動靜脈內瘺功效障礙原因分析及干預辦法動靜脈內瘺功能障礙的原因分析和干預措施專家講座第1頁壹貳叁肆伍血液凈化通路分類內瘺相關知識預防辦法內瘺功效障礙處理辦法內瘺功效障礙表現及原因分析動靜脈內瘺功能障礙的原因分析和干預措施專家講座第2頁壹貳叁肆伍血液凈化通路分類內瘺相關知識預防辦法內瘺功效障礙處理辦法內瘺功效障礙表現及原因分析動靜脈內瘺功能障礙的原因分析和干預措施專家講座第3頁血液凈化通路標準透析血流量150~500ml/min，自然流量500~800ml/min安全快速：尤其指暫時性血液通路盡可能不浪費血管，不引發局部缺血，不加重心負荷1.2.3.

4.動靜脈內瘺功能障礙的原因分析和干預措施專家講座第4頁血液凈化通路標準長久通暢率高，尤指永久性血液通路盡可能不影響病人活動皮下動靜脈內瘺要求有足夠穿刺部位5.6.7.動靜脈內瘺功能障礙的原因分析和干預措施專家講座第5頁血液凈化通路分類暫時性血管通路（急診血管通路）長久性血管通路（慢性血管通路）腹膜透析通路1.2.3.動靜脈內瘺功能障礙的原因分析和干預措施專家講座第6頁血液凈化通路分類長久性血管通路本身動靜脈內瘺血管移植長久性中心靜脈留置導管生物性非生物性自體大隱V臍V尸體動脈E-PTF動靜脈內瘺功能障礙的原因分析和干預措施專家講座第7頁壹貳叁肆伍血液凈化通路分類內瘺相關知識預防辦法內瘺功效障礙處理辦法內瘺功效障礙表現及原因分析動靜脈內瘺功能障礙的原因分析和干預措施專家講座第8頁動靜脈內瘺（AVF）動靜脈內瘺（AVF,Arteriovenousfistula）就是經過手術將動脈與鄰近靜脈在皮下吻合，術后該靜脈逐步擴張，肥厚(靜脈動脈化)能夠穿刺，得到足夠血流量，成為永久性血管通路。動靜脈內瘺功能障礙的原因分析和干預措施專家講座第9頁AVF吻合方式側側吻合

端端吻合端側吻合

動靜脈內瘺功能障礙的原因分析和干預措施專家講座第10頁

AVF優點感染率低使用時間長創傷小動靜脈內瘺功能障礙的原因分析和干預措施專家講座第11頁動靜脈內瘺要求3、足夠長度，方便于行雙針穿刺2、血管口徑足夠大，方便穿刺4、感染和血栓等并發癥少1、血流量≧200ml/min5、有盡可能長使用壽命6、局麻下手術簡單快速動靜脈內瘺功能障礙的原因分析和干預措施專家講座第12頁內瘺通路建立時機

非糖尿病患者Ccr<15ml/min，Scr>6mg/dl

糖尿病患者Ccr<25ml/min，Scr>4mg/dl

預計1年內需透析慢性腎臟病患者新建立自體AV內瘺成熟時間最少1個月，最好3－4個月后再開始使用1.2.3.

4.不準備做自體AV內瘺病人，移植物建立AV內瘺應該在開始血液透析前3－6周置入

5.動靜脈內瘺功能障礙的原因分析和干預措施專家講座第13頁術前準備及評定11、既往中心靜脈插管史2、慣用手3、有否使用起搏器4、嚴重充血性心力衰竭5、周圍動靜脈穿刺插管史6、糖尿病7、抗凝治療和凝血性疾病動靜脈內瘺功能障礙的原因分析和干預措施專家講座第14頁術前準備及評定28、影響患者生存期疾病（如腫瘤等）9、血管通路歷史10、心瓣膜病或置入假體11、接收活體腎移植12、接收動脈系統檢驗13、Allen試驗結果14、心血管功效評價動靜脈內瘺功能障礙的原因分析和干預措施專家講座第15頁適應癥慢性腎衰竭需長久行血液透析治療患者糖尿病腎病患者少尿或無尿，需長久單純超濾治療患者頑固性心衰，需長久單純超濾治療患者腹膜透析失敗，需改為血液透析患者1.2.3.

