附件1佛山市交通運輸工程施工安全監管備案表工程名稱佛山市樂從至龍江公路主干線工程合同段二工程地點順德區樂從鎮建設單位單位名稱佛山市順德區工程建設中心法人李瑞耀通訊地址廣東省佛山市順德區行政服務中心西座四樓項目負責人姓名高景明聯系電話83999207郵編528200電話82500797建設單位申報意見禪城區交通運輸局：

佛山市樂從至龍江公路主干線工程工程項目已完成各項開工準備工作，按照國務院《建設工程安全生產管理條例》和《佛山市交通運輸工程施工安全監管規定》的規定，現提交該工程安全生產概況和有關資料，辦理施工安全監管備案手續，請予以辦理。建設單位（公章）：年月日附表：1、施工安全監管備案資料審核意見書2、工程基本情況一覽表3、建設單位安全組織機構情況表4、監理單位安全組織機構情況表5、施工單位安全組織機構情況表6、交通運輸工程危險性較大分部分項工程清單表7、交通運輸工程重大危險源清單表8、佛山市交通運輸工程項目安全責任承諾書9、施工現場安全生產條件檢查表附表1-1：工程施工安全監管備案資料審核意見書序號資料名稱核查情況1初步設計、施工圖設計等基建程序批復文件□√有□無□齊全□不齊全2設計圖紙、主要地質、水文勘察資料□√有□無3施工圖文件□√有□無4★安全預評價意見、安全風險評估報告（若有，須提交）□√有□無□齊全□不齊全5★施工單位安全生產許可證復印件（須提交）□√有□無6★施工及監理單位安全生產合同復印件（須提交）□√有□無□齊全□不齊全7★建設項目基本情況，建設、監理、施工單位安全組織機構情況表（附表2～5，須提交）□√有□無□齊全□不齊全8★消防交警部門安全生產審查意見書（若有，須提交）□√有□無9建設單位安全生產管理制度、安全生產臺賬管理制度和安全生產費用管理制度□√有□無□齊全□不齊全10設計、監理、施工等合同文件及資質證書□√有□無□齊全□不齊全11監理單位安全監理工程師監理資格證書和安全生產考核合格證書□√有□無12施工單位主要人員安全生產考核合格證（項目經理、項目副經理、總工程師、專職安全員）□√有□無□齊全□不齊全13特種作業人員登記情況□√有□無14★交通運輸工程危險性較大分部分項工程清單表（附表6，須提交）□√有□無15★交通運輸工程重大危險源清單表（附表7，須提交）□√有□無16★各參建單位安全責任承諾書表（附表8，須提交）□√有□無□齊全□不齊全17監理安全實施細則、監理規劃□√有□無□符合要求□不符合要求18★安全監督部門提出的其他有關文件和資料（須提交）□√有□無□符合要求□不符合要求建設單位審核意見建設單位（公章）：年月日備注1、標注“★”為必須提交資料，其余資料備查。2、該意見書由建設單位進行施工安全行業監管備案時提交備案機關，表列資料由建設單位形成專卷安全生產備案資料。附表1-2工程基本情況一覽表第頁共頁項目名稱佛山市樂從至龍江公路主干線工程建設單位佛山市順德區工程建設中心建設單位法人代表李瑞耀電話83999207辦公室電話83999207郵編及地址廣東省佛山市順德區行政服務中心西座四樓工程概況應寫明以下內容：1、建設規模、主要建設內容2、工程起止地點、里程3、工程設計標準4、工程開工時間、計劃完工時間標段施工單位名稱起止樁號中標價項目經理電話中交第二公路工程局有限公司K2+160.000~K5+600.000270060020元張硯理單位起止樁號負責人電話備注勘察單位負責人備注設計單位負責人備注施工圖審查單位負責人備注檢測單位負責人備注填報人：負責人：填表日期：年月日（公章）附表1-3工程建設單位安全組織機構情況表第頁共頁項目名稱佛山市樂從至龍江公路主干線工程建設單位中交第二公路工程局有限公司姓名擔任職務辦公室電話手機備注（安全職責范圍）法人代表分管安全負責人安全部部長······安全管理人員······安全組織機構框圖填報人：建設單位負責人：填表日期：年月日（公章）附表1-4工程監理機構安全組織機構情況表第頁共頁監理標段：監理單位：辦公室電話：郵編及地址：本項目監理內容及范圍：序號姓名性別年齡監理證編號安全生產考核合格證編號監理崗位（安全職責范圍）備注安全組織機構框圖填報：復核：監理機構負責人：填表時間：年月日（公章）注：實行二級監理機構的，應分別填寫此表。