我所了解的美國的健康保險及其運用健康管理的情況黃建始，MB，MHPE，MPH，MBA中國醫學科學院/協和醫科大學流行病學特聘教授/博士生導師院校長助理/繼續教育學院院長Pumcjesse@

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美國的健康保險和管理式服務健康保險(HealthInsurance)在美國的歷史不長。１９２９年德州貝勒醫院為１５００名教師提供預付的醫院服務標志藍十字保險的誕生。１９３９年加州等地的醫學界創建了藍盾健康保險計劃。受到醫學會的強烈反對，許多州立法限制預付保險。美國藍十字和藍盾藍十字和藍盾起源于美國大蕭條期間。通過管理計劃提供醫院服務和基本醫療服務。實質上是疾病管理，起因是為了保證病人來源。后來目的成了更好地管理醫療衛生資源，不斷地完善醫療服務質量，保證每個家庭享有高質量的可承受的醫療服務。現在是全美最大的健康利益（福利）提供者，為九千兩百多萬人提供疾病和健康管理服務。美國凱撒健康計劃和醫療集團

（KaiserPermanente）

起源１９３７年為水利工地，后來造船工廠和鋼鐵公司提供的職業醫療健康服務，通過按人頭預收費提供全面醫療和健康服務和管理。強調健康和安全。醫療衛生服務/健康管理模式：強調預防和健康維護，早期發現和早期治療?，F在美國最大的健康維護組織(HMO)，為十七州的八百萬成員提供優質健康和疾病管理服務。１９７３年聯邦健康維護組織法為了控制政府ＭＥＤＩＣＡＲＥ的開支而設計的。“預付”改為“健康維護”。政府提供創建基金和貸款，為州限制松綁，２５個員工以上的雇主要允許員工選看病后報銷的保險還是預付的保險。健康維護組織（ＨＭＯ）大量出現ＨＭＯ五種模式１９８８年以后，傳統先看病后報銷和管理式醫療服務（預付保險計劃）已經沒有太大區別。有ＨＭＯ，ＰＰＯ，ＥＰＯ等類型。員工模式：醫生是ＨＭＯ的雇員醫生團隊模式：ＨＭＯ和醫生團隊簽合同（２種）網絡模式：ＨＭＯ和幾個團隊簽合同醫學協會模式：ＨＭＯ和醫學協會簽合同直接合同模式：和醫生直接簽合同

為的是控制服務濫用和醫療開支控制手段包括：服務使用管理為醫生提供各種經濟激勵機制早期發現病人病人和病人家屬教育自我保健推廣大健康模式（ＷＥＬＬＮＥＳＳ）醫療失誤和報假帳健康保險采用管理式醫療服務

我所了解的美國的健康保險美國健康保險機構運用健康管理的情況我將討論…中危險狀態低危險狀態出現臨床癥狀（疾?。└呶ｋU狀態（早期病理改變）健康管理怎么控制開支指導培養健康習慣評價危險程度保持低危險狀態指導改掉不健康習慣評價危險程度減少危險指導改掉不健康習慣早期發現病變早期干預評價危險程度，減少危險指導改掉不健康習慣根據地不同疾病要求協調疾病的治療控制開支手段中危險狀態低危險狀態出現臨床癥狀（疾?。└呶ｋU狀態（早期病理改變）健康管理的基本策略健康管理需求指導改掉不健康習慣根據地不同疾病要求協調疾病的治療減少對健康的損害指導改掉不健康習慣早期發現病變早期干預評價危險程度，減少危險指導改掉不健康習慣評價危險程度減少危險指導培養健康習慣評價危險程度保持低危險狀態基本策略生活方式管理疾病管理殘疾管理災難性病傷管理生活方式管理需求管理健康管理策略分類生活方式管理需求管理疾病管理災難性病傷管理殘疾管理綜合人群健康管理種類工作場所作用醫生辦公室醫院診所提供健康服務配合治療臨床照料護士辦公室醫院診所遠程患者家指導和建議在醫生辦公室、醫院和診所提供健康服務服務上門健康服務服務社會工作者辦公室醫院診所遠程患者家指導和建議配合社會和個人需求上門服務安排醫療服務顧問（包括心理學家和精神病治療師）辦公室醫院診所遠程雇主所在地咨詢行為治療健康教育人員辦公室醫院診所遠程雇主所在地指導和建議配合行為改變建議和準則營養學家辦公室醫院診所遠程雇主所在地指導和建議配合行為改變建議和準則不同健康管理人員及其作用

生活方式管理使用對健康或預防有益的行為塑造方法促進個體建立健康的生活方式和習慣以減少健康風險因素。主要關注健康個體的生活方式/行為可能帶來什么健康風險，這些行為和風險將影響他們對醫療保健的需求。生活方式管理方案的結果在很大程度上依賴于參與者采取什么樣的行動。調動個體對自己健康的責任心，生活方式管理幫助個體做出最佳的健康行為選擇。

生活方式管理（1）

生活方式管理通過采取行動降低健康風險和促進健康行為以預防疾病和傷害。生活方式管理策略可以是各種體群健康管理的基本組成成分，其效果依賴于激勵健康行為改變的干預技術。四類促進健康行為改變的干預措施：1.

教育2.

激勵3.

訓練4.

市場營銷生活方式管理（2）健康行為改變策略干預技術有效的證據教育：改變知識、態度和行為l

確定教育的目的（認知、情感、精神運動）(Bloom1956)l

闡明預期的結果和測量效益的標準（Elderetal.1994）l

開發教育方案：2

促進對健康的理解2

提高對癥狀評估和自我管理的能力l

提供給哮喘患者的自我保健信息使得住院時間減少了54%和復發率下降了75%。l

血友病教育方案使得門診病人減少了76%，而醫療保健費用下降了45%。激勵：激勵改變行為，加強合適的行為，減少不合適的行為l

選擇適當的激勵策略并且開發干預措施以支持激勵：2

正強化作用2

負強化作用2

反饋易化2

懲罰2

反饋消化responsecost2

消除extinction（Elderetal.1994）l

在青少年體重管理方案中的正強化作用（CoatesandThoreson1978）l

中國計劃生育政策的負強化作用訓練：幫助個人發展有益于健康的行為l

應用技術訓練方法，包括六個組成步驟：2

教育2

建模2

實踐2

回饋2

強化2

家庭作業（Elderetal.1994）l

斯坦福大學的關節炎自助課程訓練參與者如何照顧自己，結果使就醫頻率下降了40%（Lorigetal.1993）。l

訓練健康工人獲得技術，如心肺復蘇術和急救技術市場營銷：建立方案的知名度、增加健康促進方案的需求和幫助改變行為l

社會營銷和健康交流的組成性活動l

設計方案計劃以處理大量有健康行為改變需求的人們（Elderetal.1994）l

社會營銷增加人們對社會行為或社會觀念的接受程度（Kotter1982），如安全的性行為或停止吸煙l

健康交流利用大眾傳媒宣傳健康風險和健康行為選擇的信息表5.1健康行為改變策略四類促進健康行