抗凝藥物使用的護理觀察要點

2013.4.19定義抗凝血藥是指能降低血液凝固，以阻止血栓形成或對已形成血栓進行溶解的藥物。抗凝血藥包括減少多種凝血因子，制止纖維蛋白形成的藥物如：肝素、香豆素類。促進纖維蛋白溶解（溶栓）的藥物如：鏈激酶、尿激酶及組織纖溶酶原激活劑等。肝素（肝素鈉）、低分子肝素鈣本藥最初從肝臟中獲得故名肝素。目前使用肝素多從豬、牛肺、腸粘膜提取。肝素主要由葡萄糖胺、葡萄醛酸等構成粘多糖體，主要存在機體內嗜堿性肥大細胞中。藥理作用和作用機制肝素在體內體外均有抗凝作用，其機理是由于肝素能激活血漿中抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ），AT-Ⅲ能與凝血因子Ⅱ、Ⅸa、Ⅹa、XⅠa、XⅡa發生緩慢的化學性結合，并形成穩定的復合物，使其失去活性。一般靜注后10min，血液凝固時間、凝血酶原時間都會延長。肝素作用依賴于AT-Ⅲ，故體內缺乏抗凝血酶Ⅲ者，肝素抗凝作用較差。臨床應用肝素主要防治血栓形成和栓塞性疾病，如已形成靜脈血栓的患者，給與肝素治療可預防肺栓塞的發生，也常用于心肌梗塞、腦血管栓塞患者。各種原因引起的彌散性血管內凝血（DIC），早期采用肝素治療，以防止纖維蛋白原和其他凝血因子的消耗，預防繼發性出血。不良反應自發性出血

表現粘膜出血、關節積血；并觀察皮膚及粘膜（口腔、鼻腔、消化道、泌尿道）有無出血及尿、便顏色。定期測凝血時間、凝血酶原時間、血小板。偶有過敏反應:如寒戰、發熱、蕁麻疹、哮喘等，發現后及時停藥，給予抗過敏處理。禁忌肝素過敏、有出血傾向、血友病、血小板減少癥、嚴重高血壓、潰瘍病、肝腎功能不全等禁用。相互作用使用肝素時不要與口服抗凝劑、潘生丁、阿司匹林、右旋糖酐等藥合用，以免增強抗凝作用甚至誘發出血。肝素鈉靜滴或靜注禁忌與下列注射液混合使用以免使肝素作用減弱或抵消。如：卡那霉素、慶大霉素、硫酸鏈霉素、青霉素G鉀（或鈉）、新生霉素、萬古霉素、哌替啶、異丙嗪、四環素類等。利伐沙班片（拜瑞妥）利伐沙班是一種高選擇性，直接抑制因子Ⅹa的口服藥。通過抑制因子Ⅹa可以中斷凝血瀑布的內源性和外源性途徑，抑制凝血酶的產生和血栓形成。在接受骨科大手術的患者中，服用片劑2~4小時作用最強時PT為13~25秒。適應癥用于擇期髖關節或膝關節置換手術成年患者，以預防靜脈血栓形成（VTE）。18歲以下的兒童不推薦使用。對老年患者（＞65歲）無需調整劑量。禁忌對利伐沙班或片劑中任何輔料過敏的患者。有臨床明顯活動性出血的患者。凝血異常和臨床相關出血風險的肝病患者。孕婦及哺乳期婦女。不良反應出血。引起一些組織或器官的隱性出血或顯性出血而導致的出血后貧血。惡心、轉氨酶升高。病歷分析患者，XXX，男，71歲，以“右股骨粗隆間骨折”之診斷于2013年3月8日收住院。測T36.2℃P76次/分R18次/分BP100/70mmHg。入院查血常檢查示：血小板94、紅細胞壓積32.3、血紅蛋白113g/L。遵醫囑口服利伐沙班10mg，次/日。于2013年3月30日患者出現便血、口腔黏膜出血。暫停服利伐沙班，急配輸同型血，給予對癥治療。測T36.4℃P78次/分R19次/分BP105/70mmHg。病歷分析4月1日急查血常規檢查示：血小板1、紅細胞壓積34.8、血紅蛋白111g/L。急請腫瘤血液科會診以“肝素相關性血小板減少癥”之診斷轉入該科治療。0.9%氯化鈉100+甲潑尼龍琥珀酸鈉1000mg靜滴，重組人白介素-111.5mg,皮內注射。于4月11日急查血常規檢查示：血小板163、紅細胞壓積35.6、血紅蛋白117g/L。

