Tuberculosis

結核病教學目標【掌握】結核病診斷PPD試驗方法及結果判斷原發綜合征、急性粟粒性肺結核臨床表現、影像學特點結核性腦膜炎的臨床表現及腦脊液特點預防重點講述卡介苗的接種對象、方法預防性服藥的指征和方法教學目標【熟悉】抗結核藥物治療原則抗結核藥物的適應證、毒性、劑量和注意事項原發性結核的特點及各種腦炎的鑒別診斷【了解】結核病的病因、發病機理、傳染途徑結核病(tuberculosis)

是由結核分支桿菌引起的慢性感染性疾病全身各個臟器均可受累以肺結核最常見概述概述19世紀及20世紀初全球流行解放前:導致人類死亡原因的第一位20世紀80年代結核病的傳播再次成為嚴重問題人類免疫缺陷病毒(HIV)的流行多藥耐藥性結核菌株(MDR—TB)的產生1993年WHO宣布全球結核處于緊急狀態1997年將3月24日定為世界結核病日

2002年WHO認定全球22個國家結核高發，其中包括我國概述流行病學傳染源開放性肺結核(openpulmonarytuberculosis)患者是主要傳染源經正規化療2-4周后，傳染性降低傳播途徑主要傳播途徑為呼吸道經消化道皮膚和胎盤少見流行病學病因Acid-Fastbacillus,AFB(RobertKoch,1882)抗酸性，需氧菌，G+，抗酸紅染M.tuberculosis(人型結核桿菌)M.bovis（牛型結核桿菌）特點：生長緩慢，對外界抵抗力強易感人群

人群結核病高發的原因社會經濟落后生活貧困、居住擁擠、營養不良新生兒對結核菌易感遺傳因素（HLA-BW35）兒童是否發病主要取決于結核菌的毒力及數量機體抵抗力的強弱Acid-Fastbacillus

進入體內（胞內寄生）

致敏T淋巴細胞（細胞免疫，4～8周）釋放cytokines/lymphokines激活單核巨噬細胞

吞噬和殺滅結核桿菌

病變局限細胞介導的免疫反應

發病機制宿主對結核菌及其產物的超常免疫反應，亦由T細胞介導，以巨噬細胞為效應細胞。遲發型變態反應引起：（1）滲出病灶播散（2）壞死（干酪樣改變或空洞）

病灶播散遲發型變態反應

發病機制

發病機制ImmunityResponseAllergy同一細胞免疫免疫過程中的兩種不同表現細胞介導的免疫反應 遲發型變態反應機體可獲得免疫力，90％可終生不發病5％因免疫力低下當即發病，為原發性結核病5％于機體免疫力降低時發病，為繼發性結核病

發病機制

病理三大病理改變滲出：漿液性或漿液纖維素性滲出增殖：結核結節（有診斷意義的病理改變）壞死：干酪性壞死病變類型取決因素免疫力結核菌毒力、結核菌的數量

病理結核結節（肉眼）結核結節（鏡下）

病理干酪樣壞死（肉眼）干酪樣壞死（鏡下）

轉化規律轉向愈合吸收消散纖維化、纖維包裹、鈣化轉向惡化浸潤進展：病灶周圍炎溶解播散：經血道、淋巴管道播散診斷要求：力求早期診斷發現病灶→確定性質、范圍是否排菌是否活動以作為預防和治療的根據

病例患者，女，11歲。因“反復發熱2月余”于2009-2-16入院?；純?月前無明顯誘因出現發熱，在當地醫院行胸片檢查未見異常，考慮“上呼吸道感染”，予抗感染治療11天。熱退后1月再次發熱，抗狼瘡細胞抗體陽性，再次胸片提示右下肺炎癥滲出，右下胸腔積液，當地繼續予靜滴“頭孢類”抗生素1周，予異煙肼口服1月，仍有高熱。來我院就診。

胸片腹部CT足部CT病理診斷病史結核中毒癥狀：低熱、盜汗、納差、乏力、消瘦等卡介苗接種史結核接觸史既往史有無結核過敏表現

診斷(PPDorOTtest)結核菌素試驗接觸結核后，多長時間PPD試驗出現反應？結素反應屬于遲發型變態反應受結核感染4～8周后，結核菌素試驗陽性PPD試驗后，多長時間觀察結果？48-72小時試劑:結核菌純蛋白衍化物（proteinpurifiedderivative，PPD）0.1ml含5個單位結核菌素診斷

試驗方法：皮內注射前臂掌面中下1/3交界處皮內注入5U結核菌素使之形成直徑為6-10mm的皮丘48-72小時觀察局部硬結大小診斷結核菌素試驗＜5mm為陰性(-)≥5mm為陽性(+)10～19mm為中度陽性(++)≥20mm為強陽性(+++)局部除硬結外，還有水皰、破潰、淋巴管炎及雙圈反應等為極強陽性反應(++++)結果判定：48-72小時觀測結果測定局部硬結的直徑(縱、橫兩者的平均直徑)結核菌素試驗臨床意義陽性曾接種過卡介苗反應曾經感染過結核分枝桿菌活動性結核結核菌素試驗臨床意義

