心胸外科醫療糾紛的防范

醫療平安管理公室1近幾年來，醫患關系日趨緊張，醫療糾紛數量劇增、性質惡化、索賠額暴漲。消滅了患者、家屬沖擊醫療工作場所，甚至殺害醫務人員的惡性大事，嚴重干擾了醫院正常工作秩序，威脅醫護人員生命財產平安，造成了極為惡劣的影響。2廣州男童入院3小時死亡，600親屬圍醫院3100人去搶醫院食堂的飯4昆明52006年，深圳一家民營醫院因醫療糾紛全院醫護人員頭戴鋼盔上班。672006年河北廊坊一醫院，患者因疑多收費將一女醫生的右手砍掉，同時將其左眼打失明。82008年武漢有一醫院，患者因腦血栓死亡，其子為向醫院索賠，劫持一名護士為人質。9101112心胸外科醫療糾紛多發的緣由一、醫方的緣由。1手術科室管理不嚴。

2法律意識淡薄。3不履行各級醫師職責。4違反診療護理規范、常規。135醫療文書書寫不認真。6手術設備落后。7醫患缺乏溝通。8醫療行為的的過錯。二、患方的緣由。14一、手術科室管理不嚴。醫療機構管理者對手術科室不能依據法規、制度嚴格管理，對手術科室工作人員不能嚴格執行規章制度的現象，放任自流，甚至對當事科室或當事人遷就姑息，放松對手術科室質量的管理和掌握。15二、法律意識淡薄。1.

醫務人員違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章、診療護理規范、常規。2.對診療過程中存在的風險估量不足，籌備不充分。163.擅離崗位，4.不按規定交接班。5.診療、護理技術操作失誤。6.幫助科室檢查報告錯誤，導致誤診、誤治。7.受經濟利益驅動，濫用藥物、過度幫助檢查，甚至開大處方，執業范圍外行醫。171819208.個別的醫務人員醫德低劣，唯利是圖，以醫謀私。為勒索患者錢財推諉拖延，貽誤手術時機對患者造成損害甚至致命；9.有的手術者從自己的愛好或需要動身，喜愛做的手術千方百計去做，不愿做的手術借故推托；2110.有的醫生把患者指引到不具備手術條件的私營醫院、診所甚至家庭去做手術；從中收取手術費回扣，因手術條件限制導致患者不良后果。

22三、不履行各級醫師職責。手術科室發生職責混亂，受經濟利益驅動搶手術，超越職責范圍和技術水平爭做不能勝任的手術導致嚴重后果。上下級醫師關系失常，下級醫師無視上級醫師權威，不請示，不匯報，不執行上級醫師指示，23任意更改上級醫師醫囑，不執行會診意見，我行我素。上級醫師不關心下級醫師，對下級醫師不指導，不帶教，不管不問，技術壟斷，以“權威”自居，一意孤行。各個醫生之間“同行是冤家”，相互拆臺，勾心斗角。24

四、違反診療護理規范、常規。強調患者的特殊性，強調個人閱歷，強調本醫療機構條件，忽視和違反診療護理規范、常規。25五、醫療文書書寫不認真。不按規定認真、規范、準時、真實的書寫病歷、手術記錄等醫療文書，病歷缺項、漏項、涂改、偽造、隱匿、丟失等，舉證責任倒置缺少有力的證據。六、手術設備落后。手術室設備、手術器械、急救器材達不到同級醫療機構標準，沒有牢靠的手術設備條件。26

七、醫患缺乏溝通。沒有向患者及其家屬講解手術的必要性、風險性，患者疾病的簡潔性、特殊性，患者機體的特異性，手術前、手術中、手術后，消滅難以預料的問題，現代醫學水平不能熟識，無法解決的問題。