香豆素類香豆素類為口服抗凝藥，本類藥物有雙香豆素、新抗凝、華法令、新雙香豆素。藥理作用和作用機制由于香豆素類化學結構與維生素K相似，競爭性干擾維生素K在肝臟參與合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，對已合成四種凝血因子無影響，需等待原有凝血因子耗竭后才出現抗凝作用，一般口服香豆素類12~24小時后才發揮作用，停藥后凝血因子需恢復到正常水平，作用才消失。故作用維持時間長甚至達數月。香豆素類在體外無效。臨床應用該類藥應用于肝素相似，主要用于防治血栓栓塞性疾病。優點口服有效，發揮作用慢而持久（2~5日），輕癥血栓性疾病或長期需要預防血栓形成疾病可以采用，急性血栓已形成多先采用肝素治療后再用香豆素類藥物維持。不良反應用量過大易引起出血，嚴重者可至腦出血，給藥2天后開始每天測凝血酶原時間，若發生出血應立即停藥，給大量維生素K對抗或輸血。長期服用者必須每周查2~3次凝血酶原時間。少數病人可有蕁麻疹、脫發、惡心、嘔吐、粒細胞缺乏等，反應較重立即停藥給予對癥治療。禁忌對充血性心力衰竭、肝功能不良、糖尿病、維生素K缺乏、過敏性疾病等，使用口服抗凝劑要慎重。相互作用1.巴比妥類、苯妥英鈉、利福平等藥物能促進肝微粒體酶活性，加速香豆素類代謝而降低抗凝作用。2.口服大量廣譜抗生素、阿司匹林、消炎痛、保泰松、潘生丁等均可使香豆素類藥物抗凝作用增強。溶栓劑（鏈激酶、尿激酶、組織纖溶酶原激活劑）鏈激酶是從溶血性鏈球菌培養液中提取。尿激酶是由人尿中分離獲得。組織纖溶酶激活劑即t-PA，從子宮等組織中提取。副作用小，為較好的第二代溶栓藥。藥理作用和作用機制三者均能使纖維蛋白溶解酶原被激活，并轉化為纖維蛋白溶解酶，繼之水解纖維蛋白及纖維蛋白原，導致血栓溶解。臨床應用本類藥主要用于治療血栓栓塞性疾病。臨床主要應用治療新鮮形成的動、靜脈內血栓及栓塞，以促使其溶解。如：深靜脈血栓形成、急性肺栓塞、急性心肌梗塞等。不良反應出血。少數病人出現過敏反應，蕁麻疹、發熱、皮疹，鏈激酶（因具有高度抗原性）比尿激酶更易引起嚴重過敏反應。注意事項不可肌注給藥否則可發生紅腫，靜注后穿刺部位要加壓。現用現配溶解后存放會失去活性，使藥效降低。飲食護理1.長期服用抗凝藥會使血液的凝固性下降易造成出血。因此，盡量少食具有活血化瘀作用的食物如：葡萄、檸檬、山楂、山藥木耳、蘑菇等，中藥如：三七、丹參、紅花、當歸、芍藥等。飲食護理

