重癥患者的腸功能障礙整理ppt重癥患者的腸功能障礙整理ppt1

近年來重癥患者的胃腸功能問題普遍受到關注，而且成為不可忽視的問題，一方面重癥患者胃腸道功能障礙的發生率很高，另一方面，胃腸功能問題在MODS的發生、發展過程中具有重要作用，胃腸功能障礙往往與病情嚴重度和預后息息相關，如：腹脹、腸麻痹導致的腹腔高壓，腸屏障功能障礙導致的腸源性感染等均能顯著加重病情，對預后產生重要的影響。整理ppt近年來重癥患者的胃腸功能問題普遍受到關注，而且2一、腸功能障礙的概念

二、腸功能障礙的臨床表現

三、腸功能障礙的預防和治療

整理ppt一、腸功能障礙的概念

二、腸功能障礙的臨床表現

三、腸功能3一、腸功能障礙的概念

“腸功能衰竭”一詞在20世紀50年代即已出現，然而，迄今腸功能衰竭并沒有明確的定義，也沒有可以明確監測的參數。有學者將腸功能衰竭分為兩型，一型是以短腸綜合征（SBS）為代表的功能性腸道減少；另一型則是各種因素導致的運動功能受損和廣泛實質損傷所致的腸衰竭。黎介壽（2004年）認為胃腸功能障礙的概念比“腸衰竭”的概念更準確，應包括粘膜屏障功能障礙、消化、吸收障礙和動力障礙三個方面。整理ppt一、腸功能障礙的概念“腸功能衰竭”一詞在24一、腸功能障礙的概念

在當前ICU領域，“腸功能障礙”或“胃腸功能障礙”并沒有形成確切的概念和診斷標準，而是泛指重癥患者相關的胃腸道問題，包括腹脹、腹瀉、應激性潰瘍、無結石性膽囊炎、腸粘膜屏障損害，腹腔高壓甚至包括腸梗死等一組臨床表現。整理ppt一、腸功能障礙的概念在當前ICU領域，“腸功5二、腸功能障礙的臨床表現

胃腸功能障礙的臨床常見類型包括：

（一）消化吸收障礙（二）腸道動力障礙（三）腸黏膜屏障受損整理ppt二、腸功能障礙的臨床表現整理ppt6二、腸功能障礙的臨床表現（一）消化吸收障礙

臨床主要表現為腹瀉或對腸內營養不耐受，研究發現ICU患者腹瀉的發生率高達30.7%。腹瀉發生的病理生理基礎包括：腸粘膜結構改變；消化酶活力減弱；腸系膜血流減少等。還有其他影響因素包括：低蛋白血癥、腸道水腫、菌群紊亂，以及不適當的腸內營養制劑和輸注方式等。整理ppt二、腸功能障礙的臨床表現（一）消化吸收障礙

整理ppt7二、腸功能障礙的臨床表現（二）腸道動力障礙

臨床上主要表現為腹脹。有研究發現，重癥患者幾乎都存在不同程度的腹脹、腸鳴音減弱及大便不通，胃腸動力障礙可引起腹腔內壓力增高，甚至腹腔間室綜合癥，并對全身各系統功能產生重要的影響，顯著加重病情。

整理ppt二、腸功能障礙的臨床表現（二）腸道動力障礙

整理ppt8二、腸功能障礙的臨床表現（二）腸道動力障礙

影響胃腸動力最重要的因素：

1．腹腔內炎癥或感染，包括出血，急性胰腺炎等。

2．食物消化吸收不良。

3．電解質紊亂，特別是低血鉀。

4．全身感染和休克。

5．腸道菌群改變。

6．顱內壓增高。

7．藥物，包括鎮靜劑、鈣離子拮抗劑、抗膽堿類。整理ppt二、腸功能障礙的臨床表現（二）腸道動力障礙

整理ppt9二、腸功能障礙的臨床表現

（三）腸黏膜屏障損傷

臨床上主要表現為腸道細菌、內毒素易位，腸源性感染等。正常情況下，腸道的蠕動是腸道非免疫防御的重要機制，正常腸蠕動功能的意義不僅在于參與食物的消化、吸收和排泄，也是腸腔內環境的“清道夫”，尤其是消化間期的腸蠕動，可防止腸內有害物質（包括內毒素）的積聚，限制細菌生長。腸蠕動過慢、過弱或腸梗阻可引起腸內細菌過度生長而導致“小腸細菌污染綜合征”。臨床上觀察到存在腸運動功能障礙甚至腸麻痹患者似乎更容易出現細菌和內毒素易位。整理ppt二、腸功能障礙的臨床表現

（三）腸黏膜屏障損傷

整理ppt10二、腸功能障礙的臨床表現

（三）腸黏膜屏障損傷

早期腸黏膜屏障損傷由以下因素所致：①腸道有效血循環量不足，處于缺血、缺氧狀態，激活黃嘌呤氧化酶，產生過量氧自由基，損傷腸黏膜；②各種打擊降低腸攝取和利用氧的能力，減少腸上皮細胞能量供給，影響腸黏膜修復；③腸腔細菌過度繁殖，黏附到腸壁的細菌增多，定植機會增加，產生大量代謝產物和毒素，破壞腸黏膜結構；④腸道抗原遞呈細胞激活，釋放血小板活化因子（PAF）、腫瘤壞死因子（TNF）等細胞因子，引起腸黏膜屏障功能損傷。整理ppt二、腸功能障礙的臨床表現

