ENBD在治療急性化膿性膽管炎中的應用消化科：湯萌萌1ENBD在治療消化科：湯萌萌1急性梗阻性化膿性膽管炎第三部分第二部分ENBD病例討論目錄CONTENTS第一部分2急性梗阻性化膿性膽管炎第三部分第二部分ENBD病例討論目錄C第一部分acuteobstructivesuppurativecholangitis急性梗阻性化膿性膽管炎3第一部分acuteobstructivesuppurat第三部分臨床表現01定義病理病因診斷治療目錄CONTENTS解剖0203040506074第三部分臨床表現01定義病理病因診斷肝膽解剖圖膽汁生成和儲存：膽汁約75%由肝細胞生成，25%由膽管細胞生成。成人每日分泌量約800～1000ml。膽汁是一種消化液，對脂肪的消化和吸收有重要作用。在非消化期間膽汁存于膽囊中。在消化期間，膽汁則直接由肝臟以及由膽囊大量排至十二指腸內。5肝膽解剖圖膽汁生成和儲存：膽汁約75%由肝細胞生成，25%由定義

急性梗阻性化膿性膽管炎(acuteobstructivesuppurativecholangitis，AOSC)又名急性化膿性膽管炎(acutepurulentcholangitis，APC)，是在膽管部分梗阻的基礎上發生膽管擴大與膽管化膿性炎癥。我國的急性膽道感染用重癥急性膽管炎(acutecholangitisofseveretype，ACST)一詞來描述，其意特指急性化膿性膽道感染的嚴重類型，它突出強調了原發性肝內外膽管結石、膽管狹窄的病理與臨床的嚴重性，由阻塞引起的急性化膿性膽道感染，是膽道外科病人死亡的最重要、最直接的原因。6定義急性梗阻性化膿性膽管炎(acute病因1.膽道梗阻和膽管內壓力升高2.細菌感染和內毒素

3.原發性硬化性膽管炎

4.膽腸吻合術后5.經“T”型管造影或ERCP、ERBD、EST、PTC術后亦可引起膽管結石膽管、壺腹部腫瘤膽道寄生蟲膽道狹窄革蘭陰性桿菌血路感染身體其他部位的化膿性感染大腸埃希菌變形桿菌7病因1.膽道梗阻和膽管內壓力升高2.細菌感染病理病理梗阻→膽管擴張→膽道內壓力增高→毒素和細菌深入膽管→進入血液循環→膿毒血癥感染性休克8病理病理梗阻→膽管擴張→膽道內壓力增高8腹痛

寒戰、高熱

黃疸

Charcot三聯癥Reynolds五聯癥臨床表現休克

中樞神經系統受抑制

9腹痛

寒戰、高熱

黃疸

CharcotReynolds診斷實驗室檢查01040302白細胞計數膽紅素測定血清酶學測定細菌培養血清總膽紅素、結合膽紅素的測定和尿膽原、尿膽紅素試驗（+），均表現為阻塞性黃疸的特征。血清堿性磷酸酶顯著升高，血清轉氨酶輕度升高在寒戰、發熱時采血作細菌培養，常呈陽性白細胞計數明顯升高10診斷實驗室檢查01040302白細胞計數膽紅

其他輔助檢查030102膽管造影CT和MRI檢查超聲波檢查多采用PTC術，具有診斷和治療的雙重作用。可以發現擴張的膽管和梗阻的部位、原因，但嚴重休克病人一般不宜立即作此項檢查。CT或MRI明確梗阻部位、引起梗阻的原因B超檢查為首選的檢查方法。可發現結石阻塞部位的膽管和(或)肝內膽管擴張，并可了解膽囊的大小、肝臟大小和有無肝膿腫形成等。診斷11其他輔助檢查030102膽管造影CT和MRI檢查超聲治療非手術治療手術治療治療原則是解除膽管梗阻、減輕膽管內壓力和引流膽汁。12治療非手術治療手術治療治療原則是解除膽管梗非手術治療1.一般治療胃腸減壓減輕腹脹、減輕嘔吐以及對膽汁分泌的刺激，急性化膿性膽管炎病人多有脫水，應適當補充液體，靜脈輸入維生素C和維生素K。2.抗感染治療