活動性結核

3歲以下，未接種卡介苗

小兒結核菌素試驗強陽性反應者

由陰性轉為陽性，或反應強度從原來小于10mm，增至大于10mm，增幅6mm以上接種卡介苗與自然感染陽性反應的區別

接種卡介苗 自然感染

反應強度 較弱(5～9mm) 強(10～15mm以上）質地質較軟，淺紅色硬，深紅顏色、邊緣邊不整 邊緣清楚 色素沉著、脫屑一般無 有 反應持續時間 2－3天 7－10天以上 反應變化 不明顯，逐年減弱持續若干年甚至終身3-5年消失接種卡介苗后自然感染陰性：未受過結核感染并未接種過卡介苗結核變態反應前期（初次感染后4-8周內）假陰性反應（機體免疫反應受抑制）技術誤差或結素效價不足結核菌素試驗臨床意義實驗室檢查結核菌檢查：痰液、胃液、各種穿刺液涂片檢查用集菌法（如厚涂片）可提高結核菌檢出率結核桿菌培養免疫學診斷及分子生物學診斷酶聯免疫吸附試驗(ELISA)酶聯免疫電泳技術PCR基因擴增法、核酸雜交實驗實驗室檢查實驗室檢查血沉：活動性依據之一抗結核治療有效的依據之一影像學檢查X線檢查胸部X線檢查是篩查小兒結核病的重要手段，除正前位胸片外，同時應拍側位片檢出結核病的病灶范圍、性質、類型、活動及發展情況，但不能顯示小病灶影像學檢查計算機斷層掃描(CT)及磁共振影像(MRI)發現隱蔽區病灶：≥4mm肺門縱隔淋巴結發現2周內粟粒性肺結核增強后淋巴結周圍出現環形強化影主要用于結核病與非結核病的鑒別診斷其他輔助檢查纖維支氣管鏡檢查支氣管內膜結核支氣管淋巴結結核周圍淋巴結穿刺液涂片檢查肺活檢等治療

一般治療抗結核藥物治療

治療目的：

殺滅病灶中的結核菌，防止血行播散治療原則：早期、適宜、聯合、規律、全程、分段治療抑菌殺菌兩類半效全效藥物選擇：治療全殺半殺

殺菌藥物異煙肼（isoniazid,INH）（H）

利福平（rifampin,RFP）（R）

鏈霉素（streptomycin,SM）（S）

呲嗪酰胺（pyrazinamide,PZA）（Z）

抑菌藥物乙胺丁醇（ethambutol,EMB）（E）抗耐藥菌的新型藥治療抗結核治療方案標準療法：無明顯癥狀的原發型肺結核H+R(and/orE)9-12m兩階段療法：原發型肺結核/急性粟粒性結核病/結核性腦膜炎

短療程療法:現代重大進展預防

控制傳染源普及卡介苗接種預防性化療方案：INH10mg/kg·d-1療程：6-9月預防先天性胸腺發育不良或嚴重聯合免疫缺陷病急性傳染病恢復期注射部位濕疹或全身性皮膚病禁止卡介苗接種的情況：預防性化療指征：6點密切接觸家庭內開放性肺結核者3歲以下，未接種BCG而PPD陽性者PPD新近由陰性→陽性PPD陽性伴結核中毒癥狀者PPD陽性，新近患麻疹或百日咳小兒PPD陽性需較長期使用激素或其它免疫抑制劑小兒結核病各論原發性肺結核急性粟粒性肺結核結核性腦膜炎潛伏結核感染原發性肺結核定義：結核菌初次侵入肺部后發生的原發感染是小兒結核病的主要類型包括原發綜合征和支氣管淋巴結結核臨床表現兒童結核病的臨床表現變化多樣起病常隱匿無癥狀病例占80%

上呼吸道感染結核中毒癥狀營養不良臨床表現超敏反應皮膚結節性紅斑

皰疹性眼結膜炎關節炎臨床表現胸內淋巴結腫大---壓迫癥狀喘息聲嘶百日咳樣咳嗽靜脈怒張臨床表現淺表淋巴結腫大肺部體征

多無明顯體征叩診可為濁音聽診呼吸音減低聽診少許濕羅音診斷病史臨床表現（癥狀+體征）PPD皮試實驗室檢查影像學檢查-X線檢查其他輔助檢查X線檢查原發綜合征：啞鈴狀雙極影X線檢查支氣管淋巴結結核：主要表現為肺門影增濃X線檢查支氣管淋巴結結核（炎癥型）X線檢查支氣管淋巴結結核（結節型）X線檢查支氣管淋巴結結核（微小型）其他輔助檢查CT掃描易發現小病灶、淋巴結腫大、胸膜及空洞可發現由于腫大淋巴結壓迫氣管-支氣管狹窄。肺不張增強后可見淋巴結周圍有環型強化其他輔助檢查纖維支氣管鏡檢查支氣管腔變窄粘膜充血、水腫、潰瘍或肉牙腫淋巴-支氣管瘺，穿孔口呈火山口樣鑒別診斷