（三）腸黏膜屏障損傷

整理pp11二、腸功能障礙的臨床表現

（三）腸黏膜屏障損傷

腸粘膜屏障的破壞為致病微生物的入侵敞開大門，進一步導致腸源性內毒素血癥。內毒素進入血液后可引起發熱反應、激活補體系統，并作用于粒細胞系統、血小板、紅細胞，觸發全身炎癥反應，促進了MODS的發展。腸道細菌和內毒素易位途徑，早年都普遍接受“腸道-門靜脈-肝臟—血液循環”假說。2005年Deitch等總結提出“腸道－腸系膜淋巴-血液循環”假說，較好補充了前者的不足。現已明確淋巴系統在細菌和內毒素易位的過程起了重要的作用。整理ppt二、腸功能障礙的臨床表現

（三）腸黏膜屏障損傷整理ppt12二、腸功能障礙的臨床表現

（三）腸黏膜屏障損傷

盡管目前已經明確腸粘膜屏障損傷在MODS進程中的重要作用，但臨床上尚缺乏診斷腸粘膜屏障損傷特異、敏感的檢測指標。整理ppt二、腸功能障礙的臨床表現

（三）腸黏膜屏障損傷整理ppt13三、腸功能障礙的預防和治療

在重癥患者中，胃腸功能障礙被認為MODS

的啟動因素之一。及早治療胃腸功能障礙是防止病情發展的關鍵。治療原則主要包括：（一）積極治療原發病；（二）穩定內環境，改善組織血供與氧供；（三）腸內營養；（四）粘膜上皮特殊營養物；（五）對癥處理等。

整理ppt三、腸功能障礙的預防和治療

在重癥患者中14三、腸功能障礙的預防和治療

（一）積極治療原發病

腸道功能異常往往是機體對嚴重疾病狀態的腸道局部反應，因此，去除原發疾病對于腸功能的改善至關重要。主要措施包括：控制感染，糾正休克，有效的止血以及腹腔病變的處理。多科協作顯得尤為重要。在原發病沒有得到有效治療的情況下，腸道功能很難從根本上得到改善。

整理ppt三、腸功能障礙的預防和治療

（一）積極治療原發病

整理p15三、腸功能障礙的預防和治療

（二）改善機體的灌注和組織氧供

組織低灌注是重癥患者普遍存在的問題，是MODS發生發展的重要環節之一，也是應激性潰瘍、腸道通透性增加的重要原因之一。不能想象在持續低灌注的患者能有良好胃腸動力和屏障功能，因此，維持機體良好的組織灌注和氧供是重癥患者治療的基本原則，也是重癥患者維護胃腸功能的基本要求。

整理ppt三、腸功能障礙的預防和治療

（二）改善機體的灌注和組織氧供16三、腸功能障礙的預防和治療

（二）改善機體的灌注和組織氧供

組織的氧輸送涉及呼吸、循環和血液等系統，與氧分壓、心臟前負荷、心輸出量、血紅蛋白等因素密切相關。因此，改善組織灌注和氧供，需要適當的液體負荷、理想的氧分壓、心肌收縮力和血紅蛋白等，臨床上通常通過液體復蘇、氧療/機械通氣、血管活性藥物和正性肌力藥物等環節實現這一目標。

整理ppt三、腸功能障礙的預防和治療

（二）改善機體的灌注和組織氧供17三、腸功能障礙的預防和治療

（三）對癥支持

當腸道功能障礙發生，臨床最常見的癥狀是腹脹和腹瀉，可導致腸道功能進一步受損，同時成為一個新的應激源加重全身的反應，造成惡性循環。給予適當的胃腸減壓、通便等治療能有效緩解胃腸道癥狀，對整個疾病的治療具有重要意義。

整理ppt三、腸功能障礙的預防和治療

（三）對癥支持

整理ppt18三、腸功能障礙的預防和治療

（四）腸內營養

目前已有大量實驗研究證實腸內營養可改善腸粘膜屏障功能。腸內營養還有較腸外營養優越的地方：促使腸蠕動功能的恢復、加速門靜脈系統的血液循環、促進胃腸道激素的分泌，為腸粘膜細胞提供必需的直接養分、營養物質中的營養因子直接進入肝臟等。因此，腸內營養不但能直接供給營養，而且能改善腸道的各種功能，這是單純腸外營養所不具備的作用。相反，長期的腸外營養不但帶來肝臟酶學異常、膽汁淤積、膽囊炎和膽結石等并發癥的發生，更重要的是造成腸粘膜的廢用性萎縮。

整理ppt三、腸功能障礙的預防和治療

（四）腸內營養

整理ppt19三、腸功能障礙的預防和治療

（四）腸內營養

腸粘膜的主要營養方式是腔內營養，即腸道粘膜需從腸腔內攝取營養底物供自身利用，這種營養方式占總營養底物攝取的70%

，其余30

%來自動脈血液供給。重癥患者在禁食時，腸腔內無營養底物，而來自動脈的血液代償又十分有限，腸粘膜細胞在無充分營養供給的情況下發生萎縮、壞死、脫落。此時及時給予腸內營養，為腸道提供充分的營養底物以保證腸粘膜的營養供應，對預防腸粘膜細胞的萎縮壞死、保護腸粘膜屏障具有積極的意義。如果能夠使用腸內營養就盡量使用它”已經成為營養支持的一個格言。

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（四）腸內營養

整理ppt20三、腸功能障礙的預防和治療