常見心律失常心電圖診斷的誤區濱州醫學院附屬醫院張文博心電圖是診斷心律失常最簡便而且相當準確的方法，絕大多數的心律失常通過描記體表心電圖可在短時間內作出診斷。但是心律失常心電圖常易發生誤診，其原因不外乎診斷醫生學識不足，概念錯誤、缺乏邏輯的分析方法和觀察不細致等。本文重點分析筆者在臨床上常遇到的心律失常心電圖診斷誤區，其原因主要是由于診斷醫生觀察不細致和概念錯誤所致。

1.人工偽差引起的偽心律失常由于人工偽差可造成一些類似心律失常心電圖表現，初學者容易發生誤診，有經驗的醫生一眼就可看出，不致發生失誤。此處從略。2.非心律失常心電圖誤診為心律失常此類診斷錯誤在臨床上屢見不鮮，發生原因多由于診斷醫生觀察不細致所致。(1)TUP現象誤診為心房顫動：某些病例U波相對增高（可能由于低血鉀所致），P、T、U波幾乎等高，看來心電圖基線似乎在不停的波動，酷似心房顫動，即所謂TUP現象。仔細觀察，不難發現其與心房顫動有明顯不同之處：①R-R間期勻齊；②每一個QRS波群之前有一個按規律出現的P波；③P-R間期基本一致(圖1)。

(2)雙峰T波誤診為Ⅱ度房室傳導阻滯：有一些病例T波可出現雙峰（功能性或病理性因素），類似Ⅱ度房室傳導阻滯。仔細觀察其具有以下特點：①T'波圖(T波第二波峰)與P波形態明顯不同；②P-T與T'-P間距明顯不等(圖2)。(3)高鉀血癥誤診為室性異位心律：當血鉀>8mmol/L，QRS時間逐漸加寬，P波逐漸低平甚至消失，此時可誤診為室性異位心律，如心率>100次/min，可被誤診為室速。注意到患者臨床有引起高血鉀的病史（如尿少、尿閉）、心電圖QRS時間逐漸加寬、P波振幅逐漸減低和T波高聳等表現，不難識別。(4)“巨R型ST段抬高”誤診為室性心律失常。巨R型ST段抬高可見于急性心肌梗死、心肌缺血、暴發性心肌炎等。在某些導聯抬高的ST段與R波的下降支接合，呈類三角形，酷似增寬的QRS波群。如合并竇性心動過速，竇性P波可能與T波融合而不易辨認。此類情況可能誤診為室性心動過速而導致誤治。多導聯對比觀察不難發現在ST段不抬高或抬高不明顯的導聯QRS波群的真實寬度，甚至可發現竇性P波，不難做出診斷（圖3）。3.心動過緩—心搏間歇的誤診(1)未下傳的房性早搏誤診為竇房傳導阻滯：未下傳的房性早搏之后常出現一長間歇，有時被誤診為Ⅱ度竇房傳導阻滯。未下傳的房性早搏常隱藏于長間歇前的T波內使其變形（尖聳、平坦或雙峰），T波變形在有些導聯比較明顯，有些導聯則不易分辯，故易發生誤診。當前采用多導聯特別是12導聯同步描記，不難發現長間歇前的T波在某些導聯明顯變形。遇到心電圖出現長間歇，應注意長間歇前的T波是否變形，長間歇中有無按規律出現的竇性P波(排除Ⅱ度房室傳導阻滯)(圖4)。

(2)未下傳的房性早搏呈二聯律誤診為竇性心動過緩：心率在正常范圍的竇性心律如合并未下傳的房性早搏二聯律，可能被誤診為竇性心動過緩。仔細觀察，不難發現ST段或T波上有按規律出現的未下傳的房性早搏(圖5)。4.房室傳導阻滯的診斷誤區房室傳導阻滯的診斷誤區多半是由于概念錯誤，把房室分離與房室傳導阻滯等同起來，認為完全性房室分離就意味著完全性房室傳導阻滯，有多個竇性P連續未獲下傳就反映高度房室傳導阻滯，忽略了干擾性因素—心房率或心室率增速對房室傳導的影響。此外，未認識到一過性房室傳導阻滯往往只是某種心律失常如隱匿性傳導造成的后果。遇到P-R間期突然延長或QRS波群突然漏搏時，應進一步“追究”它的基礎病因。((1)干擾性房室分離誤診為完全性房室傳導阻滯：加速的室性自主心律（非陣發性室速)、加速的交界性自搏心律（非陣發性交界性心動過速），心室率>60次/min，常可出現完全性房室分離，竇性P波與QRS波群完全無關，如合并Ⅰ度房室傳導阻滯，此種現象更易發生。此種心電圖有時被誤診為完全性房室傳導阻滯，甚至于安放了人工心臟起搏器。因此，不少學者提出，診斷完全性房室傳導阻滯，除完全性房室分離外，還要求心室率緩慢，一般應在40~50次/min，低于40次/min，診斷更為肯定，如＞60次/min，則難排除干擾性因素對房室傳導的影響。

