護理查房-肝門部膽管CA護理查房-肝門部膽管CA姓名：XXX性別：X年齡：XX歲床號：XX住院號：A123123血型：AB型入院時間：2017年02月22日.10時12分病情介紹入院時體格檢查：T36.3P74次/分R17次/分BP120/84mmHg入院原因：患者因發現小便發黃一個星期余而入院入院診斷：黃疸待查肝門部膽管占位病情介紹病史回顧主訴：發現皮膚鞏膜黃染伴尿黃一周余。現病史：患者一周前發現皮膚鞏膜黃染，伴尿黃大便白陶土色。腹部B超示：肝內膽管擴張，膽總管輕度擴張雙腎結晶，門診擬“黃疸待查”收住我科，病程中，患者無發熱、咳嗽，無心慌、胸悶，小便顏色深黃，體重略有減輕。既往史：患乙肝十余年，口服藥物治療，行闌尾切除術二十余年，行疝氣手術2年余。病情介紹1、患者于2月22日因“發現皮膚鞏膜黃染伴尿黃一周余”而入院。入院查體：神志清楚，精神尚可，全身皮膚粘膜及鞏膜中度黃染，雙肺呼吸音清，未聞及明顯濕性啰音，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，未聞及額外心音及心包摩擦音，腹平坦，觸軟，未見胃腸型及蠕動波，未觸及腹部腫塊，全腹無壓痛，反跳痛，肝臟肋下未觸及，脾臟肋下未觸及，肝區無叩痛，腸鳴音不亢。病情介紹2、入院時間：2017.2.22轉科時間：2017.2.23入院科室：胃腸三

轉入科室：肝膽二

入院診斷：黃疸待查

轉科診斷：黃疸待查、肝門部占位3、患者于3月1日在全麻下行肝門部膽管癌根治術（左半肝切除+膽腸吻合+淋巴結清掃+膽囊切除術）術中無意外出血，出血約800ml，輸血800ml，輸血漿200ml，未見明顯輸血副反應，術后有膽腸吻合口，左肝創面分別置腹腔引流管一根，病人術后送去ICU監護治療（身帶腹腔引流管2根，尿管1根及CVC）。病情介紹4、3月2日生命體征平穩轉回病房，腹部敷料干燥無滲出，腹腔引流管在位，腸鳴音不亢。5、3月3日患者訴腹部切口疼痛，疼痛評分5分，遵醫囑予以地佐辛10mg+NS100ml靜滴，后緩解，評分2分。3月2日腹腔引流管共引出300ml血性液體，尿深黃色共930ml。6、3月3日19:00患者突然心率加快180-200次/分，急查心電圖異位心律-快房顫，請心內科會診，給予NS10ml+西地蘭0.3mg靜推，復查心肌酶譜基本正常，后患者心率降至120次/分，同時ICU會診。病情介紹7、3月4日又轉入ICU，3月6日轉回病房。8、拔管記錄：3月18日09：30拔除尿管3月20日10：00拔除CVC3月29日08:48拔除右側腹腔引流管9、輸血記錄：3月8日輸血漿200ml3月10日輸血漿200ml3月11日輸懸浮紅細胞400ml3月13日輸血漿200ml3月20日輸血漿400ml并可下床活動病情介紹陽性體征3.73.93.113.133.153.183.203.23白蛋白（g/L25.6↓25.9↓27.0↓32.8↓35.4↓26.7↓26.7↓29.7↓白細胞（*109/L15.0↑14.6↑7.716.3↑18.6↑14.6↑8.95.8總膽紅素（μmol/L452.98↑438.73↑498.04↑542.65↑640.95↑581.35↑593.44↑486.91↑血紅蛋白（g/L）84↓73↓68↓98↓103↓87↓78↓69↓病情介紹3.2824.3↓5.8425.50↑73↓VTE評分2.2414:302分----3.215:006分高危跌倒（墜床）護理評估病情介紹日期2.24（14：30）3.1（20：00）3.2（15：00）3.3（09：00）3.4（09：00）3.5（08：00）3.6（15：00）總分0033223日期3.9（09：00）3.12（09：00）3.15（10：50）3.15（17：00）3.18（10：00）3.21（09：00）3.24（09：00）總分3323333高危壓瘡護理評估病情介紹日期3.1（20：00）3.2（14：00）3.2（14：50）3.4（09：00）3.4（09：30）3.6（08：00）3.6（15：00）總分17212119191919日期3.13（09：00）3.15（10：00）3.24（10：00）總分242931ADL護理評估病情介紹日期2.24（14：30）3.1（20：00）3.13（09：00）3.22（08：00）總分1002045802017.02.28