27手術風險是手術者、醫療機構與患者、患者家庭共有的。如果患者一方對手術效果期望過高或者手術者過于自信，兩者或其中一方對手術風險性缺乏熟識都易導致醫療事故爭議。

尤其是患者一方，在對手術風險性沒有熟識，毫無心理籌備時發生手術結果違反愿望的情況就可能發生醫療事故爭議。28八、醫療行為的的過錯。（一）誤診醫生沒有簡略詢問病史、全面、細致查體、實行常規的、必要的幫助檢查，業務技術水平低，思路狹窄，鑒別診斷能力不足，罕見病，臨床表現不典型等緣由都可造成誤診、導致誤治，手術指征不明確，開錯刀。29案例1、（手術部位錯誤）某醫院對兩個患病兒童做手術時，錯將患有先天性心臟病需作心臟修補手術的4歲兒童做了扁桃體摘除，而對患有扁桃體肥大需作摘除手術的5歲兒童卻做了修補手術。在對5歲兒進行全麻開胸后，3031手術者捧出孩子的心臟發現完好無恙時，竟認為是誤診，手術達3個多小時，大量輸血導致患兒嚴重輸血反應，經全力搶救才保住了生命。按規定，護士接病人上手術臺時要核對，醫生手術前要核對，而本案中護士和醫生兩個相連的行為都違反了規定，32從而導致了危害后果的發生。相關制度之所以規定兩次核對，目的在于用其次次核對防止第一次核對的失誤，以杜絕此類醫療事故的發生。因此，先后相連的兩個行為同等重要，醫生和護士要共同擔當責任。33

案例3.（未盡告知義務）2001年4月13日，患者李某因患先天性心臟病，法樂氏四聯癥到某省級醫院住院治療，因其病情嚴重，于4月17日在全麻下行主動脈與右肺動脈人造血管吻合術。4月30日“治愈出院”。出院醫囑：預防感冒。不久，患者左小腿消滅紫斑，34后漸重，觸痛、發燒、煩躁關注，5月7日，患者以“急性股動脈血栓形成、法樂氏四聯癥姑息手術后”收入院溶栓治療。5月10日醫生欲對原告實行截肢手術，患方未同意截肢，并表明后果自負。11日原告出院。之后病情穩定，但終因其左小腿缺血而壞死掉落。35手術前，患者及家屬簽訂了手術協議書。該協議書中已講明可能會消滅麻醉意外、大出血、心律失常、肺部感染、敗血癥、肝、腎等主要臟器衰竭而致殘死、致殘等，而未講明手術后可能消滅栓塞并發癥。患者將醫院告上法庭，要求醫院賠償各種費用計522650元。362002年3月1日，市中級人民法院法醫鑒定中心鑒定結論為：法樂氏四聯癥術后并發癥，左骼股動脈血栓形成、左小腿缺血性壞死并缺如，左股骨下端骨爛暴露。2002年4月25日山東省榮軍醫院對原告進行傷殘評定，結論為：左下肢為五級傷殘，智力為一級傷殘。37法院審理認為，原告因患先天性心臟病、法樂氏四聯癥到被告處人院手術，出院后4天，又以急性動脈栓塞（左）再次入院治療屬實。其過程雖經法醫鑒定，被告在手術操作及術后治療未發現不當之處，術后二十余天消滅左下肢動脈急性栓塞屬術后并發癥。并發癥雖非人為因素形成，38但被告在手術前后，未盡告知義務，未告知原告及其法定代理人手術可能引起的并發癥及其注意事項，從而使原告失去選擇削減風險的機會，并有可能導致延誤對病情的猜測和診治。39因此，被告對此應擔當相應的責任，但不應是主要責任。賠償各種費用計1.6萬元。宣判后，原、被告均不服，向上級法院提起上訴。二審法院經審理查明，原審認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。40判決：維持原判決；二、醫院支付患者醫藥費2673元；三、醫院支付患者殘疾用具補助費20000元。醫院

雖然與原告之父簽訂了手術協議書，但該協議書中并未注明術后會消滅栓塞并發癥的情況，從而使原告父母丟失了對患者的治療方案的最佳選擇機會。41醫院

雖然與原告之父簽訂了手術協議書，但該協議書中并未注明術后會消滅栓塞并發癥的情況，從而使原告父母丟失了對患者的治療方案的最佳選擇機會。因此，被告未履行相應的告知義務侵犯了患者的知情權，應擔當相應的民事責任。42

《醫療事故處理條例》第11條規定：“在醫療活動中，醫療機構及其醫務人員應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險等照實告知患者，準時解答其詢問，但是應當避開對患者產生不利后果。”此條規定，明確了患者的知情權。43

