《傷寒論》和法形成的原因及內涵

小柴胡湯是“傷寒論”的重要方劑，也是臨床應用的常用方劑。目前的《傷寒論》《方劑學》等教材通常將小柴胡湯作為“和法”的代表方來論述。但這些提法與《傷寒論》原文精神有出入,試探討如下。1小柴胡湯本術為多充基礎設施之法“和”在《傷寒論》《金匱要略》中多次出現,如“榮氣和”、“口中和”,“和胃氣”、“和解其外”、“和其榮衛”、“溫藥和之”等。這里的“和”有和諧、正常之意,如“榮氣和”、“口中和”等,也有使之和的意思,如“和胃氣”、“和其榮衛”、“溫藥和之”等,即通過藥物治療使功能恢復和諧、正常,也可理解為是通過各種治療方法,以達到機體康復的目的?！秱摗酚小昂徒馄渫狻钡奈淖钟涊d,見《霍亂病脈證并治》篇原文387條(宋本,以下同):“吐利止,而身痛不休者,當消息和解其外,宜桂枝湯小和之。”本條是霍亂病嘔吐下利停止后“身痛不休”,霍亂吐下后往往處于陽氣陰液嚴重虛損的狀態,此時又有“身痛不休”的表證,自當謹慎治療。故提出“當消息和解其外”,即根據病情的輕重緩急采用和解表證的治療方法,選擇“桂枝湯小和之”。方后也沒有“須臾啜熱稀粥一升,助藥力,取微汗”的醫囑,以免過汗更加損傷正氣。正如劉渡舟等《傷寒論校正》所指出的“吐利之余,定無完氣,雖有表證亦不能用麻黃湯峻汗,當與桂枝湯‘小和之’”。這里的“和解其外”,根據文意可理解為用溫和(發汗力量較小)的解表方治療表證,也可理解為“和其外”、“解其外”,如《外臺秘要》本條作“消息和其外”。似乎不能理解為把多種治法合在一起應用的方法,因為桂枝湯在《傷寒論》屬汗法是十分明確的,如原文42條曰:“太陽病,外證未解,脈浮弱者,當以汗解,宜桂枝湯。”故這里的“和解其外”,不能理解為后世所謂的“和法”。眾所周知,《傷寒論》的“可與不可”篇是以治法命名歸類的。將治法基本相同的病證、方劑內容編排在同一篇內,以便“倉卒尋按”。具體有“辨不可發汗病”、“辨可發汗病”、“辨發汗后病”、“辨不可吐”、“辨可吐”、“辨不可下病”、“辨可下病”、“辨汗吐下后病”篇等,也就是通常所說的《傷寒論》汗、吐、下三法。而小柴胡湯的主要條文被編排在“辨可發汗病”篇,如《傷寒論·辨可發汗病脈證并治第十六》:“中風往來寒熱,傷寒五六日以后,胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食,煩心喜嘔,或胸中煩而不嘔……小柴胡湯主之?！比绻秱摗吩居小昂头ā?且小柴胡湯屬“和法”的話,小柴胡湯是不會安排在“汗法”中的。故王叔和的《脈經·卷七》也將小柴胡湯編排在“病可發汗證”篇。此外,從小柴胡湯的功效分析也可歸入汗法。原文101條指出:“凡柴胡湯病證而下之,若柴胡湯證不罷者,復與柴胡湯,必蒸蒸而振,卻復發熱汗出而解?！痹?49條有相同內容記載,說明小柴胡湯具有促使戰汗的功效?！秱摗け婷}法》篇對戰汗有論述:“問曰:病有戰而汗出,因得解者,何也?答曰:脈浮而緊,按之反芤,此為本虛,故當戰而汗出也。其人本虛,是以發戰,以脈浮,故當汗出而解也。若脈浮而數,按之不芤,此人本不虛,若欲自解,但汗出耳,不發戰也?！笨梢姶祟惢颊邽楸咎撔傲?可通過戰汗而解。小柴胡湯因具有扶正祛邪功效,故適宜治療此類病證。同時也提示臨床應用小柴胡湯當避免過汗傷正。清代醫家王世雄的《王孟英醫案》中確有用小柴胡湯后大汗的病案記載。由上可知,“和”在《傷寒論》中根據上下文意,主要是指“和諧”、“使之和”、“溫和”等,并沒有提出一種屬單一的、具體治療方法(如汗、吐、下)的“和法”。2小柴胡湯屬于《辨不可主汗法》的范疇《傷寒論》“和法”的形成,是后世醫家在對《傷寒論》及小柴胡湯的闡發過程中逐漸產生的。如《金匱玉函經》根據“少陽不可發其汗”的原則,把小柴胡湯的相關條文內容歸入了《辨不可發汗病形證治》篇。