呼吸內科（一）

病情:患者胸部CT示:兩肺感染性病變；雙肺散在纖維灶；雙肺肺氣腫；左側胸膜增厚，粘連；所及肝內膽管擴張。

會診意見:痰培養→檢查結果2017.03.18

多重耐藥菌，鮑曼不動桿菌復合菌，菌量3+

7~10天后復查胸部CT

會診記錄病情介紹2017.03.02

18:38

心血管內科

患者于術后從ICU轉出回我科，現心率140次/分，ECG提示竇性心動過速血常規WBC22.3×109/L，C反應蛋白:17.92mg/L。查體神情精神一般，雙肺呼吸增粗。會診意見:建議祛除誘因、感染，疼痛時復測心電圖。隨訪。2017.03.03

20:42

心血管內科

病情:現患者心跳180~200次波動，血壓107/54mmHg，脈氧97％，心電圖:

快心室率房顫，186次/分。

會診記錄病情介紹會診意見:1.急診八項，心肌酶譜，CT

2.

NS10ml+西地蘭0.3mg

靜推

st

3.監測心室率

會診記錄病情介紹2017.03.03

22:09

重癥醫學科

患者突然出現快房顫，180~200次/分，肺部有啰音，痰多，色墨綠色，氧飽和85％，吸氧8L/min后升至96%會診意見:⒈動態監測C反應蛋白，血常規，降鈣素原。

⒉攝床邊胸片或胸部CT→2017.03.04

胸部臥位片（床邊）CR平片:兩肺感染性病變。

⒊鼓勵患者咳嗽，咳痰。

會診記錄病情介紹2017.03.07

神經內科（一）

術后近幾日精神差，口齒不清。神智清楚，喉欠清，舌后墜明顯，四肢活動可，雙側病理征未引出

會診意見:必要時完善CT

2017.03.13

全腹（肝膽胰脾+腹膜后+盆腔）CT平掃

檢查結果:⒈膽腸吻合術后改變，局部結構紊亂。⒉雙腎竇區斑點狀稍高密度影，與前片相似。⒊左腎多發囊腫

⒋前列腺鈣化灶

⒌雙側胸腔及盆腔積液

會診記錄病情介紹2017.03.14

血液凈化中心

患者系手術后13天，術前黃疸指數約200umol/L，術后黃疸指數持續升高，現患者一般情況尚可，昨日查黃疸指數540umol/L，直接膽紅素370umol/L。

意見:術后黃疸指數進行性升高，考慮有梗阻性黃疸的可能，可給患者行膽紅素吸附治療。

會診記錄病情介紹床邊查體請各位老師前往床邊相關知識定義：肝門部膽管癌(HCCA)也稱Klatskin瘤，是膽道系統常見的惡性腫瘤。是指原發于膽囊管開口以上肝總管與左、右二級肝管起始部之間，主要侵犯肝總管、肝總管分叉部和左、右肝管的膽管癌。好發于50-70的中老年人，60歲左右最多，為老年性疾病。相關知識病因：有關HCCA的發病原因或危險因素尚不清楚，可能與膽道慢性炎癥有關，如原發性硬化性膽管炎、膽總管囊腫、膽管結石、膽道良性腫瘤、膽道寄生蟲病、丙型肝炎、胰膽管合流異常、先天性膽管囊性擴張癥，慢性潰瘍性結腸炎等均可增加發生膽道癌腫的危險。病理生理：膽管梗阻后由于膽汁及其諸多成分不能流入腸道內（尤其是完全性梗阻者），將導致膽管內壓升高、肝血流改變及一系列包括體內生物化學、免疫功能、肝腎功能及代謝等的變化。相關知識病程分期：I期:腫瘤限于膽管，無門靜脈及肝動脈；II期:腫瘤累及單側的門靜脈及肝動脈；IIIa期:腫瘤累及一側肝動脈及門靜脈的分叉部；IIIb期:腫瘤累及一側門靜脈及肝固有動脈;IV期:腫瘤累及肝固有動脈及門靜脈的分叉部1)疾病分型：相關知識2)病理組織學分型:

(1)乳頭型:表現為管內多發病灶，向表面生長，形成大小不等的乳頭狀結構，排列整齊，癌細胞間可有正常組織。(2)硬化型:質硬的灰白色環狀增厚，并引起大量纖維組織增生，向外周浸潤累及肝門血管或方葉。(3)結節型:官腔內結節狀腫瘤，質地韌，常位于膽管一側。(4)浸潤型:沿膽管壁廣泛浸潤，管壁增厚、官腔狹窄，管周結締組織明顯炎癥反應，與硬化型膽管炎不易區別。(3)在組織學上分為六型:(1)乳頭狀腺癌(2)高分化腺癌(3)低分化腺癌(4)未分化癌(5)印戒細胞癌(6)鱗狀細胞癌相關知識實驗室檢查血生化檢查：血清總膽紅素，直接膽紅素，AKP,ALP顯著升高腫瘤標記物CEACA19-9，CA125可升高或正常凝血酶原時間延長相關知識1.黃疸膽管癌患者早期缺乏典型癥狀，大部分病人多因黃疸而就診，黃疸是膽管癌最早也是最重要的癥狀，約有90%～98%的膽管癌病人都有不同程度的皮膚、鞏膜黃染。黃疸的特點是進行性加重，且多屬無痛性，少數病人黃疸呈波動性。上段膽管癌黃疸出現較早，中、下段膽管癌因膽囊的緩沖，黃疸可較晚出現。但實際上在黃疸出現之前患者常有一段時間的上腹部飽脹不適、厭油膩、食欲減退、體重下降等非特異性的“胃病”癥狀，常因癥狀不典型而被誤診為“慢性胃炎”、“慢性膽囊炎”等，有的患者即使出現了黃疸癥狀，仍易于被誤診為“黃疸型肝炎”。臨床表現相關知識2、腹痛

半數左右的患者有右上腹痛脹痛或不適，體重減輕，食欲不振等癥狀，這些癥狀常被視為膽管癌早期預警癥狀。腹痛一開始，有類似膽石癥、膽囊炎的疼痛。據臨床觀察，膽管癌發病僅3個月，便可以出現腹痛和黃疸。3、皮膚瘙癢可出現在黃疸出現的前或后，也可伴隨有其他癥狀如心動過速、出血傾向、精神萎頓、乏力和脂肪瀉、腹脹等，皮膚瘙癢是因血液中膽紅素含量增高，刺激皮膚末梢神經而致。4.其他