案例4、（主動脈夾層瘤裂開糾紛）。

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某患者，方某，30歲。平素身體健康，突然感到胸痛猛烈難忍，立刻到單位四周醫院急診，經心臟超聲波檢查，初步診斷為主動脈夾層瘤。醫師立刻緊張起來，由于患者隨時都有生命的危險。首診院沒有能力治療患者的疾病，于是立即將其轉入某三級甲等醫院。46醫院接診后，又行CT、超聲檢查，確診為主動脈夾層分離（Ⅰ型），收入心外科病房。病房醫師向患者家屬下達了病危通知書。患者家屬強烈要求醫院立刻對患者施行手術以挽救患者的生命。47值班醫師告知家屬，能進行這種手術的醫師已出診，不能準時到位，故決定對患者先實行保守治療，三十多個小時過去了，主刀醫師還沒到位。患者突然兩眼上翻，意識丟失，呼之不應，血壓為零，心電圖呈一條直線。48醫師立即搶救，但顯然已為時已晚。醫師宣布患者死于主動脈瘤裂開。患者家屬質問醫院，為什么不準時進行手術？為維護自身的合法權益，于是訴致法院要求醫院賠償。法院委托市醫學會進行醫療事故技術鑒定。首次鑒定結論：不構成醫療事故。患者家屬表示不服，49于是法院委托省醫學會進行再次醫療事故技術鑒定。再次鑒定的分析意見為：1、患者已明確診斷主動脈夾層分離，有行急診手術適應癥，但醫方在術前籌備過程中因人員方面籌備不足的原因，50在肯定程度上使患者丟失了可能搶救成功的時機，導致動脈瘤裂開猝死，存在醫療過失行為，與患者的死亡存在相當的因果關系。結論：屬于一級甲等醫療事故，醫方擔當次要責任。51（二）漏診1、僅限于臨床表現較為突出的需手術治療的疾病，對病史詢問不詳，查體不細，缺少必要的幫助檢查，未排解手術禁忌癥，如糖尿病、血液系統疾病、心血管疾病、呼吸功能不全等，522、對術中可能發生的問題估量不足，未作相應的急救藥品、器械等籌備。對患者已存在的其他疾病未能發現或不做認真全面的分析，造成漏診。患者術前病情危重，來不及手術死亡。533、無故推諉、拒收本院完全有條件搶救的急、危、重病人，以致貽誤手術時機，造成不良后果者。4、不具備搶救急、危、重病人條件或不屬本科病種范圍的重癥，在接診后不作必要的檢查、診斷，不做初期處理，未經聯系妥當，不派醫務人員護送，就讓病人自行轉診，造成不良后果者。545、值班人員擅離職守或無故拖延急會診及搶救，造成不良后果者。6、術后不認真交接班，或發現病情變化不作準時地記錄及處理，不向上級醫師請示報告，造成不良后果者。557、對病人不認真做術前檢查、籌備和商量，違反手術規章制度，冒然實施手術，造成不良后果者。8、術前病情需其他科室協助診斷、處理、術中需其它科室合作，而手術者沒邀請其它科室會診、協助，術中發生嚴重后果。56案例8、（過錯賠償）1994年10月，患兒楊某，5歲，因患先天性心臟病在某附屬醫院胸外科進行“閉式房缺褥式縫合術”。出院后，楊某稍猛烈活動便感胸部不適，但沒有引起重視。

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兩年后，楊某體檢時發現，心臟超聲檢查顯示“房間隔缺損兩處”，認為這是12年前醫院手術不當造成的。當年8月，楊某將醫院告上法庭，提起了損害賠償訴訟。58

法院委托市醫學會進行鑒定，結論：不屬于醫療事故。法院審理認為，由于手術后醫院沒有給楊某進行完善的檢查，導致其未能準時發現心臟仍有房間隔缺損，從而延誤了治療，59給其身心健康造成肯定損害。雖然不構成醫療事故，但醫療行為存在肯定的過錯。法院最終酌情判決醫院賠償楊某損失2萬元。