附表1-5合同段施工單位安全組織機構情況表第頁共頁項目名稱佛山市樂從至龍江公路主干線工程施工單位中交第二公路工程局有限公司安全生產許可證號（粵）JI安許證字[2010]010241延合同價（萬元）27006.0020承擔的施工內容：包括道路、橋梁、涵洞、排水（雨水、污水）、照明、綠化、交通工程等主要人員到位情況擔任職務姓名性別年齡職稱安全生產考核合格證書編號（B類、C類）是否外聘項目經理張硯軍男42高工B類否副經理陳彥平男33高工c類否······總工李偉山男46高工B類否專職安全員李德煊男40工程師C類否······其他成員······安全組織機構框圖填報： 復核： 項目經理： 填表日期：年月日（公章）注：若有分包，應按總承包和分包單位分別填寫。附表1-6綠景西路（佛山大道至霧崗路）工程危險性較大分部分項工程清單表項目名稱（公章）：綠景西路（佛山大道至霧崗路）工程填表日期：合同段施工單位名稱（公章）項目經理項目安全負責人聯系電話中交第二公路工程局有限公司張硯軍李德號危險性較大工程名稱危險等級工程主要參數、危險因素分析工程施工計劃安全專項方案是否論證審批備注1高處墜落Ⅰ橋梁墩臺、上部施工，支架、腳手架安拆，夜間施工（照明不良）有2起重傷害Ⅰ混凝土灌注，模板搬運、安裝、拆除，施工平臺、腳手架、架橋機安拆有3坍塌Ⅰ支架式砼現澆作業、基坑開挖、材料堆放有4火災Ⅴ氣割、柴油罐、乙炔庫房、配電室、變壓器、發電機房、辦公室、宿舍、食堂有建設單位負責人：總監：填表人：（公章）（公章）注：本表由建設單位報送監管部門。附表1-7綠景西路（佛山大道至霧崗路）工程重大危險源清單表建設單位（公章）項目負責人施工單位中交第二公路工程局有限公司（公章）項目經理張硯軍監理單位（公章）總監序號重大危險源類別可能造成的危害監控措施責任部門相關部門及責任人時間后果1高處墜落墩柱.蓋梁模板安拆箱梁支架.腳手架.門洞等上部結構臨邊施工嚴重1、搭設牢固操作平臺；2、設置符合安全防護欄；3、配備足夠防護用品；4、7級以上大風禁止高處作業；5、加強安全思想教育。張硯軍李德煊馮克儉2起重傷害模板.鋼支架吊裝預制梁吊裝各種設備設施材料吊裝嚴重1、嚴禁無證操作，對操作人員進行有針對性培訓交底；2、編制鋼箱梁等到大噸位吊裝施工方案；3、對起重設備進行檢查驗收；4、嚴格按起重吊裝安全操作規程進行操作；5、6級大風禁止吊裝作業；李偉山李德煊陳彥平3坍塌支架現澆作業嚴重1、編制施工方案，經審批后嚴格按方案施工；2、施工平臺搭設牢固，經驗收合格后方可使用；3、現澆施工基礎夯實并澆注墊層，支架材料必須符合國家標準；4、嚴格按深基坑施工方案開挖。田衛國李德煊曹廣算4火災倉庫.油庫.宿舍.食堂配電房.臨電線路.配電線路嚴重1、火災危險場所嚴禁吸煙和動火并設置警示牌和足夠消防設備；2、易燃物品單獨存放，專人看管；3、加強員工防火知識教育，危險場所動火須經審批并專人監護；4、經常性對危險場所進行檢查，發現隱患立即整改。李偉山李德煊陳彥平5觸電配電作業.電器設備操作雷擊一般1、編制臨電施組設計并對系統供電驗收合格后方可使用；2、嚴禁無證接線，破損電線必須及時更換；3、對電工材料檢驗合格后方可使用；4、高壓線下作業設專人監護，110-500KV保持在5-9米以外距離；5、對電器設備操作人員進行崗前培訓；6、設置危險警示牌，雷電天氣禁止作業。張硯軍李德煊馮克儉67備注：本表報送監管部門。附表1-8佛山市交通運輸工程項目安全責任承諾書單位名稱：