2.長期接受口服華法令進行抗凝治療的患者在治療過程中，應注意避免長期大量攝入富含維生素K的食物（減弱華法令的作用）

飲食護理

富含維生素K的食物有：西蘭花、牛肝、豬肝、菠菜、南瓜、胡蘿卜、西紅柿醬、魚肝油等。相反，維生素E則可增強華法林的抗栓作用。護理觀察1.嚴格遵醫囑給藥。告知患者不漏服、不多服，手術的患者術前停服或停用抗凝藥。2.嚴密監測患者生命體征T、P、R、BP。3.有無出血傾向：應觀察皮膚黏膜有無出血點、鼻黏膜出血、牙齦出血、二便的顏色、關節積血、女性患者應警惕月經量是否增多、嚴重者為顱內出血。護理觀察4.警惕原發疾病如：痔瘡、胃潰瘍（嘔血）、傷口出血（敷料滲血較多、引流量突然增多）。5.觀察患者是否有惡心、嘔吐等癥狀。6.建立抗凝藥物觀察表并及時規范記錄。謝謝分享！第一節活塞式空壓機的工作原理第二節活塞式空壓機的結構和自動控制第三節活塞式空壓機的管理復習思考題單擊此處輸入你的副標題，文字是您思想的提煉，為了最終演示發布的良好效果，請盡量言簡意賅的闡述觀點。第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor壓縮空氣在船舶上的應用：

1.主機的啟動、換向；

2.輔機的啟動；

3.為氣動裝置提供氣源；

4.為氣動工具提供氣源；

5.吹洗零部件和濾器。

排氣量:單位時間內所排送的相當第一級吸氣狀態的空氣體積。單位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor空壓機分類：按排氣壓力分：低壓0.2～1.0MPa；中壓1～10MPa；高壓10～100MPa。按排氣量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor第一節活塞式空壓機的工作原理容積式壓縮機按結構分為兩大類：往復式與旋轉式兩級活塞式壓縮機單級活塞壓縮機活塞式壓縮機膜片式壓縮機旋轉葉片式壓縮機最長的使用壽命-

----低轉速（1460RPM），動件少（軸承與滑片），潤滑油在機件間形成保護膜，防止磨損及泄漏，使空壓機能夠安靜有效運作；平時有按規定做例行保養的JAGUAR滑片式空壓機，至今使用十萬小時以上，依然完好如初，按十萬小時相當于每日以十小時運作計算，可長達33年之久。因此，將滑片式空壓機比喻為一部終身機器實不為過。滑(葉)片式空壓機可以365天連續運轉并保證60000小時以上安全運轉的空氣壓縮機1.進氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.轉子及機殼間成為壓縮空間，當轉子開始轉動時，空氣由機體進氣端進入。2.轉子轉動使被吸入的空氣轉至機殼與轉子間氣密范圍，同時停止進氣。3.轉子不斷轉動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。4.被壓縮的空氣壓力升高達到額定的壓力后由排氣端排出進入油氣分離器內。4.被壓縮的空氣壓力升高達到額定的壓力后由排氣端排出進入油氣分離器內。1.進氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.凸凹轉子及機殼間成為壓縮空間，當轉子開始轉動時，空氣由機體進氣端進入。2.轉子轉動使被吸入的空氣轉至機殼與轉子間氣密范圍，同時停止進氣。3.轉子不斷轉動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。螺桿式氣體壓縮機是世界上最先進、緊湊型、堅實、運行平穩，噪音低，是值得信賴的氣體壓縮機。螺桿式壓縮機氣路系統：

A

進氣過濾器

B

空氣進氣閥

C

壓縮機主機

D

單向閥

E

空氣/油分離器

F

最小壓力閥

G

后冷卻器

H

帶自動疏水器的水分離器油路系統：

J

油箱

K

恒溫旁通閥

L

油冷卻器

M

油過濾器

N

回油閥

O

斷油閥冷凍系統：

P

冷凍壓縮機

Q

冷凝器

R

熱交換器

S

旁通系統

T

空氣出口過濾器螺桿式壓縮機渦旋式壓縮機

渦旋式壓縮機是20世紀90年代末期開發并問世的高科技壓縮機，由于結構簡單、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪聲、長壽命等諸方面大大優于其它型式的壓縮機，已經得到壓縮機行業的關注和公認。被譽為“環保型壓縮機”。由于渦旋式壓縮機的獨特設計，使其成為當今世界最節能壓縮機。渦旋式壓縮機主要運動件渦卷付，只有磨合沒有磨損，因而壽命更長，被譽為免維修壓縮機。

