慢性腎衰竭病人的護理查房腎臟內分泌內科

慢性腎衰竭chronicrenalfailureCRF簡稱腎衰，是在各種慢性腎臟病的基礎上，緩慢地出現腎功能減退而至衰竭，導致以代謝產物潴留、水、電解質和酸堿平衡紊亂為特征的臨床綜合征。為各種原發和繼發性腎臟疾病持續進展的共同轉歸，終末期稱為尿毒癥。

定義慢性腎衰竭分期

腎功能不全代償期：

又稱腎儲備功能減退期。

Ccr<80ml/min；Scr<178umol/L；

BUN<9mmol/L；無癥狀。

腎功能已下降但臨床無腎衰竭的癥狀。分期慢性腎衰竭分期

腎功能不全失代償期：

又稱氮質血癥期。

Ccr25-50ml/min；Scr>178umol/L；

BUN>9mmol/L；出現臨床癥狀。

腎功能進一步下降，出現消化道癥狀和貧血。分期慢性腎衰竭分期

腎功能衰竭期：

又稱尿毒癥期。

Ccr<25ml/min；Scr>445umol/L；

BUN>20mmol/L；癥狀明顯。腎功能極度下降，出現各系統癥狀。Ccr<10ml/min

尿毒癥終末期。分期病因

原發性腎臟疾?。?/p>

慢性腎炎和腎盂腎炎、多囊腎等，

繼發性腎臟疾?。?/p>

糖尿病腎病、高血壓腎病、SLE性腎病。

梗阻性腎臟疾病：

尿路結石、前列腺肥大等。病因與發病機制

特別提示我國常見病因順序：腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗阻性腎病。國外常見病因順序：糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎。病因與發病機制發病機制健存腎單位學說--發生腎小球內“三高”；

矯枉失衡學說；腎小球高壓和代償性肥大學說；腎小管高代謝學說；血壓增高和脂質代謝紊亂學說。病因與發病機制消化系統

系尿素等代謝產物對胃腸道粘膜刺激引起。

首發癥狀為食欲不振、惡心、嘔吐，后期口中有氨臭味，常有口腔粘膜潰瘍、十二指腸炎、消化道出血。最早出現和最突出的癥狀腹脹、惡心嘔吐、腹瀉

臨床表現血液系統

EPO減少、鐵攝入不足、1.貧血（必有癥狀）失血、毒素抑制RBC生成、葉酸蛋白質缺乏。2.出血傾向：血小板減少和聚集能力下降。3.白細胞異常：WBC趨化、吞噬和殺菌能力減弱---易感染。

臨床表現心血管系統

高血壓：

鈉水潴留（容量依賴性）；腎素活性增加（腎素依賴性）；腎分泌降壓物質減少；外周阻力增高。可致左心擴大、心力衰竭、動脈硬化并加重腎損害。

臨床表現心血管系統

心力衰竭：鈉水潴留和高血壓致心臟負荷增加；貧血、酸中毒、缺氧致心肌損害。

CRF常見死亡原因之一。

臨床表現心血管系統尿毒癥性心包炎：

尿毒癥毒素潴留、血小板功能減退、細菌和病毒感染等因素所致。干性心包炎、心包積液、心包填塞。心包積液多為血性，Cap破裂所致。

臨床表現心血管系統

動脈粥樣硬化：

高脂血癥和高血壓所致，尤多見于原發病為糖尿病和高血壓的患者。

CRF主要死亡原因之一。

臨床表現神經肌肉系統早、中、晚期表現?！澳蚨景Y不安腿”（周圍神經異常）下肢灼熱感、蟻走感、活動后減輕致不斷活動下肢。尿毒癥腦?。ㄖ袠猩窠浵到y異常）淡漠、注意力不集中、焦慮幻覺、癲癇發作。

臨床表現呼吸系統酸中毒大呼吸。尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等。尿毒癥肺：胸片見肺門兩側對稱性蝴蝶狀陰影。與肺水腫、低蛋白血癥、間質性肺炎、心力衰竭等有關。

臨床表現皮膚

頑固性皮膚瘙癢：與尿毒癥毒素、鈣鹽沉積于皮膚及神經末梢炎有關。

尿素霜：尿素在皮膚表面沉積形成結晶所致。

臨床表現腎性骨營養不良癥

纖維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質疏松癥和骨硬化癥。活性維生素D3不足、繼發性甲狀旁腺功能亢進所致。少有癥狀，骨活檢可作出早期診斷。

臨床表現水電解質和酸堿平衡紊亂

脫水與水腫；低Na＋與高Na+血癥；低

K＋與高K＋血癥；低Ca＋＋和高Ca＋＋血癥；高磷、高鎂、高鋁；代謝性酸中毒。低鈣高磷血癥：為尿毒癥的特征性電解質紊亂

臨床表現感染

肺部和尿路感染常見。

體液免疫和細胞免疫功能紊亂、白細胞功能障礙所致。CRF的主要死亡原因之一。

臨床表現其他表現體溫過低：與Scr升高呈負相關。尿毒癥性假糖尿?。和庵芙M織對脂質應答受損。高尿酸血癥：腎臟清除率下降所致。質代謝異常：尿毒癥毒素和脂質代謝異常有關。

臨床表現實驗室及其他檢查

尿液

少尿＜1000ml／d或無尿（晚期）；尿比重低；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC陽性；顆粒和蠟樣管型（有助于診斷）。

