重癥肺炎診治進展

Advanceindiagnosisandtreatmentofpatientswithseverepneumonia第1頁什么是重癥肺炎目前還沒有普遍認同標準界定范圍從需要住院肺炎到在ICU機械通氣病人合理考慮應包括重癥肺炎病人有重癥肺炎高危原因病人第2頁一重癥肺炎定義需要在ICU治療肺炎包括肺炎病人需要：通氣支持：急性呼衰、無力咳痰、氣體交換惡化伴高碳酸血癥、或連續低氧血癥循環支持：血液動力學障礙、外周低灌注需要加強監護和治療：肺炎引發膿毒癥或基礎疾病所致其他器官功能障礙第3頁重癥肺炎標準（ATS，1993SCAP)1.R≥30次/min2.PaO2/FIO2<300mmHg,PaO2<60mmHg,需要機械通氣3.胸部X線有雙肺病變或多葉病變；另外，陰影在48小時內增大50%或以上4.休克，SBP<90mmHg，DBP<60mmHg5.尿量<20ml/hr，或<80ml/4hr，或急性腎衰需要透析,血肌酐>2mg/dL或原有腎疾病增加>2mg/dl1996年ATS界定SHAP與SCAP相仿,只將呼吸頻率改為“需要入住ICU”.第4頁重癥小區取得性肺炎定義

五條次要標準，需要在入院時即存在：1呼吸頻率≥30次/分2．PaO2/FIO2<250;3．雙肺或多葉肺炎；4．收縮壓≤90mmHg；5．舒張壓≤60mmHg。四條主要標準，在入院時或入院后存在：1．

需要機械通氣；2．

在48小時內肺浸潤增多>50%；3．

敗血性休克；4.急性腎衰（非慢性腎衰者，4小時尿量<80ml或血Cr>2mg/dl）。

2條次要標準，1條主要標準第5頁重癥小區取得性肺炎定義入住ICU標準要求為：具有3條次要標準中2條和具有2條主要標準中1條。次要標準：1．

收縮壓≤90mmHg，2．

多葉肺炎；3．

PaO2/FIO2<250。主要標準：1．

需機械通氣；2．

敗血性休克。將來還需要前瞻性研究來定義入住ICU標準。

第6頁重癥肺炎簡化標準（BTS)1.R>30次/min2.DBP≤60mmHg3.PaO2≤60mmHg(7.3kPa)4.血尿素氮>7mmol/L5.神志障礙6.WBC<4>30×109/L7.血小板<140×109/L8.X線為多葉病變符合以上三條或三條以上可診斷重癥肺炎第7頁二重癥CAP流行病學發病率：資料不多Torres（1984-1987）：重癥CAP需入住ICU病人占10%Torres（1996-1998）（包括2個冬季）達16%。按2-4/1000人/年CAP發病率，約20%需要住院和10%病人需要ICU治療資料估算，重癥CAP發生率大約為4-8/100，000。在老年群體，肺炎發病率達30/1000人/年，重癥CAP發病率為6/10，000/年。第8頁重癥肺炎流行病學基礎疾病：最多是COPD,占1/3-1/2。其次是酗酒者、慢性心臟病和糖尿病患者。大約有1/3重癥CAP病人既往健康。第9頁重癥CAP流行病學入住ICU原因：呼吸衰竭，50%-80%呼衰病人需要機械通氣。敗血性休克，發生于10%-42%病人。其他原因：腦膜炎、心功能衰竭等。第10頁SCAPTorres1991n(%)BTS1992n(%)Moine1994n(%)Almirall1995n(%)Rello1996n(%)n92601325895吸煙者69(75)43(72)NR35(61)38(40)COPD44(48)19(32)52(39)36(62)46(48)其他慢性肺病20（21）13（22）NRNRNR慢性心臟病NR9（15）NR16（28）15（16）糖尿病15（16）4（7）13（10）11（16）17（18）酗酒者25（27）4（7）46（35）22（39）19（20）惡性腫瘤2（2）1（2）NR12（17）11（12）慢性肝病6（7）4（7）NR9（16）NR慢性腎衰NR2（3）NR8（14）NR神經疾病3（3）4（7）11（8）NRNR精神疾病2（2）2（3）NRNRNR免疫低下NRNRNR2（3）12（13）無疾病31（34）22（37）45（34）NR32（34）第11頁三重癥CAP致病菌學52名老年重癥肺炎病原學檢查研究（抗生素治療72小時后），包括血培養、血清學、胸水和BAL檢查24人（46%）得到病原學診斷，MRSA33%，G-腸桿菌24%，綠膿桿菌14%，非典型病原體2%。病死率40%，與有沒有病原學診斷無關，與是否更改抗菌治療方案無關。AmJRespirCritCareMed2023;166:1038

