建德怡生堂橋南醫(yī)院婦科專(zhuān)科病歷姓名：性別：科別：床號(hào)：入院記錄年齡：職業(yè)：婚姻：聯(lián)系地址：出生地：聯(lián)系電話(huà)：民族：其他：病史陳述者：與患者關(guān)系入院時(shí)間：出院時(shí)間：主訴：入院情況：診療經(jīng)過(guò)：醫(yī)生簽名：簽名時(shí)間：年月日建德怡生堂橋南醫(yī)院人工流產(chǎn).清宮術(shù)知情同意書(shū)姓名：性別：科別：床號(hào)：病歷號(hào):這是一份關(guān)于人工流產(chǎn)/清宮術(shù)的知情同意書(shū)，此診療操作是醫(yī)師根據(jù)患者病情、現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)及實(shí)際情況選擇的醫(yī)師認(rèn)為最適合患者的治療方案，醫(yī)師會(huì)用通俗易懂的方式告知該操作的相關(guān)事宜。請(qǐng)您仔細(xì)閱讀，提出與操作有關(guān)的任何疑問(wèn)，決定是否同意進(jìn)行操作。一、患者病情：二、擬施行的操作方案：三、操作醫(yī)師：四、預(yù)期效果：口明確病因，完善診斷口確定治療方案，判定預(yù)后口對(duì)癥治療，緩解病情口其他：五、可替代的方案：六、主要意外、風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥：1.普通人工流產(chǎn)/清宮術(shù)可能出現(xiàn)下列情況：（1）麻醉意外；（2）人流綜合癥；（3）術(shù)中子宮穿孔、羊水栓塞；⑷宮頸裂傷；術(shù)中術(shù)后出血多、疼痛；（5）部全流產(chǎn)再次手術(shù)；漏吸、空吸；（6）術(shù)后感染、繼發(fā)宮腔宮頸粘連及不孕；2.無(wú)痛人流/清宮術(shù)除可出現(xiàn)上述情況外，還可出現(xiàn)：無(wú)痛人流/清宮術(shù)因彩通靜脈麻醉鎮(zhèn)痛，病人無(wú)知覺(jué)，故較普通人流更易發(fā)生術(shù)中及術(shù)后出血，宮縮乏力，子宮穿孔，繼發(fā)周?chē)K器損傷，羊水栓塞等并發(fā)癥；3.其他難以預(yù)料的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)；4.特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素；七、不進(jìn)行治療可能產(chǎn)生的結(jié)果：口疾病診斷不明確□疾病進(jìn)展未控制口癥狀未緩解口其他：八、成功的可能性：口大口中口小醫(yī)學(xué)是一門(mén)經(jīng)驗(yàn)科學(xué)，還有許多未被認(rèn)識(shí)的領(lǐng)域，而且患者的個(gè)體差異很大，因此任何診療操作都有可能達(dá)不到百分之百的預(yù)期結(jié)果，出現(xiàn)并發(fā)癥、損傷甚至病情惡化。但我們會(huì)嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)范，密切觀察病情，及時(shí)處理、搶救，力爭(zhēng)將風(fēng)險(xiǎn)降到最低限度。醫(yī)師陳述：我已告知患者將要進(jìn)行的操作方式及可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他操作方法等相關(guān)事項(xiàng)，并且解答了患者關(guān)于此次操作的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)師簽名：簽名日期年月日時(shí)分患者知情同意：1我的醫(yī)師已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)等相關(guān)事項(xiàng)，我經(jīng)過(guò)慎重考慮，已充分理解本知情同意書(shū)的內(nèi)容。2我同意在操作中醫(yī)師可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。3我理解我的操作過(guò)程需要多位醫(yī)師共同參與。4我并未得到操作過(guò)程百分之百成功的許諾。