流行性出血熱專業知識講座流行性出血熱專業知識講座第1頁學習目標1．敘述流行性出血熱五期臨床經過及各期臨床特點。2．列出流行性出血熱診療依據。3．含有治療各期流行性出血熱病人技能。4．依據流行性出血熱流行病學資料，開展預防宣傳教育活動流行性出血熱專業知識講座第2頁流行性出血熱（epidemichemorrhagicfever，EHF）是病毒性出血熱一個最常見類型，是由漢坦病毒引發、以鼠類為主要傳染源自然疫源性疾病。臨床上以發燒、充血、出血、休克和急性腎功效衰竭為主要表現。我國是重疫區。流行性出血熱專業知識講座第3頁病原學漢坦病毒屬布尼亞病毒科漢坦病毒屬，為RNA病毒，呈圓形或卵圓形，有雙層包膜，直徑70～210nm。依據血清學檢驗漢坦病毒最少可分為11型，我國所流行主要是I型（漢坦病毒，野鼠型）和II型（漢城病毒，家鼠型）。病毒不耐熱不耐酸，對普通消毒劑、加熱和紫外線均敏感，加熱56℃30分鐘或100℃1分鐘可滅活。流行性出血熱專業知識講座第4頁流行病學傳染源流行性出血熱為自然疫源性疾病，主要宿主動物和傳染源是嚙齒類，尤其是鼠類。在我國農村主要是黑線姬鼠和褐家鼠，東北林區為大林姬鼠。城市主要傳染源是褐家鼠，試驗室動物主要傳染源是大白鼠。患者作為傳染源意義不大。流行性出血熱專業知識講座第5頁傳輸路徑主要傳輸為動物源性，病毒能經過宿主動物血及唾液、尿、便排出，鼠向人直接傳輸是人類感染主要路徑。當前認為其感染方式是多路徑，可有以下幾個：

1．接觸感染由帶毒動物咬傷或感染性鼠排泄物直接接觸皮膚傷口使病毒感染人。

2．呼吸道傳輸以鼠排泄物塵埃形成氣溶膠吸入而受染。

3．消化道感染經受染鼠排泄物直接污染食物吃后受到感染。。

4．螨媒傳輸

5．垂直傳輸流行性出血熱專業知識講座第6頁易感性人群對本病普遍易感，病后可取得持久免疫力。隱性感染率僅為2.5%～4.3%。流行特征本病流行含有地域性、自然疫源性和季節性，呈高度散發。整年均可發病，但北方10～12月份，南方11月至第二年1月份為發病高峰，5～7月為流行小高峰。不一樣人群發病差異與接觸傳染源機會多少相關，以男性青壯年農民和工人發病較多。流行性出血熱專業知識講座第7頁發病機理與病理流行性出血熱病毒進入人體后隨血流侵入血管內皮細胞、肝、脾、肺、腎、淋巴結等組織，深入復制后再釋放入血引發病毒血癥。因為病毒和毒素作用以及感染后引發免疫病理反應，造成小血管損害，引發出血、休克、急性腎功效衰竭等一系列病理生理改變。流行性出血熱專業知識講座第8頁本病基礎病變是全身小血管（包含小動脈、小靜脈和毛細血管）廣泛損害，血管內皮細胞腫脹，管壁膨脹疏松，通透性增加。小血管廣泛損害引發血漿外滲、周圍組織水腫和出血，并造成多臟器損傷，尤以腎、腎上腺皮質、腦垂體前葉、右心房內膜和皮膚粘膜病變最為顯著，腹膜后膠凍樣水腫是本病特征之一。流行性出血熱專業知識講座第9頁臨床表現潛伏期4～46日，普通為2周。本病經典表現有發燒、出血和腎臟損害三類主要癥狀，經典病例病程中有發燒期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復期等五期經過。但多數不經典，輕型病例能夠出現越期現象，重型患者可有二期甚至三期重合現象。流行性出血熱專業知識講座第10頁1．發燒期主要表現為發燒及全身中毒癥狀，毛細血管損傷和腎損害。三痛征：頭痛腰痛眼眶痛（頭痛可能與腦血管擴張充血相關；腰痛與腎周圍充血、水腫相關；眼眶痛可能為眼球周圍組織水腫所致）。三紅征：顏面、頸部、前胸皮膚充血潮紅，呈酒醉貌。三浮征：顏面、眼瞼和球結膜水腫流行性出血熱專業知識講座第11頁在起病后2～3日軟腭充血顯著，有多數細小出血點。兩腋下、上胸部、頸部、肩部等處皮膚有散在、簇狀或搔抓狀、索條樣瘀點或瘀斑。重者瘀點、瘀斑可遍布全身，且可發生鼻衄、咯血或腔道出血，表示病情較重，多由DIC所致流行性出血熱專業知識講座第12頁患者，女，25歲，發病后第三天，面部充血、潮紅，眼球結膜、鼻粘膜、口腔粘膜和牙齦顯著出血流行性出血熱專業知識講座第13頁