工作性質：工程項目名稱佛山市樂從至龍江公路主干線工程合同段二

建設規模（承攬內容）包括道路、橋梁、涵洞、排水（雨水、污水）、照明、綠化、交通工程等

合同價（萬元）27006.0020單位責任人

項目責任人

張硯軍項目責任人承諾本人鄭重承諾：在本建設項目施工過程中，我將嚴格貫徹執行《中華人民共和國安全生產法》、《建設工程安全生產管理條例》、《佛山市交通運輸工程施工安全監管規定》等法律、法規和規章，對工程安全進行管理。認真履行項目責任人的安全職責，本人工作范圍內出現安全問題和事故時，愿意接受責任追究和處罰。單位：（公章）

姓名：（簽字）聯系電話：

日期：

年

月

注：本表由建設、勘察、設計、施工圖審查、施工、監理、試驗檢測單位分別進行填寫；工作性質欄是指建設、勘察、設計、施工圖審查、施工、監理、試驗檢測；責任人姓名必須為責任人親筆簽名。附表1-9交通運輸工程施工現場安全生產條件檢查表項目名稱佛山市樂從至龍江主干線工程工程合同段二施工單位中交第二公路工程局有限公司合同價27006.0020萬元 檢查內容 監理檢查結論建設單位檢查結論安全生產責任制度及安全生產保證體系施工組織設計中的安全保證措施情況項目經理、副經理、技術負責人及專職安全員的配備情況和安全合格證書持有情況特種作業人員持證情況特種設備驗收及登記情況危險性較大分部、分項工程安全技術措施制定情況機械設備、設施和產品是否具有生產（制造）許可證、產品合格證及檢測合格證明安全生產經費使用計劃及保證措施勞保用品、安全設施配備意外傷害保險憑證施工現場布置及安全警示牌、公告牌設置安全教育及培訓情況重大危險源檢測、評估、監控情況現場安全應對措施高空作業水上作業現場用電施工機具特殊工藝、非常規施工等施現場使用的裝配式活動房屋是否具有生產（制造）許可證、產品合格證地質災害及其它自然災害防治預案安全生產事故應急預案及救援人員、器材的配備施工駐地是否設在泥石流、滑坡體或洪水下位等危險區域監理單位意見：監理單位檢查人員：監理單位安全生產負責人：年月日（公章）建設單位意見：建設單位檢查人員：建設單位安全生產負責人：年月日（公章）注：本表中的某些項目可能因進度而有所變化的，應在備注中說明原因、今后的計劃等情況。附件2佛山市樂從至龍江主干線工程工程工程施工安全監管備案告知書佛山市順德區工程建設中心：根據《佛山市交通運輸工程施工安全監管規定》的相關要求，你單位于年月日向（備案機構名稱）呈報的xxxxxxx工程xxxx合同段施工安全監管備案資料（含補充資料）已收悉。經核查所報的資料符合相關要求（備案號：FS**-年份-自然數）。備案機構：（公章）年