抗生素：甲硝唑、慶大霉素、妥布霉素、廣譜青霉素或者第二、三代頭孢菌素(如頭孢曲松、頭孢哌酮等)、喹諾酮類抗生素及碳青霉烯類(如亞胺培南西司他丁)較敏感。3.抗休克治療

1.補充血容量，多巴胺等升壓藥物治療2..糾正水、電解質紊亂3.使用腎上腺皮質激素改善毛細血管的通透性增強血管對升壓藥物的反應，常用劑量為氫化可的松200～300mg/d或地塞米松15～20mg/d，靜滴。4.對癥治療

降溫，營養支持，吸氧13非手術治療1.一般治療胃腸減壓減輕腹脹、減輕嘔吐以及對膽汁分手術治療急性梗阻性化膿性膽管炎是急性膽管炎的嚴重階段，起病驟急、病情兇險、易發生全身性化膿感染甚至感染性休克、多器官功能障礙綜合征而危及患者生命，病死率高達25%，因此需要緊急膽管減壓引流治療。ENBD做為一項微創治療技術，具有迅速解除膽道梗阻、降低膽道壓力、通暢引流的作用，從而使病人病情迅速得到緩解，控制感染，減輕黃疸，改善全身中毒癥狀，為擇期手術提供條件，降低了膽道疾病的死亡率。

傳統的方法膽總管切開減壓，T管引流術，手術風險大，術后并發癥多，恢復慢。

內鏡下治療經內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術、內鏡下鼻膽管引流術可替代傳統急診手術，微創患者痛苦小，恢復快。內鏡治療已被證明是安全有效的。療效上和傳統開放手術無明顯差別。在老年病人、難以耐受手術病人上有優越性14手術治療急性梗阻性化膿性膽管炎是急性膽管炎的嚴重階段，起病驟第二部分經內鏡鼻膽管引流術

EndoscopicNasobiliaryDrainage,ENBD15第二部分經內鏡鼻膽管引流術Endoscopi第三部分操作方法01定義禁忌癥適應癥目錄CONTENTS02030405術后護理16第三部分操作方法01定義禁忌癥適應癥目錄CONTE定義

經內鏡鼻膽管引流術:（EndoscopicNasobiliaryDrainage,ENBD）是在診斷性逆行膽管造影（ERCP）技術的基礎上建立起來的，ERCP成功后將長約250cm的6-8Fr，聚乙烯導管經十二指腸乳頭插入膽管中，另一端經十二指腸、胃、食管、咽等從鼻孔引出體外，建立膽汁的體外引流途經。17定義經內鏡鼻膽管引流術:（Endo適應癥

01/急性化膿性梗阻性膽管炎02/ERCP后或碎石后預防結石嵌頓急膽管感染03/原發或轉移性良、惡性腫瘤所致的膽管梗阻04/肝膽管結石所致的膽管梗阻05/急性膽源性胰腺炎06/創傷性或醫源性膽管狹窄或膽瘺07/臨床須重復膽管造影或采集膽汁進行生活和細菌學檢查08/膽管結石藥物溶石治療；硬化性膽管炎行藥物灌注治療；膽管癌的腔內化學治療等18適應癥01/急性化膿性梗阻性禁忌癥01/上消化道狹窄、梗阻，內鏡不能達到十二指腸降段者02/嚴重心、肺、腎功能不全及精神病患者。03/非膽源急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發作期04/有膽道狹窄或梗阻，而不具備膽管引流術者05/重度食管靜脈曲張并出血者