血液

Hb＜80g／L，紅細胞減少；血小板功能障礙；血沉加快。實驗室及其他檢查

腎功能

Ccr降低，Scr和BUN升高。血Ca＋＋＜2mmol／L；血磷＞17mmol／L。

B超雙腎縮小

原則：根治病因、消除誘因、調整飲食、糾正水電酸堿失衡，解除或減輕尿毒癥癥狀。一、治療原發病和糾正使腎衰竭惡化因素二、延緩慢性腎衰的發展：在慢性腎衰的早期進行1、飲食治療：個體化原則，避免營養不良的發生（1）限制蛋白飲食：根據GFR作適當調整①量：GFR10～20：0.6g/kg.d;5～10：0.4;<5：0.3②高質量：以動物蛋白為主（60%）③必須加用必需氨基酸,以長期維持較好營養。（注意速度）

低蛋白飲食可減輕癥狀和延緩腎功能惡化（2）高熱量:30kcal/kg.d，消瘦或肥胖者宜酌情加減,饑餓可食甜薯、芋頭、藕粉等（3）注意補充維生素（vitB、VitC）和葉酸（4）其他：①鈉：除有水腫、高血壓和少尿者要低鹽外，一般不宜嚴格限制②鉀：只要尿量＞1000ml/d，一般無需限鉀③給低磷飲食，＜600mg/d。④飲水：有尿少、水腫、心衰者應嚴格限水,尿量＞1L/d而無水腫則不限水2、控制全身性和/或腎小球內高壓力：首選ACE-Ⅰ3、其他：積極治療高脂血癥、高尿酸血癥并發癥治療

水電解質和酸堿平衡失調：1.維持鈣磷平衡：口服活性維生素D3、碳酸鈣或葡萄糖酸鈣。2.維持水鈉平衡：

水腫：限鹽、限水。

脫水：補液（前一日尿量加500ml）。對癥治療

水電解質和酸堿平衡失調：3.維持鉀平衡：

低鉀：口服K＋鹽或含K＋食物。

高鉀：限制K＋鹽攝入、葡萄糖酸鈣20ml或

NaHCO3100ml靜推、RI靜點、透析。4.糾正代謝性酸中毒：口服或靜注NaHCO3。對癥治療

心血管系統：1.高脂血癥

低脂飲食，藥物治療。2.高血壓

限鹽限水、利尿劑、

ACEI、CCB、?受體阻滯劑、透析。對癥治療

心血管系統：透析心包穿刺切開引流限鹽限水利尿劑、血管擴張劑洋地黃透析4.尿毒癥性心包炎3.心力衰竭對癥治療

血液系統：

貧血：重組人類促紅細胞生成素。對癥治療

腎性骨?。夯钚詖itD3、甲狀旁腺次全切除。對癥治療

消化系統：嗎丁啉、西沙比利、西咪替丁。

感染應用敏感且腎毒性小的抗生素。透析血液或腹膜透析（排出代謝產物）。腎移植嚴格配型并于移植后長期服用免疫抑制劑。時間：2016年2月地點：腎內科病房參加人員：腎內科相關護理人員主查人：04床朱乃吉基本資料朱乃吉，男，61歲，因“維持性血液透析2年余，頭暈嘔吐1天”入院。病例介紹患者家屬訴10余年來無明顯誘因出現頭暈、乏力，無明顯畏寒、發熱，無惡心、嘔吐，無四肢麻木，無眩暈等不適癥狀曾于2012年1月至2016年2月共6次住入我科，診斷為“慢性腎功腎臟病5期、腎性貧血，糖尿病腎病”，予以監控血壓、糾正貧血、營養心肌、改善循環、抗感染、規律血液透析等對癥支持治療，病情好轉出院現病史查體：體溫：36.7℃，

呼吸：20次/分，

脈搏:80次/分，

血壓:170/80mmhg，患者神志清，精神可，體型正常，右腕內瘺雜音連續，雙下肢不浮腫。

體查針對以上問題提出相應的護理問題、相關依據及護理措施一、潛在并發癥：心臟驟停護理措施：1、嚴密監測病人的生命體征、意識狀態；準確記錄24h出入液量，每日定時測量體重；觀察有無液體量過多的表現；有無各系統癥狀；有無電解質代謝紊亂和代謝性酸中毒表現；有無感染的征象。2、囑患者絕對臥床休息，避免過度勞累。①癥狀不明顯、病情穩定者，可在護理人員或親屬陪伴下活動，以不出現疲乏、心慌、氣喘及頭暈為度。②癥狀明顯，病情加重者，應絕對臥床休息，并提供安靜的休息環境，協助病人做好各項生活護理。③對長期臥床者，應指導或幫助其進行適當的床上活動，定時為病人翻身和做被動肢體活動，防止壓瘡或肌肉萎縮。二、感染：與機體免疫功能低下，透析等有關。護理措施：1、監測感染征象：注意病人有無體溫升高寒戰疲乏無力食欲下降咳嗽咳濃痰，尿路刺激征白細胞計數增高等。準確留取各種標本如痰液，血液等送檢。2、預防感染：1）有條件時將病人安置在單人房間，病室定期通風并作空氣消毒各種檢查治療嚴格無菌操作，2）避免不必要的檢查，特別注意有無留置靜脈導管和留置尿管等部位的感染.3）加強生活護理尤其是口腔及會陰部皮膚的衛生，臥床病人應定期翻身拍背。3、用藥護理遵醫囑合理使用對腎無毒性或毒性低的抗菌藥物，并觀察藥物的療效和不良反應。三、營養失調：低于機體需要量與長期限制蛋白