第12頁重癥CAP致病菌學104名年紀大于75歲重癥肺炎病人，病原學診斷辦法包括血培養、血清學、胸水和BAL檢查。CAP：肺炎鏈球菌14%，G-腸桿菌14%，軍團菌9%，流感嗜血桿菌7%，金葡菌7%。養老院病人：金葡菌29%，G-腸桿菌15%，肺炎鏈球菌9%，綠膿桿菌4%。病死率55%。AmJRespirCritCareMed2023;163:645第13頁三個不一樣重癥CAP研究微生物組成第14頁病原菌最高發生率最低發生率肺炎鏈球菌30-38%12-18%軍團菌22-30%3-5%G-腸桿菌11-34%2-3%流感嗜血桿菌10-13%2-4%金葡菌和表葡菌10-18%1-2%肺炎支原體6-7%1-2%病毒4-5%1-2%綠膿桿菌3-5%1-2%16個重癥CAP研究病原菌發生率第15頁CAP病原體分布規律１仍為肺炎鏈球菌為主2老年人尤其是吸煙者流感噬血桿菌增多，其他G+桿菌亦較多見3軍團菌是相稱常見病原體4有慢性肺部疾病者G+桿菌包括銅綠假單胞菌增加5免疫抑制宿主特殊病原體百分比顯著增加 第16頁重癥HAP致病菌學ATS有關HAP指南之處早發性HAP病原體與CAP接近，晚發性和有危險原因早發性SHAP除醫院感染常見關鍵病原體如腸桿菌科細菌外，更主要是銅綠假單胞菌、不動桿菌、MRSA顯著增高。第17頁四重癥肺炎病原體入侵途徑進入終末氣道感染病原體最常見途徑是吸入上呼吸道充滿細菌分泌物從空氣中吸入致病原：病毒、支原體等非典型病原體其他罕見途徑是遠處病灶血源性栓塞或感染部位直接播散第18頁病原體吸入低細菌負荷或毒力高細菌負荷或毒力一線肺防御無效細菌清除炎癥反應/肺炎V/Q失衡肺水腫重度膿毒癥下呼吸道感染，輕度肺炎急性呼吸衰竭膿毒休克五發病機制有效病灶局限肺內播散全身播散第19頁重癥肺炎發病機理1中性粒細胞（PMN）作用：PMN在肺內聚集粘附激活，釋放大量活行氧，蛋白酶，是引發肺泡毛細血管膜損傷，通透性增高主要發病機制。與顆粒膜蛋白-140、L選擇素有關。2凝血系統作用：血小板、凝血酶。3炎性介質作用：白介素、腫瘤壞死因子。4微血管內皮離子屏障功能減少：肝素酶。5細胞凋亡作用：肺泡上皮細胞和內皮細胞過度凋亡,造成血管通透性增加、表面活性物質減少、彌漫性肺水腫。第20頁六呼吸衰竭病理生理肺炎并發呼吸衰竭病理生理特點：肺實變造成通氣／血流百分比失調，并伴有肺泡－毛細血管膜損傷和肺水腫，肺順應性減少。需機械通氣治療重癥肺炎病人低氧血癥病理生理機制是肺內分流,低通氣區肺組織通氣-血流百分比（V/Q）失調。a輕-中度肺炎病人，分流和通氣-血流不匹配區域＞10%以上。b需機械通氣病人,分流和通氣-血流不匹配區域＞50%，平均肺動脈壓輕-中度增高（至35mmHg）。第21頁六影響肺炎嚴重性病理生理學1預后決定于宿主防御與侵入病原體反抗成果感染病原體原因高細菌負荷毒力宿主原因肺泡巨噬細胞粘膜屏障完整性一線細胞防御完整性第22頁影響肺炎嚴重性病理生理學21肺泡巨噬細胞：消滅105cfu/ml金黃色葡萄球菌107cfu/ml可摧毀正常宿主防御機能化膿性細菌如銅綠假單胞，較少許可感染2目前未知細菌負荷是否與嚴重度有關3病原有關性有害原因很多，常見于CAP某些主要病原毒性因子第23頁病原菌毒力因子肺炎鏈球菌抗吞噬夾膜流感嗜血桿菌IgA蛋白酶，纖毛毒素軍團菌抗吞噬體腸桿菌脂多糖金黃色葡萄球菌粘附因子，抗吞噬莢膜，酶、毒素肺炎支原體纖毛毒素銅綠假單胞粘附因子、酶、溶血素、細胞毒素、色素、外毒素、內毒素