孫思邈《千金翼方》認為“其柴胡等諸方皆是吐、下、發汗后不解之事,非是正對之法”。指出小柴胡湯類方適用于治療汗、吐、下后不解之病證,故將小柴胡湯等類方歸納為“太陽病用柴胡湯法”,沒有編排在汗法中。宋元醫家對小柴胡湯作了進一步的闡發。2.1小柴胡湯、和表湯“可發汗證”有桂枝湯證、麻黃湯證、大青龍湯證、葛根湯證等?！昂捅碜C”有小青龍湯證、桂枝麻黃各半湯證、桂枝二麻黃一湯證、柴胡桂枝湯證、小柴胡湯證等。認為“仲景少陽證唯小柴胡湯,乃和表藥耳”。少陽病“多宜和表,鮮有汗證”。故將小柴胡湯歸入“和表證”,認為屬解表方劑中發汗之力較小的方劑。朱肱《類證活人書》指出:“傷寒表證須看榮衛淺深,故仲景有正發汗湯劑,如麻黃湯,桂枝湯、大青龍湯是也。有和解其表,如小青龍湯、桂枝麻黃各半湯、白虎湯、桂枝二越婢一湯、柴胡桂枝湯、小柴胡湯之類是也。”認為后人不能深究寒熱淺深,藥性緊慢,一概用藥,因茲夭傷。故如遇病輕,當和解之,所謂和其榮衛,以通津液,令其自解?？梢娭祀攀菍⑿〔窈鷾鳛榻獗韯┛创?把它歸為解表劑中解表力量較小的方劑,故稱“和解其表”。2.2小柴胡湯和里里解表是“和法”的演變成氏《傷寒明理論》認為“傷寒邪氣在表者,必漬形以為汗。邪氣在里者,必蕩滌以為利。其于不外不內、半表半里,既非發汗之所宜,又非吐下之所對,是當和解則可矣。小柴胡為和解表里之劑也”,“表邪未已,迤邐內傳,既未作實,宜當兩解……”成氏還進一步論述了小柴胡湯的方義,認為“柴胡為君,黃芩為臣,以成徹熱發表之劑”,“人參、甘草為佐,以扶正氣而復之……半夏為佐,以順逆氣而散邪”,“是以三味(人參、甘草、半夏)佐柴胡以和里……生姜、大棗為使,輔柴胡以和表。七物相合,兩解之劑當矣”。成氏指出,小柴胡湯證是“表邪未已,迤邐內傳,既未作實”的半表半里證,表邪未解,故用柴胡、黃芩徹熱發表。“既未作實”是指尚未成陽明病,但已“迤邐內傳”,故用人參、甘草、半夏佐柴胡以和里,又用生姜、大棗,輔柴胡以和表。文中兩次提到“兩解”,由此可知,根據成無己的觀點,小柴胡湯實為和里解表、表里兩解之劑。由于文中提到“和解”、“和解表里”,于是產生了“和法”。至于“和法”的涵義,成無己沒有具體論述?！昂汀庇卸囗椬至x,這里可釋為摻合、混雜。這里的“和解”可理解為是把多種治法合在一起應用以治病的方法,而不是一種單一的、具體的治法。這種方法至少有兩種以上(包括相反相成治法配合應用)的具體治法聯合應用,或共同祛邪,或共同扶正,或既祛邪又扶正。而小柴胡湯是將解表與和里的治法聯合應用。邪在半表半里,非單純汗法可施,又非吐下所宜,故合解表、和里于一爐,兩解表里之邪。如果是單純應用“解表”、“和里”,則分別是單一的、具體的治法,而不是“和法”。小柴胡湯“和里”、“解表”同用,故為“和法”,這就是成無已小柴胡湯“和解”的涵義。因此“和解表里”,可理解為和里解表。小柴胡湯的藥物組成、成無己對小柴胡湯方義的闡發,都說明小柴胡湯是一首和里解表的方劑?！秱摗酚邪讯喾N治法合于一方的組方特點,如小柴胡湯的和里解表,半夏瀉心湯的辛開苦降,烏梅丸的寒溫并用等,但沒有將多種治法合于一方的組方特點上升到“和法”進行論述。成無己在對小柴胡湯方義的闡發過程中提出了“和法”,說明《傷寒論》“和法”的形成,是后世醫家在對《傷寒論》及小柴胡湯的闡發過中逐漸產生的。“和法”是一種變化無窮的治療方法,小柴胡湯只是“和法”的一種運用體現。由于成無己“和法”的概念并不十分清晰,此后醫家各自進行闡發,各有見解。2.3小柴胡湯和和陣“和方之制,和其不和者也。凡病兼虛者,補而和之;兼滯者,行而和之;兼寒者,溫而和之;兼熱者,涼而和之,為義廣矣。亦猶土兼四氣,其于補瀉溫涼之用無所不及,務在調平元氣,不失中和之為貴也。”其方劑有金水六君煎、六安煎、和胃二陳煎等,而沒有小柴胡湯?！毒霸廊珪す欧桨岁嚒酚小昂完嚒?