60（三）術前籌備不足。如：腸道手術前未行常規清潔灌腸，造成術后吻合口瘺、感染。盆腔手術前未下導尿管，膀胱充盈，誤傷膀胱。手術區備皮不符合要求，術區原有的皮膚，染灶未作必要的處理，造成術后傷口的化膿感染。61（四）與麻醉、輸血、輸液相關的爭議。（如輸血引起丙肝、艾滋病。低納病人輸高滲鈉致橋腦脫髓鞘病變）。術前未作輸血籌備，急需輸血時，發生無血可輸，造成不良后果。術前未按常規用藥，造成術中操作困難，麻醉失敗等。62（五）違反手術原則。不遵守操作常規，技術水平低，閱歷不足，盲目蠻干。術前、術中未盡告知義務，盲目擴大手術范圍，任意更改術式和方案。因技術不嫻熟，誤認組織臟器，結扎血管不牢，錯扎血管，造成不良后果。63案例10.

胸外醫生做普外手術致殘賠償患者王某，由于甲狀腺腫大住進某市第一醫院，由醫生為其施行了甲狀腺切除術，造成其甲狀旁腺及喉返神經損傷，聲音嘶啞、胸悶氣短、顏面麻木、手足抽搐。64此后，王某歷經多次手術。經3次鑒定為三級丁等醫療事故已構成傷殘。2004年9月2日，某市醫學會鑒定結論為：甲狀腺腫是普外科疾病應由普外科醫生實施，不應由胸外科醫生實施手術，院方負主要責任，結論：為三級丁等醫療事故。65此事故為三級丁等醫療事故。經某區法院委托黑龍江省高級人民法院司法鑒定中心進行法醫學鑒定，結論為：六級傷殘。區法院審理后認為，院方為王某做手術由于過失造成其甲狀旁腺及喉返神經損傷，院方應擔當治療費用。6667案例11（對手術難度和簡潔性估量不足）

患者張某，突然感到胸悶、咳嗽、發燒。于1998年8月到某市胸科醫院住院治療。診斷：右下肺支氣管擴張。

據手術記錄：手術中由于感染而導致的粘連情況比較嚴重，68在分離食管與右中下肺的粘連時，食管被割破。食管縫合后，同樣由于粘連，在分離血管的時候，右肺干動脈被割破導致大出血。搶救中，打快樂包，結扎了右肺主動脈，從而掌握了失血，但是這也導致了右肺被全部切除。69手術十天后，發生嚴重的食管胸膜瘺，胃液以及食物逆流到食管，從瘺口流入右肺胸腔。為此，張某又接受了其次次空腸造口手術，兩個月過去了，食管的損傷仍然沒有愈合。由于缺乏營養，張某體重已經從100多斤降到了70多斤。

70712003年，張某向區人民法院提起訴訟，并且申請市醫學會做出醫療事故鑒定。結論：本病例不屬于醫療事故。7位專家中，有4位認為不屬于醫療事故，3位認為屬于醫療事故。722004年12月21日，省醫學會抽取另外7名專家組成專家組做出鑒定結論：本病例不屬于醫療事故。2005年5月，中華醫學會專家組的意見是：手術前對手術難度和簡潔性估量不足，

7374對可能消滅的意外防范措施不利，手術操作中，不慎引起肺動脈干損傷后處置不當，造成右全肺切除，手術中造成食管損傷，并非不行避開，食管修補方法欠妥，造成修補后胸膜瘺，放置食管支架位置不當，導致食管切除。對此，由于醫方的醫療過失行為，違反了胸外科治療常規。因此，本病例為二級丁等醫療事故。