4.移植腎失功，需行血液透析治療患者5.動靜脈內瘺功能障礙的原因分析和干預措施專家講座第16頁禁忌癥Allen試驗陽性，尺動脈與橈動脈交通支閉塞，會造成術后手掌動脈弓缺血，此時用橈動脈做內瘺行端端吻合是禁忌術區部位皮膚存在感染，大面積燒傷患者有顯著凝血功效障礙、出血傾向有心衰、心律失常等基礎心臟病，對內瘺短路造成心臟輸出量增加難以耐受患者1.2.3.

4.意識障礙不能配合手術者5.動靜脈內瘺功能障礙的原因分析和干預措施專家講座第17頁血管選擇標準

靜脈靜脈沒有狹窄或阻塞，深靜脈通暢用于血管搭橋內瘺靜脈>3mm靜脈直徑>2.5mm同側中心靜脈沒有狹窄或阻塞

動脈掌動脈弓血流通暢動脈直徑>2.0mm雙側上肢動脈壓差<2.66kpa動靜脈內瘺功能障礙的原因分析和干預措施專家講座第18頁頭靜脈貴要靜脈肘正中靜脈前臂正中靜脈上肢靜脈動靜脈內瘺功能障礙的原因分析和干預措施專家講座第19頁上肢動脈橈動脈尺動脈動靜脈內瘺功能障礙的原因分析和干預措施專家講座第20頁供制作動靜脈內瘺血管（動脈系統）肱動脈橈動脈股動脈分支尺動脈摑動脈脛后動脈脛前動脈股深動脈穿動脈旋股外動脈旋股內動脈動靜脈內瘺功能障礙的原因分析和干預措施專家講座第21頁供制作動靜脈內瘺血管（靜脈系統）頭靜脈貴要靜脈前臂正中靜脈大隱靜脈及其屬支小隱靜脈陰部外淺靜脈腹壁淺靜脈旋髁淺靜脈股外側靜脈股內側靜脈動靜脈內瘺功能障礙的原因分析和干預措施專家講座第22頁標準：先左后右，先遠后近，先下后上，先橈后尺

1.鼻咽窩：橈動脈---頭靜脈；2.腕部：橈動脈---頭靜脈、橈動脈---貴要靜脈、尺動脈---貴要靜脈、尺動脈---頭靜脈；

3.前臂正中：橈動脈---頭靜脈、橈動脈---貴要靜脈、尺動脈---貴要靜脈、尺動脈---頭靜脈；動靜脈內瘺功能障礙的原因分析和干預措施專家講座第23頁手術部位選擇1鼻煙壺部優點：（1）可穿刺范圍大，節約血管；（2）靜脈變異少，橈動脈與頭靜脈位置靠近，易于吻合；（3）血流量適中，對心血管影響小；（4）對手血供影響小；（5）切口小不影響美觀，不易發生竊血綜合征；（6）切口腫脹輕，靜脈充盈好，并發癥少。動靜脈內瘺功能障礙的原因分析和干預措施專家講座第24頁手術部位選擇2靜脈穿刺輕易，比較美觀

比腕部內瘺提供血流量大

缺點比腕部內瘺引發更多盜血現象

比腕部內瘺更輕易引發水腫

比腕部手術困難

優點腕部以上部位動靜脈內瘺功能障礙的原因分析和干預措施專家講座第25頁壹貳叁肆伍血液凈化通路分類內瘺相關知識預防辦法內瘺功效障礙處理辦法內瘺功效障礙表現及原因分析動靜脈內瘺功能障礙的原因分析和干預措施專家講座第26頁動靜脈內瘺功效障礙臨床表現透析時靜脈壓升高/降低、血流量不足透析不充分、尿素去除率降低、血尿素氮升高、KT/V降低穿刺困難靜脈端穿刺處滲血或止血困難局部觸診可及血管瘤、血管狹窄、血栓等。局部聽診發覺雜音性質改變或消失動靜脈內瘺功能障礙的原因分析和干預措施專家講座第27頁動靜脈內瘺功能障礙的原因分析和干預措施專家講座第28頁動靜脈內瘺功能障礙的原因分析和干預措施專家講座第29頁

