冠心病中醫證候要素及證候病機演變規律臨床專家問卷調查問卷的研制

在中醫學的指導下，結合冠狀動脈硬化的特點，本文從現代心理學理論出發，介紹了冠狀動脈硬化的政治決策方法。本研究中介紹了中醫證候因素、證候特點及證候病機發育規律的臨床專家的問卷。運用德爾菲法重新修訂問卷結構和內容,建立三維結構化關聯數據庫(以下簡稱專家調查問卷數據庫)。通過對東北、西北、華北、東南、西南、華南地區1218份專家調查問卷進行統計處理,對發病早期、發作期、緩解期、恢復期各個階段不同的癥狀群和舌脈進行辨證分析,確定了證候類別和冠心病證候要素寒、痰、氣、瘀、虛等。“血瘀”作為冠心病的證候要素之一,在冠心病的防治中已引起普遍重視。冠心病病程中所出現的微循環障礙等皆屬“血瘀”的表現,如有學者認為:“冠心病血瘀證的病機本質在于血液循環障礙,主要表現在微循環改變”。有學者論述:“血瘀證被認為是冠心病實證中最常見的證候要素”,因此“活血化瘀成為治療的關鍵。”1氣止則血滯,則可致瘀明·虞摶《醫學正傳》即指出胸痹(冠心病)與“污血沖心”(即瘀血)有關,概病以心陽不足為本,寒、痰、氣、瘀等為標,而諸邪皆可致瘀,并可互相影響,相互兼夾致病。如心陽不足,無力推動血行則可致瘀;陽虛失其氣化,而“氣止則血滯”(《壽世保元》),故氣滯可致瘀;陽虛氣化無權,痰濁內盛,阻遏氣血運行也可致瘀,《血證論》言:“痰亦可化為瘀”;陽虛感寒,寒凝氣滯,血脈不通,亦可致瘀,如王清任云:“血受寒則凝結成塊。”反之,此瘀血又可加重標實,斫傷陽氣,則虛者更虛,因虛致實,正如有學者論述:“血瘀是冠心病發病的最重要危險證候要素。”目前研究認為,冠心病具有以下特點:血脂升高、血液黏度升高引起血栓形成是其重要病程之一;微循環障礙是其基本病變之一,主要表現在微血管形態學改變和血管內血流狀態或微循環動態的嚴重障礙;血瘀證與冠脈病變嚴重程度明顯相關性,這與中醫學的“不通則痛”相吻合……可見血瘀是冠心病病機關鍵,活血化瘀法是治療冠心病的通則。以上表現均符合中醫“血瘀”之機。2冠心病的臨床病理瘀血形成之后,停積不散,不僅失去血液的濡養作用,而且導致新病變發生。主要表現為以下幾方面:2.1易于阻滯氣機由于“氣為血帥,血為氣母”,導致血瘀氣滯、氣滯血瘀的惡性循環,出現青紫、腫脹、疼痛等癥。2.2影響血脈運行瘀血阻滯,氣血運行不利,形體官竅因脈絡瘀阻,可見口唇、爪甲青紫,皮膚、舌有瘀斑、紫暗,脈澀等。2.3影響新血生成由“瘀血不去,新血不生”之機,常可現肌膚甲錯、毛發不榮等臨床特征。2.4病位固定,病癥繁多瘀血停滯,難于消散,故有局部刺痛、固定不移之癥;阻滯日久,可化熱、破血,加重寒、痰、氣、瘀、虛等,形成諸多變證。有學者論述:“冠心病最常見的證型—心血瘀阻證”,“血瘀證積分……為重”;亦有學者認為:“冠心病人常表現有心痛、舌質紫暗、瘀斑瘀點等傳統血瘀證候”。據臨床觀察所見,在冠心病最初階段的胸背悶痛后,舌質多見瘀斑或紫暗,并伴有明顯的胸悶喘憋、面唇爪甲青紫等瘀血表現;在緩解期、恢復期,除見有心悸、胸悶、氣短、乏力等癥外,舌象多為暗紫、舌下靜脈曲張等虛證挾瘀的表現,反映了瘀血阻絡是本病常見的致病因素和主要的證候特征之一,同時也是影響本病愈后轉歸的一個重要的病理環節。3冠心病專家調查問卷的統計分析“血瘀”作為冠心病的證候要素之一,與冠心病發病密切相關。我們運用多種統計學方法,對冠心病專家調查問卷數據庫的各個證候要素進行了統計分析,現將“血瘀”的決策樹建模、神經網絡訓練、頻數分布分析結果分述如下。3.1基于層次分解的決策樹分類是數據挖掘領域的一種非常重要的方法,分類與聚類的不同在于分類是對已知現存的類別建立類別的描述規則,并對新的觀察值判別歸類。而聚類是無監督的學習,對給定的一組觀察值建立類別。數據挖掘中最為典型的分類方法是決策樹技術。決策樹可以很方便地轉化為分類規則,是一種非常直觀的分類模式表示形式。決策樹是一種類似二叉樹或多叉樹的樹結構。樹中的每個非葉節點(包括根節點)對應于訓練樣本集中一個非類別屬性的測試,非葉節點的每個分支對應屬性的一個測試結果,每個葉節點代表一個類或類分布。