醫方應負主要責任。75（六）手術植入體內的醫用材料發生問題。如骨釘折斷，鋼板斷裂，起搏器故障，引流管斷裂，心瓣膜損害等。（七）移植器官發生免疫排斥以外的問題。（八）骨折肢體固定不當，缺血壞死。76二、患方的緣由。如患方不在手術協議書簽字、隱瞞病情、偽造病史、拒絕手術、對手術提出違反科學或無法滿意的要求，不執行醫囑，不協作應能協作的操作。77782007年11月21日，一名湖南籍男子肖志軍在北京某家醫院由于拒絕簽字做剖腹產手術導致22歲的妻兒雙亡，在全社會引起巨大反響。孕婦入院時，醫生發現肺炎已經導致產婦的心肺功能嚴重下降，必須立刻進行剖腹產。79起先孕婦不同意手術，病情加重陷入昏迷后，無法自主表達。此時，其丈夫肖志軍拒絕簽署手術單。醫院已經免費讓孕婦住院，但肖仍不同意簽字。醫生只能用藥物急救，不敢“違法”進行剖腹產手術。21日晚上7點20分，22歲的孕婦由于嚴重的呼吸、心肺衰竭而不治身亡。8081

醫患雙方要共同擔當醫療風險

削減和預防醫療糾紛，需要加強醫患共同擔當醫學技術局限性風險的宣揚，要讓大家都熟識到，醫患雙方要共同擔當醫療風險，由于人類對自身的熟識還格外有限，客觀上醫學界還有很多的疾病無法診斷，有很多的領域是未知數。82

醫療糾紛的防范措施

831加強對手術科室的管理。2健全和落實各項規章制度。3具有良好的職業道德。4提高執業技術水平。845加強手術前、中、后的管理。6嚴格病歷書寫與管理。7重視醫院文化建設，提高服務質量。8加強法律知識學習，增強法律意識。85

一、加強對手術科室的管理。(一)全面質量管理。1.醫療技術方法標準（疾病診療常規、手術適應癥）。2.醫療技術操作標準（醫療、護理技術操作常規）。3.醫療工作規章標準（科室制度、各類人員職責）。86（二）落實工作目標責任制。對科室、科主任、護士長、醫師、護士工作任務標準、技術標準及效益，嚴格要求，嚴格考核，獎懲嚴明。87

二、健全和落實各項規章制度。《條例》第五條，醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，必須嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和治療護理規范、常規，恪守服務職業道德。做為現場實物和病歷的封存，完善尸檢制度，這是防范醫療事故爭議的關鍵。88三、醫務人員具有良好的職業道德。

《執業醫師法》總則第三條：“醫師應具備道德和醫療執業水平，發揚人道主義，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責”。第三章執業規章其次十二條：“醫師在執業活動中履行下列義務：89①遵守法律、法規、遵守技術操作規范；②樹立敬業精神，遵守職業道德，履行醫師職責，盡職盡責為患者服務；⑶關心、疼惜、尊重患者，保護患者隱私；⑷努力鉆研業務，更新知識，提高專業技術水平；⑸宣揚衛生保健知識，對患者進行健康教育。901988年12月15日衛生部又發布了《醫務人員道德規范及實施方法》。手術科室工作人員應當認真學習《執業醫師法》和《道德規范》，以病人為中心，依法執業，依法行醫，規范個人醫療行為，做一名醫德高尚、技術精湛的醫務工作者。9192四、提高執業技術水平。加強“三基”訓練，嫻熟掌握本專業疾病診療常規、醫療護理技術操作常規，奮發進取，不斷更新知識，廣泛閱讀專業期刊，了解本專業國內外現狀及進展趨勢，不斷吸取新理論、新知識、新技術，并嫻熟用于實踐。嚴謹求實，實踐循證醫學，對技術精益求精。9394（2）認真學習心胸外科專業基礎理論知識，掌握胸部外科學，心臟及大血管外科學，胸部及心臟影像診斷，胸部創傷的有關知識，掌握體外循環、心電圖、超聲心動圖、肺功能檢查、術后重癥監護的理論和知識。95（3）依據本科室特點，不斷完善和制定好符合本科室工作特點的診療、護理常規。嚴格掌握手術適應癥。（4）保持搶救設備處于完好狀態，做到隨時可以急用，如除顫器，加壓面罩，呼吸囊，心電圖，呼吸機等。搶救車內物品放置有序，隨時可用。96一旦病人發生重大病情變化，有可能危及病人生命，或發生醫療事故的苗子；醫療糾紛，或已較確定為醫療事故時，應立即報告科主任、醫務處、護理部等相關部門，不準隱瞞不報。保持好現場，實物（如補液裝置、血袋、藥物）必須保存好。97