在AVF使用過程中，血管狹窄及血栓形成是血液透析患者通路最常見并發癥，也是動靜脈內瘺功效障礙最主要原因。動靜脈內瘺功能障礙的原因分析和干預措施專家講座第30頁原發疾病中糖尿病及常年高血壓，是造成血管硬化主要原因。尤其是大于60歲老年患者，絕大多數伴有不一樣程度血管硬化。而冠心病患者必定存在血管粥樣硬化。血管硬化不但給手術、穿刺帶來困難，更是血栓形成主要原因。動靜脈內瘺功能障礙的原因分析和干預措施專家講座第31頁Lazarides等撰文指出：老年和女性是影響內瘺壽命兩個原因。Leapman等研究資料顯示：大于70歲老年患者自體動靜脈內瘺1年使用率僅40％，糖尿病患者1年使用率為42％、5年使用率僅l8％。高血脂是尿毒癥并發癥之一，也是造成血粘度增高和血管硬化進而促進血栓形成主要原因。國外相關報道動靜脈內瘺功能障礙的原因分析和干預措施專家講座第32頁樊曉智、李月紅等人研究報道使用自體動靜脈內瘺患者發生內瘺阻塞時間以最初3年內多見,阻塞發生率為22.4%。張文賢等人研究發覺在最初1年內,約有30%患者內瘺會發生阻塞。國內相關報道動靜脈內瘺功能障礙的原因分析和干預措施專家講座第33頁患者方面一、低血壓透析中干體重預計失誤,超濾液過多,速度過快致使血容量降低,引發低血壓，低血壓時吻合口血液流速減慢,吻合口血流也降低，透析時為到達一定血流量血管被迫重復抽動,易造成血管壁損傷,而非透析時血流對血管壓力減小,又易引發內瘺斷流或血栓形成而致閉塞。動靜脈內瘺功能障礙的原因分析和干預措施專家講座第34頁患者方面二、合并有其它嚴重疾病如：高齡、高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血等。這類患者血管壁彈性差,血液粘稠度增高，血管內皮修復能力低,當透析患者血管內膜發生損傷時,損傷部位不易快速修復,造成血小板和凝血物質在損傷處聚集,從而易發生內瘺阻塞。動靜脈內瘺功能障礙的原因分析和干預措施專家講座第35頁患者方面三、內瘺過早使用

內瘺使用早期因為動脈化程度不夠、管腔不太通暢、血流量不充分和重復穿刺內瘺造成血管內膜損傷,易形成PLT聚集,形成血栓。另外，早期使用時易穿破血管,形成血腫,常使內瘺機化閉塞

動靜脈內瘺功能障礙的原因分析和干預措施專家講座第36頁患者方面

四、血液成份改變PLT和HB增加,與內瘺發生阻塞有親密相關性,這些血液成份改變造成血液粘稠度增加是內瘺發生阻塞可能原因。而ALB降低提醒患者營養情況較差,血管內皮修復能力低,當透析患者血管內膜發生損傷時,損傷部位不易快速修復,造成血小板和凝血物質在損傷處聚集,從而易發生內瘺阻塞。動靜脈內瘺功能障礙的原因分析和干預措施專家講座第37頁手術方面

