枝湯的見癥:發熱、微惡寒,支節煩疼,微嘔,心下支結。“支節煩疼”:煩,猶劇也,是四肢關節的劇烈疼痛,乃風寒之邪侵犯四肢關節而致。臨床風濕、類風濕引起的肢體關節疼痛和末梢神經炎、中風后遺癥等引起的手足麻木兼見肝氣郁結者,可根據柴胡桂枝湯原文主治癥狀有“支節煩疼”的論述,運用該方治療,可取得一定療效。應用時,當加入藤類活血通絡之品,如雞血藤、絡石藤則效果更好;同時,肝膽疾病若伴見四肢疼痛,選擇使用柴胡桂枝湯則更合機宜。“心下支結”:支結釋有二。其一,支者,撐也,指心下支撐痞滿;其二,支者,邊也,指其痞結在心下兩邊的部位,即脅肋少陽部位。臨床中大部分癲癇患者都有胸脅苦滿與腹肌痙攣同時并存的腹證,采用柴胡桂枝湯加重芍藥用量治療,效果滿意。日本學者認為“休作有時”是小柴胡湯的辨證特點,癲癇的反復發作與之相符,其痙攣性的腹痛又是芍藥的適應證,故將柴胡桂枝湯用于癲癇的治療,且心下支結也是本方治療消化道潰瘍及慢性胃腸炎的辨證指征。5經方在臨證時,應注意使用的問題柴胡桂枝湯可依據不同辨證方法而用于臨床,推而廣之,從不同的辨證思路來應用經方,這既是宗經典條文之旨,又有利于擴大經方的應用領域。筆者認為,中醫作為一種經驗醫學,學術繼承是醫術和學術發展的基礎和關鍵,近至師長的臨證經驗,遠至歧黃仲景的珠璣之言,皆需心領神會。經方時方之爭由來日久,筆者認為,經方歷經千年的應用和篩選,可謂千錘百煉,其治則、方藥、配伍、煎服都無比成熟,應該靈活應用經方,這可以避免在臨證時出現不必要的失誤。另外,由于疾病譜和人體狀態較之一千余年前