月

日**為各區拼音縮寫（禪城、新城、南海、順德、三水、高明分別為CC、XC、NH、SD、SS、GM）。附件3佛山市交通運輸工程危險性較大的分部分項工程安全專項施工方案備案登記表登記日期：年月日工程名稱佛山市樂從至龍江主干線工程工程分部分項工程建設單位佛山市順德區工程建設中心施工中標單位中交第二公路工程局有限公司勘察單位設計單位鐵道第四勘察設計院監理單位中國公路工程咨詢集團有限公司第三方監測（控）單位工程質量監督機構佛山市交通工程質量監督站施工安全備案（注冊）機構資料備案情況序號應提交備案的資料是/否備注一專項方案專項方案是否經相關單位和人員審核、簽字、蓋章二專家論證情況專家論證審查表是否齊全、完整專家論證初審意見表是否齊全、完整相關單位和人員是否核查專家論證意見落實情況施工單位備案人簽名監督（管）機構登記人簽名附件4編號：交通運輸工程大型施工設備使用告知單（區交通運輸工程施工安全監督機構）：我單位的架橋機1臺，經驗收合格，現申請辦理使用告知手續。我單位對提供材料的真實性負責施工單位：中交第二公路工程局有限公司（蓋章）2013年10月7日工程名稱佛山市樂從至龍江公路主干線工程設備名稱架橋機使用地點橋梁工程設備編號100010項目負責人張硯軍聯系電保負責人李德煊安裝單位名稱\租賃單位名稱\BQJ_X01300498監理單位意見：監理單位：（蓋章）年月日建設單位意見：建設單位：（蓋章）年月日區安監機構：簽收人：年月日說明：1、在設備驗收合格后30日內，施工單位填寫本表并經監理、建設單位審查核實后，向安監機構申請辦理告知手續；2、本表一式四份，安監機構、建設單位、施工單位、監理單位各一份；3、辦理手續時隨本表提交的資料詳見附表4-1。附表4-1大型施工設備使用告知資料審核單序號辦理手續應提交的資料監理核查意見業主核查意見1交通運輸工程大型施工設備檢查記錄表2交通運輸工程大型施工設備驗收單3設備安裝單位專業承包企業資質證書復印件1份4設備安裝合同副本1份；屬租賃使用的施工機械設備，應同時提供租賃合同副本1份。5設備專項安裝施工方案監理審批表1份6對安裝、拆卸操作人員和使用作業人員進行安全技術交底的書面資料各1份7特種設備檢驗檢測機構出具的《特種設備使用登記證》、《檢驗檢測報告》、《檢驗合格證》（辦理手續時帶原件，核對后歸還。）8特種作業人員操作資格證書復印件1份9施工單位關于本工程項目該特種設備的使用管理制度1份10專項生產安全事故應急救援預案監理審批表1份11設備的整體外觀照片一張備注：附表4-2交通運輸工程大型施工設備檢查記錄表工程名稱：佛山市樂從至龍江公路主干線工程編號：監理單位：中國公路工程咨詢集團有限公司監理合同段：施工單位：中交第二公路工程局有限公司合同段：設備名稱架橋機規格型號LBQJ160-40A3設備編號100010進場日期2013.6.10使用地點橋梁工程出租單位\安裝單位\檢查內容施工自查情況描述監理核查情況設備生產許可證、產品合格證合格設備檢測及登記情況合格設備安裝安全專項施工方案完善設備設計計算（驗算）書合格設備安全技術檔案合格特種作業人員持證上崗情況合格安全技術交底落實情況合格其它安全保證措施情況合格設備試運轉情況合格施工單位檢查意見：專職安全員：日期：項目經理：日期：監理單位檢查意見：安全專監：日期：