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文檔簡介

醫療保險報銷申請書一、申請人基本信息姓名：身份證號碼：地址：聯系電話：醫保卡號：二、就診信息病歷號：就診日期：就診醫院：就診科室：就診醫生姓名：三、費用明細費用項目金額（元）診查費檢查費檢驗費手術費西藥費中藥費材料費其他費用合計四、報銷申請本人因患病需要在醫院接受治療，并于上述就診信息中所列的日期在醫院家庭病床住院治療。根據醫保政策規定，本人申請進行醫療費用報銷，具體明細如上表所示。本人保證醫療費用信息真實，并承擔法律責任。申請人簽名：___________________日期：___________________五、所需資料病歷原件及復印件就診收據原件及復印件費用明細清單原件及復印件醫保卡原件及復印件身份證原件及復印件六、注意事項請務必填寫清楚、詳細。請務必提供完整的資料。報銷金額以醫保政策規定為準。如有問題，請咨詢所屬醫院的醫保部門。

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