皮膚出血點多見于腋下和胸背部，常排列呈條索狀或抓痕狀。粘膜出血常見于軟腭呈針尖樣出血點，眼結膜呈片狀出血。流行性出血熱專業知識講座第14頁重者可有鼻出血、咯血、黑便或血尿甚至皮膚大片瘀斑流行性出血熱專業知識講座第15頁2．低血壓休克期發生于病程第4～6日，主要為失血漿性低血容量休克表現。發燒末期或熱退同時出現低血壓或休克，輕者血壓略有波動，連續時間短。重者血壓驟然下降，甚至不能測出。普通血壓開始下降時，四肢尚溫暖，顏面潮紅，若血容量繼續下降，則表現為臉色蒼白、四肢厥冷、脈搏細弱或不能觸及、尿量降低。出血、球結膜水腫、腰痛等表現更為顯著。此期普通連續1～3天。流行性出血熱專業知識講座第16頁3．少尿期發生于病程第5～8日，以血壓上升、尿量銳減和血液開始稀釋為進入此期標志。24小時尿量少于400ml為少尿，少于50ml為無尿。尿色加深，個別患者尿中出現膜狀物或絮狀物。本期普通連續2～5日。

流行性出血熱專業知識講座第17頁少尿期主要表現是尿毒癥、酸中毒、電解質紊亂和高血容量綜合征。患者出現：厭食、頑固性呃逆、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等消化道癥狀和頭暈、頭痛、煩躁、嗜睡、昏迷等神經精神癥狀。皮膚瘀斑增加，鼻出血、便血、嘔血、血尿等出血現象加重，甚至出現顱內出血及其它內臟出血。酸中毒表現為呼吸增快，或kussmaul深大呼吸。高容量綜合征表現為體表靜脈充盈，脈搏洪大，脈壓差增大，心率增快甚至肺水腫、腦水腫。電解質紊亂表現為低血鈉、高血鉀。流行性出血熱專業知識講座第18頁4．多尿期普通出現在病程第9～14日。患者從少尿增至每日尿量超出ml即進入多尿期。多尿早期，尿毒癥、高血容量綜合征、出血等表現仍嚴重。多尿后期，每日尿量超出3000ml并逐日增加，少尿期各種癥狀隨之消失。普通每日尿量可達4000～8000ml。應注意因大量排尿而發生脫水、電解質丟失或因抵抗力降低而引發繼發感染。本期普通連續1~2周。流行性出血熱專業知識講座第19頁５.恢復期多尿期后，每日尿量逐步降至ml即進入恢復期，患者精神、食欲基礎恢復正常，但仍可有疲乏無力、頭昏、腰酸等癥狀，普通約需1～3個月才能完全恢復。少數患者高血壓、腎功效障礙等癥狀可連續更長時間。流行性出血熱專業知識講座第20頁流行性出血熱按腎臟損害程度分度程度尿蛋白血尿24h尿量血尿素氮血肌酐輕+++鏡下﹤1000ml<14mmol/l176-354umol/l中+++++肉眼﹤500ml14-28mmol/l354-707umol/l重+++++++肉眼﹤50ml>28mmol/l>707umol/l流行性出血熱專業知識講座第21頁臨床分型按病情輕重可分為四型流行性出血熱專業知識講座第22頁體溫中毒癥狀毛細血管損害滲出出血收縮壓及脈壓差腎臟損害尿蛋白少尿輕型﹤39℃輕輕度出血點正常+~++無中型39～40℃中顯著顯著收縮壓<12kpa脈壓差<2.6kpa+++有重型≥40℃重顯著腔道出血收縮壓<9.3kpa脈壓差<2.6kpa+++～++++少尿<5天無尿<5天流行性出血熱專業知識講座第23頁危重型在重型基礎上，出現以下任何嚴重癥候群者：①難治性休克；②出血現象嚴重，有主要臟器出血；③腎損極為嚴重，少尿超出5于以上，或尿閉2天以上，或尿素氮超出120mg/dl以上；④心力衰竭、肺水腫；⑤中樞神經系統合并癥；⑥嚴重繼發感染。