指出:“病有在虛實氣血之間,補之不可,攻之又不可者,欲得其平,須從緩治,故方有和陣。”張介賓的“和”,其意有三:一是“使之和”,故曰“和其不和”、“欲得其平”。二是指把多種治法合在一起應用以解除病邪的方法。其曰:“凡病兼虛者,補而和之;兼滯者,行而和之……”即當原有病證兼有虛象時,當在原治法上增加補法治療,以使之和;兼氣滯時當增加行氣的治法來治療,以使之和?？傊?根據病證的兼夾增加相應的治法,以達到愈病的目的。其治法視病證性質而定,什么樣的病證性質,用什么樣的治法,故曰“為義廣矣”。三是緩治致和。而具有“和解表里”功效的小柴胡湯既沒有編排在“和略”,也沒有出現在“和陣”中,可見張介賓看來“和法”不是一種單一的、具體的治法。《景岳全書·傷寒典上》有“論汗”、“論吐”、“論下”三篇,論述汗、吐、下三法的應用與禁忌等,但是沒有“論和”篇,而在“論汗”篇中編排了小柴胡湯的內容。此外,還將小柴胡湯編排在“散略”篇,指出:“用散者,散表證也。觀仲景太陽證用麻黃湯,陽明證用升麻葛根湯,少陽證用小柴胡湯,此散表之準繩也?！闭J為“小柴胡湯,微涼,凡邪在少陽及三陽并病,但屬半表半里,往來寒熱,兼嘔者,宜此”。由此可見,張氏是將小柴胡湯看作發汗解表劑的。2.4和瀉和瀉,和其法變化無窮“傷寒在表者,可汗;在里者,可下;其在半表半里者,惟有和之一法焉。仲景用小柴胡湯加減是已。然有當和不和誤人者,有不當和而和以誤人者。有當和而和,而不知寒熱之多寡,稟質之虛實,臟腑之燥濕,邪氣之兼并以誤人者,是不可不辨也?！背淌线€進一步論述了“當和不和誤人”、“不當和而和以誤人”、“當和而和,而不知寒熱之多寡,稟質之虛實,臟腑之燥濕,邪氣之兼并以誤人”的種種現象,告誡醫者臨診當兼顧病證的寒熱、虛實、燥濕、邪之兼并等,以綜合治療。故又指出:“由是推之,有清而和者,有溫而和者,有消而和者,有補而和者,有燥而和者,有潤而和者,有兼表而和者,有兼攻而和者。和之義則一,而和之法變化無窮焉?！庇缮隙?程氏的“和法”其意有二:一是指半表半里少陽病的治法,也即小柴胡湯的功效,故強調“病在少陽,有三禁焉,汗、吐、下是也……只有和解一法,柴胡一方,最為切當”。上文已分析,小柴胡湯的“和解一法”實指和里解表、表里兩解,而不是一種單一的、具體的治法,故此說欠妥。二是指把多種治法合在一起應用以治病的方法,即所謂“有清而和者,有溫而和者……和之義則一,而和之法變化無窮焉”。即根據病證性質,采用多種治法一起治療以使之和。程氏對“和法”的論述,反映了古代醫家對中醫名詞概念認識上的多義性與模糊性。2.5和法是集合多種治療法,聯合其他治療方的方法,是提出和法的基本觀點,主要體現為“寒熱并用之謂和,補瀉合劑之謂和,表里雙解之謂和,平其亢厲之謂和……雖名為和,實寓有汗、下、清、補之意。”戴氏認為兩種以上治法同用,或“平其亢厲”就是和法,并具體論述了相關和法的用藥,及“因時疫之大勢已去,而余邪未解……或用下法而小其劑料,緩其時日;或用清法而變其湯劑,易為丸散”的平其亢厲之法。故戴天章的“和法”,是指把多種治法合在一起應用以治病的方法(寓有汗、下、清、補之意),以及根據病情輕重緩急,減少藥物劑量、寬緩用藥時間,改峻(湯)劑為緩(丸散)劑治病(平其亢厲)的方法。何廉臣《重訂廣溫熱論》在戴氏基礎上進行了闡發,認為:“凡屬表里雙解,溫涼并用,苦辛分消,補瀉兼施,平其復遺,調其氣血等方,皆謂之和解法。和法者,雙方并治,分解其兼癥夾癥之復方,及調理復癥遺癥之小方緩方也。”并強調“凡此和解之法,雖名為和,實寓有汗下溫清消化補益之意,此皆和解法之精微神妙變化無窮者也?！焙问嫌^點十分清楚,和法是集合多種治法一起治病的方法,是“汗下溫清消化補益”諸法的綜合應用,是分解其兼夾癥的“復方”,調理復癥遺癥的“小方”、“緩方”,其特點皆是“精微神妙,變化無窮”