患者簽名：簽名日期年月日時(shí)分如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其代理人在此簽名：患者代理人簽名：與患者關(guān)系：簽名日期年月日時(shí)分姓名：性別：姓名：性別：科別：床號(hào)：病歷號(hào)：建德怡生堂橋南醫(yī)院患者授權(quán)書(shū)告知書(shū)尊敬的患者及家屬：依照國(guó)務(wù)院令第351號(hào)的規(guī)定：“在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情，醫(yī)療措施，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢(xún)；但是應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果”衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》第十條規(guī)定：“對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字”。為切實(shí)履行患者的知情同意權(quán)和實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施，敬請(qǐng)你們根據(jù)自己的實(shí)際情況，慎重考慮，選擇確定作為患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等的被告知者，并簽署各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)同意書(shū)。授權(quán)書(shū)上述告知書(shū)內(nèi)容本人已充分了解，經(jīng)慎重考慮，我做出以下選擇：［口］我選擇本人作為在該院醫(yī)療期間的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等的被告知者，并簽署各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)同意書(shū)。患者簽名：年月日時(shí)分（患者無(wú)法寫(xiě)字時(shí)按手印手印說(shuō)明年月日時(shí)分）［口］我授權(quán)行使本人在醫(yī)療期間的知情同意權(quán)和選擇權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，被授權(quán)人之行為視同本人知悉與同意。患者簽名：年月日時(shí)分（患者無(wú)法寫(xiě)字時(shí)按手印手印說(shuō)明年月日時(shí)分）本人接受患者的授權(quán)，同意代理行使該患者在醫(yī)院醫(yī)療期間的知情同意權(quán)和選擇權(quán)，并簽署各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)同意書(shū)。被授權(quán)人簽名：與患者關(guān)系：電話(huà)：身份證號(hào)碼：年月日時(shí)分以下特殊情況，代理人簽字未成年人（小于18周歲）、無(wú)完全民事行為能力的成年患者（如昏迷、精神異常等），由其所有法定代理人共同協(xié)商指定其中一位代理人代為行使上訴權(quán)利。被授權(quán)人簽名：與患者關(guān)系：電話(huà)：身份證號(hào)碼：年月日時(shí)分建德怡生堂橋南醫(yī)院24小時(shí)談話(huà)記錄入院后主要病情輔助檢查結(jié)果入院初步診斷可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)診療計(jì)劃（含可測(cè)量目標(biāo)）出院計(jì)劃醫(yī)療需求評(píng)估：?連續(xù)治療需求：口無(wú)口有（口吸痰術(shù)口鼻管灌食術(shù)口導(dǎo)尿管照顧口胰島素注射口其他：）?心理支持需求：口無(wú)口有（口自我調(diào)節(jié)口親友安慰口醫(yī)師口神職人員口其他：）?交通需求：口120急救車(chē)口私家車(chē)口公交車(chē)口步行口其他?特殊器械需求：口無(wú)口輪椅口拐杖口氣墊床口吸氧裝置口其他家庭支持系統(tǒng)評(píng)估：?家庭照護(hù)者：口有□無(wú)主要照護(hù)者，但能自我照護(hù)口無(wú)主要照護(hù)者，且無(wú)法照護(hù)?其他照護(hù)需求：口無(wú)口有（口沐浴口更衣口進(jìn)食口活動(dòng)口上下樓梯口翻身口大小便口其他：）資源需求評(píng)估：?經(jīng)濟(jì)狀況：口足夠口有經(jīng)濟(jì)困難，但可尋求資源口有經(jīng)濟(jì)困難，需要社會(huì)支持?