從根節點到葉子節點的一條路徑形成一條分類規則。決策樹從節點來尋找分枝定類的思想就是逐步找到更具有確定類別意義的,更“純”的節點。一般情況下,單一決策樹能很好地解決分類問題,但當類的個數增多時,所產生的單一決策樹就容易變得復雜同時概括能力降低。而我們分析的證候要素就恰恰存在多分類問題。由于在處理多類問題時,層次分解的決策樹比傳統的單一決策樹有更多的優勢。所以根據證候要素之間的層次對應關系,我們采用基于層次分解的方法,通過產生多棵決策樹來處理多類問題。冠心病發病早期血瘀具體的決策樹(圖1)。表1顯示,變量“瘀斑舌”、“胸刺痛”、“背刺痛”、“紫(或暗)舌”、“口干但欲漱水不欲咽”、“澀脈”相對于其他變量來說,對于判斷病人是否屬于“血瘀”起到了較大的作用。具體來講,對于冠心病病人是否“血瘀”的判斷規則可以總結如下。3.1.1形:4.IF36.您認為患冠心病以后舌象如何?(3)舌形1)發病早期:瘀斑EQUALS1THENNODE:3N:1171:100.0%0:0.0%解釋:若出現“瘀斑舌”,則可以判斷有“血瘀”。3.1.2患冠心病后舌象如何判斷?IF3.您認為患冠心病以后胸痛的特點是?(1)發病早期:刺痛EQUALS1AND36.您認為患冠心病以后舌象如何?(3)舌形1)發病早期:瘀斑EQUALS0THENNODE:4N:631:100.0%0:0.0%解釋:若出現“胸刺痛”,但是沒出現“瘀斑舌”,則可以判斷有“血瘀”。3.1.3患冠心病之后疼痛的特點IF14.(2)若有背痛,其疼痛特點是什么1)發病早期:刺痛EQUALS1AND3.您認為患冠心病以后胸痛的特點是?(1)發病早期:刺痛EQUALS0AND36.您認為患冠心病以后舌象如何?(3)舌形1)發病早期:瘀斑EQUALS0THENNODE:6N:351:100.0%0:0.0%解釋:若“胸刺痛”、“瘀斑舌”均沒出現,但是出現“背刺痛”,則可以判斷有“血瘀”。3.1.4臨床表現的疼痛特點IF36.您認為患冠心病以后舌象如何?(2)舌色1)發病早期:紫(或暗)EQUALS1AND14.(2)若有背痛,其疼痛特點是什么1)發病早期:刺痛EQUALS0AND3.您認為患冠心病以后胸痛的特點是?(1)發病早期:刺痛EQUALS0AND36.您認為患冠心病以后舌象如何?(3)舌形1)發病早期:瘀斑EQUALS0THENNODE:8N:311:100.0%0:0.0%解釋:若“背刺痛”、“胸刺痛”、“瘀斑舌”均沒出現,但是出現“紫(或暗)舌”,則可以判斷有“血瘀”。3.1.5積極因果關系診斷背痛IF11.(2)若有口干咽干,其特點是什么1)發病早期:口干但欲漱水不欲咽EQUALS1AND36.您認為患冠心病以后舌象如何?(2)舌色1)發病早期:紫(或暗)EQUALS0AND14.(2)若有背痛,其疼痛特點是什么1)發病早期:刺痛EQUALS0AND3.您認為患冠心病以后胸痛的特點是?(1)發病早期:刺痛EQUALS0AND36.您認為患冠心病以后舌象如何?(3)舌形1)發病早期:瘀斑EQUALS0THENNODE:10N:201:100.0%0:0.0%解釋:若“紫(或暗)舌”、“背刺痛”、“胸刺痛”、“瘀斑舌”均沒出現,但是出現“口干但欲漱水不欲咽”,則可以判斷有“血瘀”。3.1.6臨床表現:《患者患冠心病之后舌象以及背痛、背痛、結果在不同時間點時點出“澀脈”的原因見表1.IF37.您認為患冠心病以后脈象變化如何?(1)發病早期:澀EQUALS1AND11.(2)若有口干咽干,其特點是什么1)發病早期:口干但欲漱水不欲咽EQUALS0AND36.您認為患冠心病以后舌象如何?(2)舌色1)發病早期:紫(或暗)EQUALS0AND14.(2)若有背痛,其疼痛特點是什么1)發病早期:刺痛EQUALS0AND3.您認為患冠心病以后胸痛的特點是?(1)發病早期:刺痛EQUALS0AND36.您認為患冠心病以后舌象如何?