(2)由于心房率增速合并Ⅰ度房室傳導阻滯引起的“高度房室傳導阻滯”：心房率增速可引起干擾性“房室傳導阻滯”，如合并Ⅰ度房室傳導阻滯，更易發生。圖6P波為竇性，心房率108次/min,QRS時間≥0.12s,心室率60次/min。本幀心電圖中26個P波中僅有5個P波下傳奪獲心室（上圖第3、6個P波，有C字標記；下圖第1、4、7個P波），類似高度房室傳導阻滯。仔細觀察，可發現R-P間期0.56s的竇性P波均可下傳奪獲心室，但其P-R間期輕度延長(0.24s)。心室奪獲的R-P間期+P-R間期=0.56s+0.24s=0.80s,相當于75次/min。由此可見，本圖患者如果心房率75次/min，每一個P波均可下傳，僅P-R間期延長。由于心房率增速(108次/min)合并Ⅰ度房室傳導阻滯，干擾性因素合并輕度房室傳導阻滯造成了高度房室傳導阻滯的假相。

(3)隱匿性交界性早搏引起“房室傳導阻滯”：隱匿性交界性早搏既未能下傳產生QRS波群，也未能逆傳產生P'波，但可造成交界區新的不應期，影響下一個竇性激動的傳導，輕則引起P-R間期延長，重則引起QRS波群脫漏，如連續發生，則酷似Ⅱ度Ⅰ型（文氏型）房室傳導阻滯。此種心電圖如不進一步分析，很易發生誤診。

圖8基礎心律為竇性，所有的心搏P-R間期均呈延長（0.28s)，為Ⅰ度房室傳導阻滯。Ⅱ導聯第3個QRS波群為間插性交界性早搏，其后心搏P-R間期明顯延長（0.40s）。aVR導聯第2個心搏、aVL導聯第3個心搏P-R間期均延長0.40s以上，其前R-R間期與包含交界性早搏的R-R間期基本一致，推測其內含有隱匿性交界性早搏，產生了與Ⅱ導聯間插性交界性早搏對房室傳導相同的影響，造成新的不應期，使下一個激動傳導延緩。如果沒有Ⅱ導聯心電圖對比，就不易肯定隱匿性交界性早搏的診斷。遇到某一個心搏P-R間期突然延長或突然發生房室傳導受阻，應多考慮干擾性因素。5.室內差傳與室性異位心搏之間的誤診室上性心搏合并室內差異性傳導（室內差傳）很易與室性異位心搏發生混淆。(1)房性早搏合并室內差傳與房性早搏、室性早搏合并存在的鑒別：一般認為提早出現的P波，其后繼以畸形QRS波群即可診斷為房性早搏合并室內差傳，但有時也可能是房性早搏與室性早搏同時發生，合并或不合并室性融合波。圖9上圖有2個P'波提早發生，其后繼的QRS波群寬大畸形，P-R間期略長于基礎心律的P-R間期，因此很容易診斷為房性早搏合并室內差傳。中圖第3、6個QRS波群形態與上圖畸形QRS波群一致，其前有提早出現的P'波，但P'-R間期太短，反映P'波與R波之間無傳導關系。中圖最后1個QRS波群也呈畸形,其前無P'波。下圖第4、8個QRS波群呈同樣的畸形，其前也無P'波。所有的畸形QRS波群聯律間距均是一致的，由此可見，三圖中的畸形QRS波群均為室性早搏，與其前的P'波無傳導關系，本圖為房性早搏與室性早搏同時發生，