伴隨著黃疸、腹痛等癥狀，還會有惡心、嘔吐、消瘦、尿色深黃如醬油或濃茶樣，大便色淺黃甚至陶土色等，晚期腫瘤潰破時，出現陰道出血時可有黑便，大便隱血試驗陽性，甚至可出現貧血；若有肝轉移時可出現肝臟腫大，肝硬化等癥象。臨床表現相關知識2.CT掃描的圖像比較清晰，不受肥胖、腸道氣體和操作者主觀因素影響。CT能客觀的顯示腫瘤部位的部位和大小。腫瘤與周圍組織的關系；顯示肝頁的形態改變（肥大或萎縮），腫瘤與尾頁的關系；擴張的左、右肝管間連續性中斷，能提供準確的梗阻水平及肝內膽管擴張征象。增強可使組織結構為清晰。3.數字減影造影（DSA）顯示肝門部入肝血管與腫瘤的關系及受腫瘤侵犯的情況。DSA診斷膽管癌動脈相主要表現為周圍動脈受侵犯，一般為肝左、右動脈或肝固有動脈管壁不規則、狹窄或梗阻，部分病例可見微細腫瘤血管出現在受侵犯動脈周圍；在毛細血管相可出現腫瘤染色，門靜脈及其分支受侵時靜脈相顯影不良輔助檢查相關知識5.經皮經肝穿刺膽道造影（PIC）能詳盡顯示肝內膽管形態，直接顯示并明確腫瘤的部位，腫瘤內及肝管的范圍，腫瘤與匯合部的關系。但它是一種侵襲性檢查，有引出出血，膽漏肝道感染和氣胸的可能，其并發癥發生率為1%～7%。6.經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）能顯示腫瘤的下界及梗阻以下的膽道情況，如同時行PTC和ERCP，則可以相互補充，完整地顯示腫瘤上下緣，對判斷腫瘤大小、范圍和決定手術方案具有重要意義。有B超、CT、MRI和MRCP都不能比擬的準確和清晰成像，是可靠實用的檢查方法。ERCP最致命的并發癥是造影可引起上行行感染誘發急性膽管炎、感染中毒性休克或多發性肝膿腫。輔助檢查相關知識疾病治療目前治療肝門部膽管癌的方法繁多，有手術切除，化療，放療，免疫治療，生物治療，中草藥治療和介入治療，但最有效的方法仍為手術切除。相關知識1.根治性手術：根治性切除手術包括肝外膽道切除、肝十二指腸韌帶上血管“骨骼化”、廣泛切除十二指腸韌帶上的纖維脂肪組織、神經、淋巴，必要時切除一側肝葉，重建肝管空腸吻合。肝門部膽管癌多有尾狀葉浸潤，侵犯匯合部或左、右肝管者均須切除尾狀葉，并被認為是否合并尾狀葉切除是影響肝門部膽管癌患者長期生存的主要相關因素之一。Nagino等主張肝段切除+尾葉切除進行治療，報道193例，其行腫瘤切除138例，其中124例合并肝段及尾葉切除，合并門靜脈切除41例，并肝胰十二指腸切除16例；其住院病死率為9.9%（12例），治愈切除97例，3年存活率為42.7%；5年存活率為25.8%。認為在正確估計侵犯程度的基礎上積極行肝切除可改善預后。相關知識2.姑息性手術2.1左側肝內膽管空腸吻合術一般在鐮狀韌帶左側找到擴張的左外葉膽管，與空腸吻合。該方法手術相對簡單，但一般只能引流左半肝，我院大部分不能手術切除的肝門部膽管癌用該方法或同時加用u型管引流，通過u管側孔內引流，使全肝膽道起到引流減黃的作用。2.2右側肝內膽管空腸吻合術近年不少學者采用右膽管-膽囊-空腸吻合術。這種內引流求不需分離膽囊，創傷小，手術也較簡單相關知識2.3置管引流術