出院安置：口無(wú)口需臨終招護(hù)口需社會(huì)福利單位協(xié)助安置口其他：特殊教育需求評(píng)估：口無(wú)口有（）護(hù)理人員簽字：年月日時(shí)分主管醫(yī)生簽字：年月日時(shí)分說(shuō)明：1、目前診斷、費(fèi)用及診療計(jì)劃是根據(jù)您現(xiàn)在的情況暫定的，可能會(huì)隨著診療的深入而變化。、>?——:—*■?\k1—t、一1ar1——》、》—■.-..t.—.—■.-/>.rt*.t>r、2、仕計(jì)劃實(shí)施前醫(yī)護(hù)人員還會(huì)冋您說(shuō)明，必要時(shí)需要您簽署知情同意書(shū)。患者或代理人：年月日時(shí)分建德怡生堂橋南醫(yī)院婦科專(zhuān)科病歷手術(shù)及術(shù)后首次病程記錄手術(shù)開(kāi)始時(shí)間：手術(shù)結(jié)束時(shí)間：術(shù)前診斷：術(shù)后診斷：手術(shù)名稱(chēng)：手術(shù)人員：麻醉方式：麻醉醫(yī)師：手術(shù)切除標(biāo)本：術(shù)中送檢口無(wú)口有，冰凍切片結(jié)果:術(shù)后送檢口無(wú)口有術(shù)中并發(fā)癥：口無(wú)口有術(shù)中失血量：約ml術(shù)中輸血量：約ml手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)（包括“術(shù)中所見(jiàn)”）：術(shù)后情況：術(shù)后診療計(jì)劃：術(shù)后注意事項(xiàng)：醫(yī)師簽名：患者或代理人簽名簽名日期：年月日時(shí)分簽名日期：年月日時(shí)分建德怡生堂橋南醫(yī)院病歷紙建德怡生堂橋南醫(yī)院姓名：性別：姓名：性別：科別：床號(hào)：病歷號(hào)：建德怡生堂橋南醫(yī)院預(yù)防患者跌倒告知書(shū)尊敬的患者（或家屬）：根據(jù)您（您的家人）住院期間的疾病程度、用藥情況及身體狀況等。我們依據(jù)《住院患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》進(jìn)行了評(píng)估，患者屬于墜床/跌倒高風(fēng)險(xiǎn)人群，特給予告知。我們也將采取相關(guān)的措施，并希望得到您的配合。我們共同努力、盡量防止墜床/跌倒事件發(fā)生。希望患者注意：1、患者應(yīng)穿合適的病員服，并穿防滑鞋。2、濕性拖地后避免不必要的走動(dòng)。地面潮濕時(shí)應(yīng)告知醫(yī)護(hù)人員，以免不慎跌倒。3、請(qǐng)您盡量將私人常用物品放置在固定位置，保持走道通暢；盡量保持病室的明亮。4、學(xué)會(huì)床邊呼叫器的使用，請(qǐng)您將信號(hào)燈、眼鏡、雜志等放在隨手易取之處。5、上廁所時(shí)需有人陪同，不要鎖門(mén)，如在衛(wèi)生間內(nèi)出現(xiàn)頭暈乏力等異常情況及時(shí)呼叫護(hù)士。6、睡覺(jué)時(shí)請(qǐng)將床欄拉起，若需下床首先將床欄放下，切勿翻越，離床活動(dòng)時(shí)應(yīng)有人陪護(hù)或呼叫護(hù)士。7陪護(hù)人員如離開(kāi)要做好相互交接，當(dāng)患者有需求而無(wú)陪護(hù)時(shí)，及時(shí)呼叫醫(yī)護(hù)人員8、如您頭暈、或服用鎮(zhèn)靜安眠藥物，請(qǐng)臥床休息，如需下床，先坐于床緣，再由照顧者扶下床。9、如您行走時(shí)出現(xiàn)頭暈、雙眼發(fā)黑、下肢無(wú)力、步態(tài)不穩(wěn)和不能移動(dòng)時(shí)，立即原地坐（蹲）下或靠墻，呼叫他人幫助。10、改變體位應(yīng)遵守“三部曲”，即平躺30秒、坐起30秒、站立30秒，再行走。避免突然改變體位，尤其是夜間。護(hù)士簽名：年月日時(shí)分病人（或豕屬）簽名與患者關(guān)系年月日時(shí)分姓名：性別：姓名：性別：科別：床號(hào)：病歷號(hào):醫(yī)生簽名：醫(yī)生簽名：簽名時(shí)間：年月日建德怡生堂橋南醫(yī)院婦科專(zhuān)科病歷出院記錄入院日期：出院日期：入院診斷：出院診斷：住院天數(shù)：入院時(shí)情況：住院診治經(jīng)過(guò)：出院時(shí)情況：出院去向：口回家口其他：出院醫(yī)囑:注意事項(xiàng)：禁性生活一個(gè)月，注意避孕。出院帶藥：口無(wú)口有：隨訪(fǎng)計(jì)劃：1.陰道流血量多，或者術(shù)后7-10天陰道出血未凈門(mén)診復(fù)查B超。2.保持會(huì)陰衛(wèi)生建德怡生堂橋南醫(yī)院婦科專(zhuān)科病歷

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