06/

上消化道內鏡檢查禁忌者：咽喉梗阻，消化道穿孔，腸梗阻，

生命體征不平穩等神患者19禁忌癥01/上消化道狹窄、梗阻，內鏡不能術前準備01提前指導術前禁食水6-10小時02做碘過敏試驗03給予患者正確引導，消除緊張情緒協助患者更換病員服，取下飾品和義牙04術前30分鐘常規肌肉注射安定10mg、山莨菪堿10mg、鹽酸哌替啶50mg，以抑制胃腸蠕動，舒張odiis括約肌有利于插管0506帶病歷和檢查資料，專人陪同前往導管室準備術中使用的監護儀、氧氣和急救時使用的設備及常用藥物20術前準備01提前指導術前禁食水6-10小時02做碘過敏試驗0操作方法1.器械準備:治療型十二指腸鏡(活檢孔道直徑在2.8mm以上)，導引鋼絲[0.89-0.97mm(0.035-0.038in)、長約4m]，各種規格的鼻膽管.所用器械均應嚴格滅菌21操作方法1.器械準備:治療型十二指腸鏡(活檢孔道直徑在2.8操作方法2.病人取俯臥位頭偏向右側，常規行ERCP診斷，了解病變性質及其部位，確定ENBD的必要性及其引流部位。22操作方法2.病人取俯臥位頭偏向右側，常規行ERCP診斷，了解十二指腸乳頭切開23十二指腸乳頭切開23操作方法3.經造影導管插入導絲，并通過狹窄部位。24操作方法3.經造影導管插入導絲，并通過狹窄部位。24操作方法4.退出造影管，保留導絲，再經導絲逐漸送入鼻膽管至引流部位。25操作方法4.退出造影管，保留導絲，再經導絲逐漸送入鼻膽管至引操作方法5.在透視下邊插管邊退出內鏡，將鼻膽管從口中引出將一根導管插入鼻中并從口中取出，借助這一導管的引導將鼻膽管引出鼻孔，妥為固定。

26操作方法5.在透視下邊插管邊退出內鏡，將鼻膽管從口中引出將一術后常規護理

術后臥床12－48h，觀察生命體征，當天禁飲食第二天視病情進少量溫開水無異常后，可由流食逐漸過渡普通低脂飲食11234預防感染：1.遵醫囑應用抗生素2.做好口腔護理術后4h及次晨查血尿淀粉酶，使用抑制胰腺分泌藥物，警惕急性胰腺炎的發生健康宣教：在進食或活動初期可暫有咽部及上腹部不適，一般無需特殊處理可自行恢復，避免因不適而產生負面心理，影響康復。5觀察有無并發癥的發生27術后常規護理11234預防感染：1.遵醫囑應用抗生素2.做并發癥

惡心、咽痛膽管炎鼻膽管阻塞及脫落

由于鼻膽管對咽部的刺激，可發生惡心和咽痛，應消除患者的恐懼心理，必要時可用潔口液漱口，保持咽部衛生。

主要發生在引流效果不佳的患者，可取膽汁進行細菌培養和藥敏試驗，及時調整抗生素

及時透視或造影檢查，必要時用稀釋的抗生素液沖洗或重新置入。穿孔、出血

因插管損傷或切開不當所致，主要表現為上腹部劇烈疼痛，便血，引流出血性液體，及時給予止血藥物，必要時行創口修補術。28并發癥惡心、咽痛膽管炎鼻膽管阻塞及脫落鼻膽管的護理

1

妥善固定，將體外鼻膽固定于鼻翼及耳廓，留有足夠長度便于患者活動，作明顯標記便于觀察導管有無脫出。導管末端接無菌引流袋，引流袋位置應低于床邊，減少逆行感染的機會。2

保持鼻膽管通暢，生理鹽水250ml加阿米卡星注射液或甲硝唑液緩慢沖洗導管2次/日；若引流液量突然減少或膽汁量<100ml/d，同時患者有發熱、寒顫、黃疸等情況，多懷疑有鼻膽管堵塞或脫離引流區，及時通知醫生查找原因。29鼻膽管的護理1妥善固定，將體外鼻膽固定于鼻翼鼻膽管的護理