膽道內支架直接支撐腫瘤段狹窄膽管，將梗阻近段膽汁通過患者自身膽管達到內引流目的。放置膽道內支架管的方法有：經皮肝穿刺膽道（PTD）放置內支架、經十二指腸鏡（ERCP）放置內支架、經剖腹探查術中放置內支架、經外引流管運用介入方法放置內支架。近年來，隨著介入治療技術的發展，經肝穿刺膽管內置放記憶合金支架引流，或剖腹經膽管向肝內膽管置放記憶合金支架引流，取得了良好的療效。合金支架經膽管穿過腫瘤上，下端，使梗阻的膽汁經支架流入肝管下段而進入十二指腸。但記憶合金支架價格昂貴，而且一般基層醫院難以開展。相關知識3、原位肝移植術（OLT）肝門部膽管癌具有肝內轉移、生長緩慢、肝外轉移較晚的特點，故有學者提出其可作為肝移植的一個良好的適應證。具體做法是選用原位肝移植，膽管重建，并進行膽總管與受體空腸Roux-Y吻合，最大限度的切除患者的近端膽管，防止復發。適應癥：1.已確診為國際抗癌協會分期（UICC）II期患者，剖腹探查無法切除者；2.擬行RO切除但因腫瘤中心型浸潤，只能做到R1或R2切除者（RO切除；切緣無癌細胞；R1切除；切緣鏡下可見癌細胞；R2切除；切緣肉眼可見癌細胞）；3.手術后肝內局部復發者。國外報道，行全肝切除加原位肝移植術，術后生存率與根治性切除組無明顯差異甚至優于根治性切除組。護理診斷術前護理診斷P1:營養失調，低于機體需要量：與癌細胞增值的高代謝，攝入減少及吸收障礙有關P2有皮膚完整性受損的危險:與皮膚瘙癢有關P3:睡眠形態紊亂:與膽汁淤積性黃疸所導致的皮膚瘙癢有關P4舒適度減弱:與皮膚瘙癢，膽紅素排泄障礙，血中膽鹽增高有關P5形象紊亂:與黃疸導致皮膚、粘膜和鞏膜發黃有關P6焦慮:與擔心疾病有關P7:知識缺乏:與缺乏疾病相關知識有關

術后護理診斷P1:清理呼吸道無效:與呼吸道分泌物多和手術后無力咳嗽有關P2:體液不足:與體溫下降期出汗過多和液體攝入量不足有關P3疼痛:與手術后傷口疼痛有關P4體溫過高:與免疫力低下及感染有關P5有皮膚完整性受損的危險:與長期臥床有關護理診斷術后護理診斷P6睡眠形態紊亂:與術后疼痛有關P7營養失調:低于機體需要量，與長期營養物質攝入不足和消化吸收障礙有關P8活動無耐力:與長期臥床，營養失調有關P9有感染的危險:導管相關性感染P10自理能力缺陷:與疼痛，長期臥床有關護理診斷術后護理診斷P11:有口腔粘膜受損的危險:與機體抵抗力降低及病情危重有關P12:有導管滑脫的危險:無病人活動有關P13:焦慮:與擔心疾病有關P14:知識缺乏:與缺乏疾病相關知識有關P15:潛在并發癥:失血性休克膽瘺低血糖昏迷護理診斷術前護理措施P1:營養失調:低于機體需要量，與癌細胞增值的高代謝，攝入減少及吸收障礙有關2.2414：30I1給予清淡易消化的低鹽低脂飲食，少食多餐

I2為患者創造良好的進餐環境

I3保持口腔清潔，增加食欲O:3.3016:00患者營養狀況未見好轉P2:有皮膚完整性受損的危險:與皮膚瘙癢有關2.2414：30

I1保持皮膚清潔，干燥，床單位整潔

I2勤剪指甲，告知病人不要抓皮膚

I3遵醫囑使用藥物

O：3.3016;00患者皮膚完整護理措施術前護理措施P3:睡眠形態紊亂:與膽汁淤積性黃疸所導致的皮膚瘙癢有關2.2414;30

I1建立良好的休息環境

I2遵醫囑使用藥物

I3操作集中，減少不必要的打擾

O:3.3016:00患者睡眠情況得到改善P4:舒適度減弱:與皮膚瘙癢，膽紅素排泄障礙，血中膽鹽增高有關2.2414;30

I1遵醫囑用藥

I2創造良好的休息環境，操作集中進行

O：3.3016;00病人感到舒適護理措施術前護理措施P5:形象紊亂:與黃疸導致皮膚、粘膜和鞏膜發黃有關2.2416:00

I1對病人進行心理護理

I2遵醫囑用藥O:3.3016:00病人黃疸逐漸消退，自我形象慢慢恢復P6:焦慮:與擔心疾病有關2.2416:00

I1對病人進行心理護理

I2講解疾病相關知識

I3加強病人的信心

O:3.3016：00患者減輕對疾病的擔心，增強對疾病的信心P7:知識缺乏:與缺乏疾病相關知識有關2.2416:00

I1向病人講解疾