CAP常見病原體毒性因子3第24頁影響肺炎嚴重性病理生理學4粘膜屏障完整性和一線細胞防御完整性是宿主有關兩個主要原因，可制止顯著感染損傷在小量細菌負荷和毒力不強情況下，一線細胞可清除病原體，不會誘發局部炎癥擴散第25頁影響肺炎嚴重性病理生理學5肺炎臨床嚴重性決定于三個主要原因肺局部炎癥程度肺內炎癥播散全身炎癥反應播散病原體有關原因以及宿主原因決定感染被控制或發生嚴重膿毒癥或膿毒癥休克第26頁影響肺炎嚴重性病理生理學6四個原因影響結局遺傳敏感性AA（TNF-高分泌）表型攜帶者基因多態性在TNF-+250或TNF--308部位易發生膿毒性休克年紀伴隨疾病COPD、心衰、酗酒、免疫抑制、糖尿病、脾切除抗微生物治療12~二十四小時內單劑合適抗生素可減少病原負荷抗生素治療可避免發生重癥肺炎第27頁七危險原因（一）下列是ATS所推薦評定危險原因標準：年紀>65歲；存在在基礎疾病如COPD、支氣管擴張、惡性腫瘤、糖尿病、慢性腎功能衰竭、充血性心功能衰竭、慢性肝病、長期酗酒、營養不良、腦血管疾病和脾切除術后。近一年有住院史也是危險原因之一。體征異常：呼吸頻率≥30次/分；舒張壓≤60mmHg；收縮壓<90mmHg；脈搏≥125次/分；體溫<35℃或≥40；意識障礙；有肺外感染灶證據。第28頁危險原因（二）試驗室和影像學異常：①WBC<4×109/L或>30×109/L或中性粒細胞計數<1×109/L；②呼吸室內空氣時PaO2<60mmHg或PaCO2>50mmHg；③腎功能異常，血肌酐>1.2mg/dl或BUN>20mg/dl；④X線胸片見病變累及一種肺葉以上、出現空洞、病灶迅速擴散或出現胸腔積液；⑤紅細胞比容<30%或血紅蛋白<90g/L；⑥敗血癥或器官功能障礙證據如代謝性酸中毒和凝血障礙等；⑦動脈血pH<7.35。第29頁八重癥CAP診斷和評定措施（一）

臨床體現辦法:1938年Reimann觀測到有些肺炎與肺炎鏈球菌肺炎癥狀不一樣，這些非典型肺炎主要區分特性包括起病遲緩，干咳，缺乏胸痛，X線胸片體現為支氣管肺炎或間質性肺炎等。典型肺炎病原菌是指肺炎鏈球菌和其他化膿性細菌，而非典型肺炎病原菌為肺炎支原體、肺炎衣原體、伯納特立克次體和呼吸道病毒、軍團菌。第30頁重癥肺炎診斷和評定措施（二）檢測診斷辦法:1非侵入性診斷包括血培養、痰G染色和培養、血清學檢測、胸水培養、氣管支氣管吸引物培養和肺炎鏈球菌、軍團菌抗原迅速檢測技術等。2侵入性檢測技術包括經皮肺針吸引、支氣管鏡保護性毛刷和支氣管肺泡灌洗等。第31頁重癥肺炎診斷和評定措施（三）

------存在問題：血培養--敏感性太低痰標本--難得合格標本痰涂片--報告不確定性上呼吸道定植菌污染血清學--僅能做為流行病學回憶性研究工具，痰肺炎鏈球菌抗原檢測--假陽性成果較高軍團菌尿抗原檢測敏感性太低等。第32頁重癥肺炎診斷和評定措施------存在問題：在細菌學檢查前，大多數重癥肺炎病人已接收抗生素治療。能查出細菌多是對初始經驗治療耐藥菌，或是經驗治療未能覆蓋菌和難以預見條件治病菌。無論侵入性和非侵入性檢查，均不能減少病死率。并且，有細菌學診斷后并不常變化經驗性初始治療方案。Pachon等研究顯示細菌學成果變化抗生素治療方案僅占6%。第33頁重癥肺炎診斷和評定措施（四）流行病學辦法（經驗辦法）在臨床醫生未得到細菌學成果，而臨床癥狀又不足以辨別是何種致病菌卻又不得不進行初始治療時，可根據本地流行病學資料，參照病人詳細情況進行初始治療。此辦法也許會減少廣譜抗生素使用后誘導細菌耐藥危險。細菌學檢查可作為個別特殊病例調整抗生素工具。第34頁九重癥肺炎病人致病菌確定檢查1.血、胸水細菌培養，2.氣管支氣管吸引物行定量培養病原菌濃度＞105cfu/ml,BALF標本＞104cfu/ml,BSP標本>103cfu/ml.3.雙份血清檢測軍團菌、支原體、衣原體、伯納特立克次體和呼吸道病毒抗體。4.尿查軍團菌抗原。5.在非氣管插管病人，可行經胸壁針吸引。6.痰涂片G染色和合格痰標本培養優勢菌中度或以上生長（〉+++）。第35頁技術敏感性（%）特異性（%）痰G染色79-痰培養74-痰查肺炎鏈球菌抗原9487血培養10-3090-100單份血清5-雙份血清40-尿查軍團菌抗原2590-100胸水培養1390-100氣管支氣管吸引物定性47-9614氣管支氣管吸引物定量58-經胸壁針吸50-8090-100PSB2271BAL2286開胸肺活檢25-