3

引流液的觀察：引流期間準確記錄引流液量、色、性質，急性梗阻化膿性膽管炎患者，鼻膽管開始可涌流出大量膿性膽汁，之后逐漸變為金黃清亮膽汁。14

拔管時間：體溫、血項、血尿淀粉酶正常，腹痛、腹脹、黃疸緩解三天后可拔管。30鼻膽管的護理3引流液的觀察：引流期間準31313232沖洗方法

取20ml注射器A回抽鼻膽引流管，查看有無積液，如有積液直至抽凈后取B注射器抽5-10ml沖洗液緩慢注入引流管后取A注射器抽引流管，棄掉回抽液，再取b注射器如此反復,最后沖入5ml沖洗液后不再回抽，注入及回抽沖洗液時動作輕柔。33沖洗方法

取20ml注射器A回抽鼻膽引流管，查看有無積液，如第三部分病例討論34第三部分病例討論34病例簡介

患者李士俊，男，69歲，因“間斷上腹痛5年，再發1月，加重1天”來院門診于2017-4-310:00收治入科，主訴1天前進食牛奶等食物后感上腹痛上腹部，因程度較輕未予重視，逐漸加重伴有腹脹、反酸、燒心、惡心、嘔吐、嘔吐胃內容物。門診檢查血常規提示：白細胞10.68×10*9/L，中性粒細胞7.03×10*9/L，血小板99×10*9/L，肝功能示：總膽紅素96.3umol/L,堿性磷酸酶453u／L,r-谷氨酰轉移酶916u／L,血培養：大腸埃希菌檢出。腹部彩超示：膽囊體積增大，膽總管中下段中等回聲團塊。上腹部CT示：膽總管下段結石，肝內膽管及膽總管擴張，膽囊結石。查體：

T40.0℃

P80

R20

BP140/80mmHg神清，精神差，急性病面容，鞏膜輕度黃染，腹平軟，劍突下右腹壓痛陽性，肝區輕度叩痛。治療：按消化內科常規護理，一級護理，禁食、水，監測血壓、脈搏、血糖、體溫變化，予以頭孢地嗪2.0靜滴聯合左氧氟沙星抗感染，地塞米松5mg靜推降溫，奧美拉挫40mg經脈抑酸，還原谷光甘肽1.2g保護重要臟器及補液治療，35病例簡介患者李士俊，男，69歲，因“間斷上腹

患者于2017-4-4下午在局麻下行逆行胰膽管造影術＋十二指腸乳頭切開術＋鼻膽管置入術，術中可見膽總管及肝總管擴張，最寬處1.4cm，術程順利術后患者安返病房，無不適主訴，術后予禁食、水，生命體征檢測，以頭孢抗感染，奧美拉唑抑酸，卡絡磺納注射液止血，生長抑素抑制胰液分泌及補液治療，并予生理鹽水100ml＋硫酸阿米卡星注射液導管沖洗4/日，監測術后6h

12h

24h血淀粉酶及血常規水平，密切觀察患者腹部情況及體溫變化。

患者拔管前復查白細胞1.26×10*9/L，中性粒細胞2.8×10*9/L，血小板計數160×10*9/L，肝功能示：總膽紅素27umol/L,堿性磷酸酶206u／L,r-谷氨酰轉移酶533u／L

患者于10日拔出導管過程順利拔管進半流軟式無不適，再次復查血淀粉酶、脂肪酶、血常規未見明顯異常。診療36診療36營養失調：低于機體需要量，與膽汁流動途徑失足有關體溫過高：與膽道感染、炎性反應有關體液不足：與惡心、嘔吐及感染休克有關知識缺乏：缺乏相關知識

疼痛：與疾病本身機瘦術后傷口疼痛有關焦慮：與擔心預后及手術有關潛在并發癥：導管堵塞或滑脫、膽道出血、多功能器官的護理問題障礙或衰竭37護理問題障礙或衰竭37營養能量支持：予以患者行靜脈營養

減輕疼痛：遵醫囑止痛解痙，轉移注意力予以心理護理

減低體溫：使用降溫藥物或物理降