外科手術是影響內瘺成功是否主要原因。血管解剖異常，術中動作粗暴，血管內膜損傷、吻合時血管對位不良、血管扭曲成角、術后漏血補針縫合等是造成吻合口狹窄主要原因。動靜脈內瘺功能障礙的原因分析和干預措施專家講座第38頁護理操作方面一、不適當穿刺動靜脈內瘺使用過程中,正確穿刺是影響內瘺生存期限主要原因。定點重復穿刺易造成內瘺部位發生瘢痕、硬結。增加發生血管狹窄及血栓機率。動靜脈內瘺功能障礙的原因分析和干預措施專家講座第39頁護理操作方面二、操作違反無菌技術標準、造成穿刺部位發生炎癥。三、拔針后壓迫止血方法不妥，透析后包扎過緊,長時間壓迫血管形成血栓。四、技術不熟練，穿刺失敗出現血腫而壓迫血管動靜脈內瘺功能障礙的原因分析和干預措施專家講座第40頁壹貳叁肆伍血液凈化通路分類內瘺相關知識預防辦法內瘺功效障礙處理辦法內瘺功效障礙表現及原因分析動靜脈內瘺功能障礙的原因分析和干預措施專家講座第41頁

內瘺栓塞處理辦法

一、尿激酶溶栓二、Fogarty導管取栓三、重新手術動靜脈內瘺功能障礙的原因分析和干預措施專家講座第42頁尿激酶溶栓方法：采取外周靜脈穿刺法，穿刺部位在動靜脈內瘺動脈端并靠近血栓近心端，應用5～7號頭皮針，將尿激酶25萬U溶于100ml生理鹽水中，針尖朝向吻合口，進針于似脈搏搏動處，使藥品順血流方向流經血栓處。穿刺要一次成功，且固定牢靠，預防因血管內壓力過大將穿刺針頂出。動靜脈內瘺功能障礙的原因分析和干預措施專家講座第43頁尿激酶溶栓方法：見回血后，遲緩推注尿激酶稀釋液，遇阻力時，停頓推注，然后回抽，確定頭皮針在血管內后，再推注尿激酶稀釋液。每次推注1～2ml后夾注，提升血栓局部藥品濃度，激活纖溶酶原，促進血栓溶解，但藥液推注量不宜過多以免造成穿刺部位局部腫脹。約5min后再推注一次，如此重復。隨時注意觀察內瘺情況，當聽診聞及雜音、觸診有震顫時，再將尿激酶稀釋液用輸液泵以1ml／min速度輸入，時間1～2h。動靜脈內瘺功能障礙的原因分析和干預措施專家講座第44頁尿激酶溶栓

溶栓前護理：1、了解患者血常規、血小板、出凝血時間，觀察有沒有活動性出血，問詢內瘺血栓形成時間及次數，注意血壓改變。2、因為患者視他們動靜脈內瘺為“生命線”。易出現焦慮、恐懼、擔心等情緒。護士主動熱情與患者及家眷交談，了解其心理情況，給予患者精神撫慰，使其產生信任感，并解釋溶栓治療目標、方法、效果及以前成功病例，使患者增加信心，緩解擔心情緒，主動主動配合治療。

動靜脈內瘺功能障礙的原因分析和干預措施專家講座第45頁尿激酶溶栓溶栓后護理：自發性出血是尿激酶主要副作用，在用藥過程中，要注意觀察口腔黏膜、皮膚、牙齦等處有沒有出血點。患處進行熱敷與按摩，有利于患處血管擴張，同時減輕患肢脹痛。隨時觀察穿刺點有沒有腫脹及血腫出現。重視患者主訴，了解內瘺通暢情況。還要觀察意識、瞳孔有沒有改變，警覺顱內出血發生。穿刺部位皮下淤血，給予5O硫酸鎂溶液熱敷每日1～2次，3～5d皮下淤血吸收。動靜脈內瘺功能障礙的原因分析和干預措施專家講座第46頁Fogarty導管取栓

Fogarty導管自1963年以來廣泛用于四肢動靜脈取栓術，此術式風險小，操作簡單，治療成功可能性大，血管術后即可使用，防止了深靜脈置管，降低了患者痛苦，節約了醫療費用，延長了瘺管使用壽命。動靜脈內瘺功能障礙的原因分析和干預措施專家講座第47頁Fogarty導管取栓