(3)舌形1)發病早期:瘀斑EQUALS0THENNODE:12N:111:100.0%0:0.0%解釋:若“口干但欲漱水不欲咽”、“紫(或暗)舌”、“背刺痛”、“胸刺痛”、“瘀斑舌”均沒出現,但是出現“澀脈”,則可以判斷有“血瘀”。3.1.7臨床表現:患冠心病之后舌象如何?IF37.您認為患冠心病以后脈象變化如何?(1)發病早期:澀EQUALS0AND11.(2)若有口干咽干,其特點是什么1)發病早期:口干但欲漱水不欲咽EQUALS0AND36.您認為患冠心病以后舌象如何?(2)舌色1)發病早期:紫(或暗)EQUALS0AND14.(2)若有背痛,其疼痛特點是什么1)發病早期:刺痛EQUALS0AND3.您認為患冠心病以后胸痛的特點是?(1)發病早期:刺痛EQUALS0AND36.您認為患冠心病以后舌象如何?(3)舌形1)發病早期:瘀斑EQUALS0THENNODE:13N:2101:2.4%0:97.6%解釋:若“澀脈”、“口干但欲漱水不欲咽”、“紫(或暗)舌”、“背刺痛”、“胸刺痛”、“瘀斑舌”均沒出現,則可以判斷極大可能沒有“血瘀”。3.2神經網絡的概念神經網絡,或稱人工神經網絡,指模仿人腦而建立的、具有和人腦相似功能的統計模型。神經網絡系統可以對大量數據進行快速建模。網絡不需要人為選擇具體的模型,在學習和訓練的基礎上,通過本身的學習功能,對樣本進行學習,選擇合適的結構,并得到理想的結果,從而解決特定領域中的問題。神經網絡一般采用簡單的網絡結構,包括三層,即輸入層,隱藏層(中間層),輸出層。因為從理論上已經證明:只要訓練數據對精度高,具有一個隱藏層的神經網絡能以任意精度表示任何函數。所以對于中醫證候要素的分析也將采用具有一個隱藏層的神經網絡,輸入層為各癥狀變量,輸出層為證候要素。神經網絡對血瘀證候要素的預測效果比較一致,無論是訓練集還是驗證集、評估集的誤判率均在42%以下,正確率均達到了58%以上。3.3決策樹結果頻數分析頻數作為統計學中一個重要的基本概念,在流行病學調查中有著廣泛的應用。頻數定義為一個變量在各個變量值上取值的個案數。可見,通過頻數分析可以使人們十分清楚地了解變量取值的分布情況。在專家調查問卷數據庫中,所做頻數分析就是統計全體被調查者同時選中某一癥狀的次數。由決策樹結果可知,血瘀的重要變量“瘀斑舌”、“胸刺痛”、“背刺痛”、“紫(或暗)舌”、“口干但欲漱水不欲咽”、“澀脈”相對于其他變量來說,對于判斷病人是否有“瘀”起到了較大的作用。現將部分變量在不同階段的頻數分布,示圖如下。3.3.1冠狀動脈疾病的舌頭(1)紫或暗舌結果:發病早期和恢復期均偶有紫(或暗);發作期以紫(或暗)為主;緩解期紫(或暗)明顯。分析:紫(或暗)舌多為氣血不暢,血脈瘀滯所致。冠心病本虛標實,血瘀、正(陽)虛之機皆存,故紫(或暗)舌可見于各個階段;發病早期屬正勝邪弱,故偶有紫(或暗)舌;發作期正虛邪盛,瘀血益甚,故以紫(或暗)舌為主;緩解期正勝邪退而略輕,故紫(或暗)舌明顯;經正氣抗邪和及時治療,病至恢復期,諸癥皆減輕,故偶有紫(或暗)舌,提示病愈。(2)從邪—舌形:結果:發病早期偶有瘀斑;發作期和緩解期均以瘀斑為主;恢復期偶有瘀斑。分析:瘀斑為瘀血蓄積所致。“舌為心之苗”(《景岳全書》),舌形反映了病情的變化和正邪盛衰,四個階段皆有瘀斑,說明冠心病標實之血瘀貫穿全病程;發病早期已有瘀血停于脈中,故偶有瘀斑舌;發作期正虛邪甚,而“氣虛不足以推血,則血必有瘀”(《讀醫隨筆·承制生化論》),諸邪皆可“久則血分漸瘀”(《臨證指南醫案》),故血瘀益重,以瘀斑舌為主;緩解期雖正勝邪退,而瘀血猶存,故明顯;恢復期經正氣抗邪和及時治療,故偶有。3.3.2發病期中臨床治療結果:發病早期、緩解期均偶有刺痛;發作期刺痛明顯。分析:冠心病(胸痹)因多屬病久復發,邪氣久伏,瘀血難盡,故發病早期、緩解期皆偶有刺痛;發作期正(陽)氣虛羸,內邪叢生,收引血脈,致心脈拘縮攣急甚而延經下傳,故刺痛明顯;恢復期正氣來復,瘀血得除。3.3.3發作期穿刺明顯結果:發病早期、緩解期和恢復期均偶有刺痛;發作期刺痛明顯。分析:發病早期、緩解期和恢復期皆有血瘀之患,故偶有刺痛;發作期內有虛慮,外存邪患,瘀血亦甚,故刺痛