五、加強手術前、中、后對患者的管理。

手術前管理正確準時診斷，避開誤診、漏診。嚴格掌握手術適應癥、禁忌癥，切忌盲目手術。把握好手術時機，避開延誤。全面細致做好術前籌備（包括患者、手術者、相關科室的協作等）。98認真進行術前商量，包括診斷病情評估、適應癥、手術方案、麻醉方法、術中分工協作，術中可能發生的問題及處理。大手術、新開展手術、按規定需要報批的手術應準時報批。做好手術支配，明確各級醫師手術范圍、責任、要求。術前麻醉籌備。99術前護理籌備。輸血、輸液、用藥的籌備。手術器材、急救器材的籌備，手術室設施（包括水、電、暖）各項后勤籌備。認真執行術前簽訂麻醉知情同意書和手術知情同意書。100

手術中管理以手術者為主，嚴格分工親密協作，解剖層次分明，止血完善，做到準、穩、輕、巧、快。在緊急狀態或預料之外的情況發生時，沉著堅決、應變自如，助手、麻醉師、護士要緊密協作，全力搶救。101手術者和參加人員在手術全過程必須保持心理平衡、情緒穩定、精力充足的健康狀態，不能因心理、情緒、健康狀況影響手術平安。手術者和參加人員在手術全過程必須保持心理平衡、情緒穩定、精力充足的健康狀態，102不能因心理、情緒、健康狀況影響手術平安。手術者和參加人員，必須嚴格遵守操作常規，不行別出心裁，標新立異而造成不良后果。手術中發生急危情況，必須準時正確處理，竭盡全力，不行輕易放棄。103術中需轉變手術方案時，必須請示上級醫師，不行拖延或一意孤行，并告知患方簽知情同意書。嚴格執行器械、物品查對制度。嚴格遵守手術的一切規章制度。手術后管理手術后嚴密觀察病情變化，并準時做好記錄，做好醫患之間準時溝通。104105用急躁化解糾紛

如：某醫院曾為一位病人做了置換心臟瓣膜的手術，手術很成功。但是3個月后，消滅了瓣膜脫落。病人和家屬對此格外憤慨，強烈要求該院對這一事故給出說法。后來，該院心外科專家發現了這例瓣膜脫落的緣由。106人工心臟瓣膜縫合在心臟二尖瓣的環型瓣環上，人工瓣膜裂開，從半環上脫落下來。這就好比心臟二尖瓣是門框，瓣膜是安裝在這門框上的門，門裂開后從門框上脫落下來，這是產品的質量問題。107于是，專家把這一脫落的緣由向病人和家屬做了通俗的講解。同時，為了讓病人和家屬更信服，該院還請來北京市藥監局專家，對這個瓣膜進行技術鑒定。鑒定證明白是產品本身的質量問題，108不是醫療技術問題，與醫院沒有直接關系。經向患者及家屬做了急躁、細致的溝通工作，結果病人和家屬心服口服，從而避開了一起醫療糾紛。”“如果發生醫療爭議后，我們對病人說：‘這事與我們沒有任何關系！你愛找誰找誰！你愛上哪兒告上哪兒告！’109這就會激化醫患之間的沖突。病人很可能會處處投訴你，弄得滿城風雨，讓一些不明真相的人，以為我們醫院做這項手術的技術很差，從而影響醫院的聲譽。”“處理醫患沖突需要技巧，是一門溝通的藝術。”110六、嚴格病歷書寫與管理

嚴格依據《病案書寫基本規范》書寫病歷，病歷書寫后，經治醫生首先進行自查自糾，主任醫師、科主任負責檢查指導下級醫師病案質量要仔細，

帶教老師對實習、進修生的病歷肯定要認真把關并簽字。111科室可以選擇業務好、責任心強的高年資醫生經病歷質控培訓后擔當科室病歷質控員，負責對本科的每一份病歷進行監控，科主任在病案出科前進行最后批閱簽字，發現問題準時訂正，確保病案在出科前的質量問題降到最低。112

醫院質管小組，定期對科室病歷進行分析，提交院領導進行講評與處理。負責對本科的每一份病歷進行監控，科主任在病案出科前進行最后批閱簽字，發現問題準