流行性出血熱專業知識講座第24頁診療依據（1）病前2個月內有鼠類接觸史、去過疫區、在流行季節內發病等流行病學資料。（2）經典病例早期三種主要表現，即：發燒中毒癥狀、充血出血外滲征和腎損害。病程五期經過：發燒期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復期。但須注意不經典者病例越期或重合現象。流行性出血熱專業知識講座第25頁（3）試驗室檢驗：①血常規檢驗：發燒第3日后白細胞數逐步升高可達（15～30）×109/L，重者可高達（50～100）×109/L，發燒早期中性粒細胞增多，病程第4～5日淋巴細胞增多，并出現較多異型淋巴細胞。發燒后期和低血壓休克期血紅蛋白和紅細胞顯著升高，少尿期下降。血小板在病程早期即顯著下降；②尿常規檢驗：病程第2日即出現尿蛋白陽性，并快速加重。尿鏡檢可見紅細胞、白細胞、管型；③特異性抗體檢測：IgM型抗體1:20為陽性，IgG型抗體1:40為陽性，雙份血清抗體滴度4倍以上升高有診療價值；④其它：多數患者有肝腎功效異常，電解質紊亂和酸堿平衡失調。流行性出血熱專業知識講座第26頁判別診療發燒期應與上呼吸道感染、敗血癥、鉤端螺旋體病等判別。休克期應與其它感染性休克判別。少尿期應與急性腎炎及其它原因引發急性腎衰竭相判別。出血顯著者應與血小板減小性紫癜、過敏性紫癜、消化性潰瘍出血等判別。流行性出血熱專業知識講座第27頁治療治療標準為抓好“三早一就”（早發覺、早休息、早治療、就近治療）辦法及發燒期治療，經過綜合性搶救治療辦法,預防和控制低血壓休克、腎功效衰竭、大出血（三關），做好搶救治療中護理工作。流行性出血熱專業知識講座第28頁㈠發燒期治療普通處理及對癥治療：早期臥床休息，給予輕易消化高熱量飲食，補充分夠維生素C、B、K等。高熱者以物理降溫為主，忌用強烈發汗退熱藥，以免促發休克。中毒癥狀重者可用地塞米松5～10mg或氫化可松100～200mg靜脈滴注。出血者可用普通止血劑如止血敏、卡巴克絡(安絡血)、維生素K。有DIC者可使用肝素。液體療法：發燒早期，成人普通每日靜脈輸液1000ml左右，高熱、大汗或嘔吐、腹瀉者可適當增加。靜脈補液以平衡鹽液為主。發燒后期應依據病情調整酸堿平衡，適當給予低分子右旋糖酐和20％甘露醇，以防休克和腎功效不全。抗病毒治療：發病4日以內患者可應用利巴韋林、干擾素等抗病毒藥品，療程3～5日。流行性出血熱專業知識講座第29頁（二）低血壓休克期治療補充血容量：宜早期、快速和適量。擴容液體應晶膠結合。晶體液以平衡鹽液為主，膠體液可用低分子右旋糖酐、20％甘露醇、血漿或白蛋白等。擴容期間應親密觀察血壓改變、心肺體征、掌握輸注速度和輸液量。糾正酸中毒：有代謝性酸中毒者，普通先給5％碳酸氫鈉溶液100～200ml靜滴，以后可依據二氧化碳結協力分析結果，考慮是否重復使用。血管活性藥品應用：經擴容、糾正酸中毒后血紅蛋白已恢復正常，但血壓仍不回升或血壓不穩定者，可應用血管活性藥品，如多巴胺可按10～20mg/100ml液體靜脈滴注。其它：心力衰竭者可應用西地蘭或毒毛旋花子甙K靜注。早期使用利尿劑預防少尿流行性出血熱專業知識講座第30頁（三）少尿期治療穩定內環境：少尿早期需與休克所致腎前性少尿相判別。若尿比重在1.020以上，尿鈉小于40mmol/L，伴有發燒、休克等癥狀，應考慮腎前性少尿。可輸入平衡鹽液1000ml，觀察尿量是否增加。如每小時尿量在40ml以上，繼續輸液；觀察3小時尿量若少于100ml，則為腎實質損害所致少尿，宜嚴格控制輸入量。此時每日補液量為前一日尿量和嘔吐量加500～700ml。主要輸入高滲葡萄糖液，以降低體內蛋白質分解，控制氮質血癥。飲食以高熱量、高維生素、低鉀、低蛋白流質或半流質為宜。可肌注苯丙酸諾龍，每日25mg，或靜滴能量合劑。流行性出血熱專業知識講座第31頁促進利尿：少尿早期可應用20％甘露醇125ml靜注，用后利尿效果顯著者可重復使用一次，但不宜長久大量應用。應用甘露醇無效者，可用高效利尿劑如：呋塞米（速尿），常見劑量每次60～80mg稀釋后靜注，4～6小時1次，必要時劑量可加大。導瀉療法：常見甘露醇口服，每次20～25g，每小時1次，連用2～3次。亦可應用硫酸鎂或中藥大黃煎水口服。有顯著腸出血、腸麻痹者，禁用導瀉療法。透析療法：高血鉀或高血容量綜合征、顯著氮質血癥患者，可采取腹膜透析或血液透析流行性出血熱專業知識講座第32頁（四）多尿期治療給予半流質或含鉀較高食物，液體補充以口服為主。此期輕易發生繼發感染，應注意口腔、皮膚等護理，發生感染后應及時診療和治療，忌用對腎有毒性抗菌藥品。流行性出血熱專業知識講座第33頁（五）恢復期治療應注意休息，逐步增加活動量，補充營養。出院后繼續休息1～2