應用Fogarty導管取栓選擇手術時機非常主要，應盡可能在血栓形成早期施行手術，新鮮血栓較易取出，普通在發病24～48h之內進行取栓手術，這時血栓新鮮且繼發性血栓較短，距瘺口較近，較易取出，手術效果最正確，療效伴隨栓塞時間延長而下降。瘺管閉塞＞1周患者施行取栓術應極其慎重，因為血栓機化及形成繼發性血栓較長，手術成功率下降，且術后易再次形成血栓。動靜脈內瘺功能障礙的原因分析和干預措施專家講座第48頁Fogarty導管取栓Fogarty球囊導管在操作時動作要輕柔，遇阻力時適當降低注水量，以其擴張血管、減輕血管內膜損傷。Fogarty導管對血管壁損傷隨氣囊增大和拖拉次數增多而加重，只要合理掌握氣囊充盈程度及拖拉次數，大多僅輕度傷及血管內膜層，均可在短時間內修復。在術中血栓完全取出后，血管內需注入適量肝素鹽水抗凝然后縫合血管，術后配合靜滴銀杏達莫等血小板解聚藥，可提升瘺管通暢率，預防再次形成血栓，而且不增加手術創面出血風險。術后第1日如需血透治療時，應使用無肝素透析，防止切口處出血。

動靜脈內瘺功能障礙的原因分析和干預措施專家講座第49頁重新手術一、原位切除血栓部位，重新吻合血管。二、另行選擇部位手術。動靜脈內瘺功能障礙的原因分析和干預措施專家講座第50頁預防辦法1.手術是根基，相比較傳統手術，顯微外科手術能更仔細地剝離外膜，確保全層縫合，且使用更細縫線，最大程度地減輕對血管損傷，從而降低吻合口狹窄發生率，提升手術成功率。動靜脈內瘺功能障礙的原因分析和干預措施專家講座第51頁預防辦法2.早期功效鍛煉很主要，告訴患者正確功效鍛煉方法，使用藥品輔助或者物理方法幫助患者進行早期內瘺功效鍛煉促進內瘺成熟。禁止在造瘺側肢體測血壓、靜脈穿刺、輸液輸血。防止壓迫、提重物、戴手表動靜脈內瘺功能障礙的原因分析和干預措施專家講座第52頁預防辦法3.不過早進行內瘺使用內瘺血管彈性差,靜脈動脈化時間長,過早使用內瘺造成出血、栓塞等,影響使用壽命。所以,最好在4-8周內瘺成熟充分后使用。術后3d開始行手術肢體握拳鍛煉,每次10min,每日3次,以促進內瘺成熟。術后10-14d拆線,4-8周內瘺趨于成熟,可開始使用。在靜脈擴張不顯著時穿刺,不但穿刺困難,而且易穿破血管,形成血腫,常使內瘺機化閉塞。動靜脈內瘺功能障礙的原因分析和干預措施專家講座第53頁預防辦法4.采取正確穿刺技術穿刺方法與部位也是保護動靜脈內瘺主要原因。忌重復定點穿刺,應采取“繩梯式”或“”紐扣式“”穿刺法。每次穿刺前對內瘺全方面檢驗,綜合評定,選擇正確穿刺部位。動脈穿刺點離開內瘺吻合口5-6cm以上,針尖向吻合口方向穿刺。靜脈穿刺點應向心性穿刺,兩針之間距離普通在8-10cm。應有計劃地進行穿刺,不要在同一部位連續穿刺,以免形成假性動脈瘤。穿刺時嚴格執行無菌操作標準。動靜脈內瘺功能障礙的原因分析和干預措施專家講座第54頁預防辦法

5.正確止血方法透析結束后采取壓迫止血法,用示指、中指指腹分別壓迫穿刺點上、下緣,手臂可略微抬高,以降低靜脈血回流,加緊止血。加壓止血力度要適宜,以不滲血及能捫及震顫和聽到血管雜音為宜,時間15-20min。動靜脈內瘺功能障礙的原因分析和干預措施專家講座第55頁預防辦法