重癥肺炎微生物檢查技術第36頁重癥肺炎并ARDS診斷由重癥肺炎造成ARDS其臨床體現及胸片體現常與原發病重合,結識不足會延誤診治。下列幾點可作為早期診斷重癥肺炎合并ARDS線索:①重癥肺炎有顯著呼吸窘迫或呼吸窘迫逐漸加重;②經吸氧、抗感染等綜合治療PaO2仍進行性下降;③治療中肺部濕羅音增多,胸片上肺部浸潤陰影迅速擴大融合,除外肺部感染加重和心衰原因;④重癥肺炎合并多器官功能損傷。

第37頁十成果及預后影響原因1

成果：重癥CAP病死率為21%-54%。大于90人研究則差異較小。病死率高原因也許與本地流行病學、ICU條件和使用方式不一樣有關，亦與抗生素初始治療不當發生率高低有關。國內住院重癥小區取得性肺炎平均死亡率為18%-23%，在一項5年回憶性研究中，299例重癥小區取得性肺炎死亡率為28.5%。重癥CAP主要死由于頑固性低氧血癥、頑固性休克及其他肺炎有關并發癥，主要是多器官功能衰竭。

第38頁成果及預后原因2影響預后原因1肺炎病死率有關原因，包括基本原因、基線原因和進展原因。2基本原因：病人病前條件和入院前肺炎發作史情況。年紀和基礎疾病。3基線原因：病人在入院時病情嚴重度。生命體征異常，如呼吸>30次/分，低血壓，意識障礙，BUN>7mM/L，雙側或多葉肺受累，以及菌血癥等。4進展原因：反應病情進展，尤其是在抗生素初始治療和在ICU治療后48小時內。需要機械通氣，敗血性休克，急性腎衰，無效抗生素初始治療和胸片見肺炎在48小時內擴大形成了進展原因。5基本原因和基線原因--決定初始治療方案。進展原因--幫助病人分類，以制定對應治療措施。第39頁成果及預后原因3病原菌—為主要預后影響原因。1重癥肺炎鏈球菌肺炎病死率為21%-35%。肺炎球菌菌血癥增加病死率（46%）。2嚴重葡萄球菌肺炎病死率高達64%，其中有52%病例合并有病毒感染。3軍團菌肺炎病死率為超出27%，主要發生在初始抗生素治療不當病人。4在酗酒者，如患有菌血癥肺炎克雷伯菌肺炎，其臨床過程急劇，病死率達64%，盡管有合適初始治療，病死率也在45%。5綠膿桿菌所致重癥肺炎病死率達100%。第40頁人口學原因>65歲+10女-10住護理院+10伴隨病

腫瘤+30肝病+20充血性心衰+10腦血管病+10腎病+10物理檢查發覺精神狀態變化+20R>30次/min+20SBP<90mmHg+20T<35C°或>40C°+15P>125/min+10試驗室和X線發覺pH<7.35+30BUN>30mg/dl+20Na<130mmol/L+20Glu>250mg/dl+10血細胞壓積<30%+10PaO2<60mmHg+10胸腔積液+10PORT積分系統分組死亡危險分級死亡率I-II:<700.1%~0.6%III:71–900.9%IV:91–1309.3%V:>13027.0%第41頁十一重癥肺炎治療（一）抗生素治療A一旦懷疑存在嚴重感染，應立即開始經驗性廣譜抗生素治療B應確保選擇抗生素覆蓋所有也許致病菌C確定合適抗生素治療時應考慮原因：1微生物學資料2單藥治療與聯合治療3藥品劑量和用藥頻率4組織穿透性5藥品毒性6影響耐藥性危險7既往抗生素治療第42頁