支氣管炎

肺炎

百日咳

傷寒

風濕熱

支氣管異物

縱隔腫瘤治療及預后一般治療抗結核藥物治療

無癥狀的原發性肺結核H+R(and/orE)9-12m活動性原發型肺結核：直接督導下短療程療法預后良好急性粟粒性肺結核定義：又稱急性血行播散性肺結核是結核菌隨血流而播散所致的肺結核主要見于嬰幼兒急性傳染病后和營養不良常為本病的重要誘因常并發結核性腦膜炎病理經肺動脈播散，在肺組織中形成細小粟粒結節，國內報道小于3歲占59%，而小于1歲占30%經肺靜脈通過體循環播散至全身各主要臟器，引起全身播散性結核，病情嚴重程度與菌量、播散次數、速度快慢及機體免疫力有關病理病理急性粟粒性肺結核臨床表現原發感染1年內，尤其3-6個月內起病高熱明顯中毒癥狀咳嗽、氣促、可有紫紺臨床表現腦膜型肺型傷寒型敗血癥型

臨床表現肺部體多不明顯，病程晚期或可聞及細濕羅音淺表淋巴結及肝脾腫大皮膚粟粒疹眼底檢查脈絡膜上可見結核結節診斷病史臨床表現（癥狀+體征）PPD皮試實驗室檢查影像學檢查-X線檢查其他輔助檢查診斷肺部體征與X線表現不一致肺部X線片有特征性改變半數以上患兒可有肝脾和淺表淋巴結腫大結核性腦膜炎征象40%左右眼底可見粟粒性結核結節小年齡兒常易誤診X線表現急性血行播散型肺結核急性粟粒性肺結核CT可顯示2周內兩粟粒狀陰影鑒別診斷肺炎傷寒敗血癥朗格漢斯組織細胞增生癥肺含鐵血黃素沉著癥特發性肺間質疾病治療及預后一般治療抗結核藥物治療：兩階段治療糖皮質激素治療預后：病情多危重，及時治療預后良好

6個月以下嬰兒病情重，病死率高

結核性腦膜炎(Tuberculousmeningitis)TB入侵腦膜途徑主要通過血行播散而來其次通過腦實質或腦膜干酪灶破潰而引起偶見脊椎、顱骨或中耳與乳突結核灶直接蔓延嬰幼兒易發病病理結核性腦膜炎腦脊液循環病理腦膜病變（全腦表面均可見炎癥滲出）腦神經損害血管病變腦實質病變腦積水及室管膜炎脊髓病變主要侵犯部位－腦底部臨床表現結腦早期（前驅期）：約1～2周結腦中期（腦膜刺激期）：約1～2周結腦晚期（昏迷期）：約1～3周臨床表現Stage1:nonspecificsymptom

結腦早期（前驅期）：約1～2周主要癥狀：性格行為改變嬰幼兒起病急，以高熱或驚厥為首發癥狀可無明顯的前驅期即進入中期，常易誤診臨床表現Stage2:appearanceofdefiniteneurologicsigns結腦中期（腦膜刺激期）：約1～2周主要癥狀：兩顱、兩腦、一脊髓頭痛、嘔吐、驚厥顱神經受累：面神經多見體征：眼底檢查，腦膜刺激征、病理征陽性腦膜刺激征病理征臨床表現Stage3:Coma

結腦晚期（昏迷期）：約1～3周極度消瘦昏迷、抽搐去大腦強直、角弓反張腦疝、死亡臨床表現（去大腦強直）結核性腦膜炎舟狀腹不典型結核性腦膜炎嬰幼兒起病急，進展較快，可僅以驚厥為主訴早期腦實質損害，可表現為舞蹈癥或精神障礙早期腦血管損害者，可表現為肢體癱瘓合并腦結核瘤可似腦內腫瘤表現診斷早期診斷極為重要，依據為病史臨床表現：癥狀、體征腦脊液檢查其他檢查X線、CT或MRI腦脊液檢查幾種常見腦膜炎的腦脊液改變

Pressure(Kpa)

外觀WBC(×106/L)

Protein(g/L)

Glucose(mmol/L)

chloride(mmol/L)正常

新生兒0.29-0.78

兒童0.69-1.96清亮

小嬰兒0-10兒童0-5新生兒0.2兒童0.2-0.4嬰兒3.9-4.9兒童2.8-4.5嬰兒110-122兒童117-127化腦

混濁膿樣數百-數萬多核為主明顯增加明顯減低正?；蚪档徒Y腦

毛玻璃樣

數十-數百淋巴為主增高

減低降低病腦

正常或升高

清亮微混正常-數百淋巴為主正常或稍高

正常

正常

隱腦

高不太清

數十-數百單核為主增高

減低

降低升高升高幾種常見腦膜炎的腦脊液改變

其他檢查結核分枝桿菌檢測PPD皮試抗原、抗體、PCR腺苷脫氨酶（ADA）ADA在結核發病1月內明顯增高治療后3個月明顯降低診斷X線檢查約85％結腦患兒的胸片有結核病改變，

90％為活動性病變，呈粟粒型肺結核者占48%腦CT腦積水，其次腦梗塞，結核瘤，鈣化等診斷鑒別診斷化膿性腦