由于渦旋式壓縮機運行平穩、振動小、工作環境安靜，又被譽為“超靜壓縮機”。

渦旋式壓縮機零部件少，只有四個運動部件,壓縮機工作腔由相運動渦卷付形成多個相互封閉的鐮形工作腔，當動渦卷作平動運動時，使鐮形工作腔由大變小而達到壓縮和排出壓縮空氣的目的。活塞式空氣壓縮機的外形第一節活塞式空壓機的工作原理一、理論工作循環（單級壓縮）工作循環：4—1—2—34—1吸氣過程

1—2壓縮過程

2—3排氣過程第一節活塞式空壓機的工作原理一、理論工作循環（單級壓縮）

壓縮分類：絕熱壓縮：1—2耗功最大等溫壓縮：1—2''耗功最小多變壓縮：1—2'耗功居中功＝P×V（PV圖上的面積）加強對氣缸的冷卻，省功、對氣缸潤滑有益。二、實際工作循環（單級壓縮）1.不存在假設條件2.與理論循環不同的原因：1）余隙容積Vc的影響Vc不利的影響—殘存的氣體在活塞回行時，發生膨脹，使實際吸氣行程（容積）減小。Vc有利的好處—

（1）形成氣墊，利于活塞回行；（2）避免“液擊”（空氣結露）；（3）避免活塞、連桿熱膨脹，松動發生相撞。第一節活塞式空壓機的工作原理表征Vc的參數—相對容積C、容積系數λv合適的C：低壓0.07-0.12

中壓0.09-0.14

高壓0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容積Vc的影響C越大或壓力比越高，則λv越小。保證Vc正常的措施：余隙高度見表6-1壓鉛法—保證要求的氣缸墊厚度2.與理論循環不同的原因：二、實際工作循環（單級壓縮）第一節活塞式空壓機的工作原理2）進排氣閥及流道阻力的影響吸氣過程壓力損失使排氣量減少程度，用壓力系數λp表示：保證措施：合適的氣閥升程及彈簧彈力、管路圓滑暢通、濾器干凈。λp

（0.90-0.98）2.與理論循環不同的原因：二、實際工作循環（單級壓縮）第一節活塞式空壓機的工作原理3）吸氣預熱的影響由于壓縮過程中機件吸熱，所以在吸氣過程中，機件放熱使吸入的氣體溫度升高，使吸氣的比容減小，造成吸氣量下降。預熱損失用溫度系數λt來衡量（0.90-0.95）。保證措施：加強對氣缸、氣缸蓋的冷卻，防止水垢和油污的形成。2.與理論循環不同的原因：二、實際工作循環（單級壓縮）第一節活塞式空壓機的工作原理4）漏泄的影響內漏：排氣閥（回漏）；外漏：吸氣閥、活塞環、氣缸墊。漏泄損失用氣密系數λl來衡量（0.90-0.98）。保證措施：氣閥的嚴密閉合，氣缸與活塞、氣缸與缸蓋等部件的嚴密配合。5）氣體流動慣性的影響當吸氣管中的氣流慣性方向與活塞吸氣行程相反時，造成氣缸壓力較低，氣體比容增大，吸氣量下降。保證措施：合理的設計進氣管長度，不得隨意增減進氣管的長度，保證濾器的清潔。2.與理論循環不同的原因：二、實際工作循環（單級壓縮）第一節活塞式空壓機的工作原理上述五條原因使實際與理論循環不同。4）漏泄的影響5）氣體流動慣性的影響1）余隙容積Vc的影響2）進排氣閥及流道阻力的影響3）吸氣預熱的影響2.與理論循環不同的原因：二、實際工作循環（單級壓縮）第一節活塞式空壓機的工作原理3.排氣量和輸氣系數理論排氣量Vt----單位時間內活塞所掃過的氣缸容積。實際排氣量Q：Q=Vt

λ輸氣系數λ

：λ＝λtλv

λ

pλl漏泄的影響余隙容積Vc的影響進排氣閥及流道阻力的影響吸氣預熱的影響二、實際工作循環（單級壓縮）第一節活塞式空壓機的工作原理指示功率pi

：按示功圖計算的功率理論功率Ps、PT：按理論循環計算的功率

Ps(PT)<pi軸功率