住院患者常見給藥錯誤分析及預防

護理安全管理是護理質量的中心目標，正確的護理藥物是護理質量管理的重要組成部分。1數據和方法1.1給藥錯誤發生情況的統計分析采用回顧性分析的方法，對2009年6月～2019年6月本院發生的35例給藥錯誤發生的時間、給藥錯誤的類型、給藥錯誤出現的原因、發生錯誤的護士年資等資料進行統計學分析，并制定相應的防范措施。1.2方法分別采用柏位圖、折線圖對收集到的資料進行處理，找出發生給藥錯誤發生的主要原因。2結果2.1生在16.2417:245.2410:2435例給藥錯誤的發生時間段中，發生在中午時間段12:00～14:30的有15例，發生在16:00～17:00時間段的有13例，發生在8:00～10:00時間段的有6例，發生在11:00～12:00時間段的有1例。繪制柏拉圖如表1，根據二八法則，給藥錯誤發生的時間主要集中在中午時間段12:00～14:30及16:00～17:00時間段。2.2給藥錯誤發生的類別住院患者給錯錯誤發生的類別主要有5類，其中，給藥技術性錯誤19例，患者身份識別錯誤7例，劑量錯誤6例，藥物遺漏2例，時間錯誤1例。繪制柏位圖見表2。根據二八法則，找出給藥錯誤發生的類別主要集中在2種類別，分別是給藥技術性錯誤，患者身份識別錯誤。根據這2種類別進行原因分析，導致這2種給藥錯誤的原因主要有未嚴格按照藥物說明書進行操作、未嚴格執行三查七對制度、受到外界環境干擾（工作連續性受到外界影響而中斷），占到發生原因的80%以內。2.3給藥錯誤的次數發生在工作2年內的護士有23例，工作3～5年的護士有8例，工作5年以上的護士有4例，繪制折線圖如表3，從表3可以看出，隨著工作年限的增長，給藥錯誤出現的次數直線下降，以工作2年內的護士發生給藥錯誤的例數最多。3分析與對策3.1適當增加和配合，降低給藥錯誤發生頻率給藥錯誤發生的時間主要集中在中午時間段及剛交接班的時間段。通過全休護士投票，此時間段容易出現給藥錯誤的原因有4種（占80%）：護士人員少、中午時間段多為年輕護士值班、護士工作繁忙、工作疲勞、交接班不到位，因此發生給藥錯誤的概率最多。因此，在中午時間段及P班交接班時間段，應適當增加工作人員的數量，新老護士搭配，避免中午時間段集中年輕護士值班，連續安排1個人上中午時間段的班次應小于3天，以免造成工作疲勞、中午時間段上班犯困造成給藥錯誤的不良事件。優化交接班的流程，減少交接班的次數，設立固定的交接班表格，通過電子表格的方式將需要交班的內容固定放在顯眼易取處，避免出現某個護士知道交接班重點內容、某個護士不知情的情況，從而出現因交接班信息障礙導致的給藥錯誤不良事件。3.2加強藥物治療前的管理，并嚴格操作從表2可知，住院患者發生給藥錯誤的主要原因主要有未嚴格按照藥物說明書進行操作、未嚴格執行三查七對制度、受到外界環境的干擾，因此，護士進行不熟悉的藥物治療時，應要求查看藥品說明書，有條件的話應讓藥學部的工作人員定時授課，不斷提高護士的藥理學知識水平，對于需霧化吸入的藥物，可以在所有需要霧化吸入藥物的標簽上蓋一個醒目的印章“此藥為霧化吸入，禁止靜脈注射”，起到一個提醒護士的作用。另外，需嚴格按照要求進行實習護生的帶教，做到放手不放眼，禁止讓實習護生單獨進行任何操作，以免出現不良事件。同時需嚴格執行三查七對制度，進行藥物治療前均嚴格進行雙人核對，雙人核對無誤后才執行，并將雙人核對制度納入獎金考核，未嚴格執行雙人核對制度的護士給予一定程度的扣罰。據研究，來源于外界環境的干擾因素主要有同事的詢問聲、患者及家屬的呼叫鈴聲3.3護士自身原因從表3可知，工作2年內的低年資護士發生給藥錯誤的概率較高，通過全院護士投票，及二八法則，得出不同年限的護士發生給藥錯誤的原因有：低年資護士沒有嚴格遵守操作流程、藥物知識缺乏又沒有及時查看藥品說明書、沒有嚴格執行三查七對制度及雙人核對制度、風險意識不強，高年資護士主要與工作環境的外界干擾有關，如正在配藥時，被某位護士叫去做其他事，或者被患者呼叫鈴干擾，著急去更換針水及科室工作繁忙，護士人手緊缺，護士精力有限，導致差錯頻出。針對找出的原因，需要再三強調嚴格護士需要嚴格遵守操作流程、嚴格執行雙人核對，要求年輕護士在工作的休息時間，多學習科室常用藥物的藥理知識，護士長不定時提問，要求新護士對于不熟悉的藥物，務必認真學習藥品說明書再執行醫囑，或者向高年資護士請教，避免按照常規化的模式執行醫囑，對于外包裝或者名字相似的藥物，應設立明顯的區分標識，高年資護士多因外界環境的干擾發生給藥錯誤，需極力營造“無干擾環境”，不斷降低護士給藥錯誤的發生率。4給藥錯誤發生的原因及責任承擔分析綜上所述，用藥錯誤發生的時間段，多在中午和護士交接班時間，工作人員工作疲勞或人員相對較少的時間段，因此，護理管理者應實行彈性排班，在繁忙、人員薄弱時間段及工作人員中午容易犯困、容易疲倦的時間段，適當增加工作人員的數量，保證護士人力資源的充足配置，降低護士的勞動強度，并要求全體護士落實醫療核心制度，嚴格執行三查七對制度，高責護士及護士長加強日常監督措施的落實，以不斷降低給藥錯誤發生率，確保患者的用藥安全。給藥錯誤的發生給藥技術性錯誤，患者身份識別錯誤是住院患者發生給藥錯誤的主要類別，導致這2種給藥錯誤的原因主要有未嚴格按照藥物說明書進行操作、未嚴格執行三查七對制度、受到外界環境干擾，應引起護理管理者的高度重視。工作3年以上的護士發生給藥錯誤的主要原因多是受到外界的干擾，低年資護士發生給藥錯誤的原因多與臨床經驗不足，未按照藥品說明書的要求進行操作，