早期積極抗生素治療臨床益處減少死亡率

感染

激活炎癥/凝血系統合適抗生素治療能夠使50%患者避免發展為嚴重全身性感染合適抗生素治療使病死率下降10%-15%；病死率仍達28%-50%

嚴重全身性感染

死亡第43頁SCAP抗生素治療A低肺炎鏈球菌耐藥發生率時（<5%）：二代頭孢或氨基青霉素/β-內酰胺酶抑制劑加紅霉素B高肺炎鏈球菌耐藥發生率時（>5%）或居住養老院老年病人：

三代頭孢加大環內酯類替代：四代頭孢加大環內酯類，泰能加大環內酯類，或新喹諾酮類C如伴有COPD或支氣管擴張而疑有綠膿桿菌感染時：頭孢他啶加氨基糖苷類加大環內酯類或環丙沙星D考慮也許尚有厭氧菌感染也許臥床病人或伴有嚴重神經系統疾病者：氨基青霉素/β-內酰胺酶抑制劑加克林霉素或泰能E所有治療應靜脈使用。第44頁SCAP抗生素治療4下列情況應考慮抗生素使用方案：養老院居住老年病人，應覆蓋G-腸桿菌，選三代頭孢。在對青霉素和頭孢菌素耐藥高發區尤應如此。四代頭孢亦可。軍團菌高發區，加利福平。在冬季，當肺炎繼發于流感時，金黃色葡萄球菌要考慮，選用二代頭孢或苯唑青霉素。如理解地域細菌學流行情況和耐藥現象，可參照這些資料進行。抗菌藥品使用時間未最后定論，一般10-14天。如為軍團菌或綠膿桿菌感染其使用時間應更長。第45頁重癥院內取得性肺炎SHAP抗生素治療5SHAP中多種耐藥菌多，而最初經驗性抗菌藥品治療假如覆蓋面不足，則顯著影響預后。SHAP經驗性治療：氨基糖苷類或環丙沙星聯合抗單胞類內酰胺類（含酶抑制劑）、碳青霉烯類3.降階梯治療：最初經驗治療應按“猛擊”（hittinghard）標準，2-3天后目標治療。4.抗生素干預策略：4代頭孢菌素（耐I型內酰胺酶）和哌拉西林/它唑巴坦（對產ESBLs有一定作用）可作為優先選擇。可減少3代頭孢耐藥性及減少耐萬古霉素腸球菌出現。第46頁（二）非抗微生物治療1.急性呼吸衰竭時無創通氣A機械通氣目標是使病變肺區萎陷肺泡重新充氣,但避免正常肺泡過度充氣，而改善氣體交換，糾正缺氧。呼吸機參數應是低吸氣壓(低潮氣量),合適延長吸氣時間和合適使用呼氣末正壓(PEEP).通氣模式以CAPP/PEEP為主，如通氣量不足應輔以壓力支持通氣（PSV；6-10cmH2O），出現呼吸困難應給予控制通氣，以減輕病人氧耗與酸中毒。在廣泛單側肺炎造成呼吸衰竭,有人提議患側單側通氣,但可行性差,可采取健側臥位機械通氣.

第47頁（二）非抗微生物治療2.低氧血癥治療1）體位：在單側肺炎，讓病人取健肺在下體位使通氣好肺組織血流增加，也許會使PaO2平均增加10-15mmHg。2）抗炎藥品：環氧酶抑制劑如阿斯匹林和消炎痛可逆轉前列環素對低氧性血管收縮區域血管擴張作用。有許多接收消炎痛治療病例PaO2有較顯著改善。近來一項隊列研究成果卻顯示盡管阿斯匹林能有限改善肺內分流，但動脈血氧變化不顯著。第48頁（二）非抗微生物治療3）前列環素霧化吸入：霧化吸入低劑量PGI2能使有正常通氣-血流百分比區域血管擴張，有減輕肺內分流，減少肺動脈壓作用，而對心輸出量無影響。PaO2平均增加20mmHg。4）一氧化氮：主要通過選擇性擴張肺動脈，減少肺內分流而增加動脈血氧分壓。在一項單側重癥肺炎預試驗治療中，吸入一氧化氮顯示了良好成果，PaO2平均增加20mmHg。霧化吸入PGI2和一氧化氮治療還需要深入研究，需大樣本，遠期療效和成果評定。第49頁（二）非