癌痛、嗎啡與嗎啡劑量滴定華西醫院胸部腫瘤科朱江內容提要認識癌痛認識嗎啡嗎啡劑量滴定癌痛診療與管理認識癌痛疼痛定義:伴隨著組織損傷或潛在的組織損傷并由這種損傷引起的一種不愉快的感覺和情緒體驗(InternationalAssociationfortheStudyofPain,IASP)1994新增腫瘤患者可能會經歷多種類型的疼痛（癌痛）：1，腫瘤相關性疼痛2，抗腫瘤治療相關性疼痛3，非腫瘤因素性疼痛認識癌痛癌痛是一種總體性疼痛（totalpain)癌癥患者在病程中遭遇到的所有軀體感覺的疼痛以及心理層面的痛苦感受。癌痛客觀需要接受多學科、多方位綜合治療的模式。控制癌痛是姑息治療的重要內容超過50%的癌癥患者在病程中會發生癌痛；80%的晚期癌癥患者受到癌痛的折磨。EAPC提出獲得姑息治療是癌癥患者的基本人權，而幫助患者控制癌痛是姑息治療中的重要內容。癌痛評估癌痛評估是控制癌痛的第一步！評估內容：對所有腫瘤患者都應及時進行評估；疼痛程度（量化）；疼痛部位；疼痛性質（軀體感受性疼痛，神經病理性疼痛）心理痛苦評估癌痛程度的量化（相信患者主訴！）VASNRS面部表情癌痛評估是一個動態過程在阿片藥物滴定過程中要動態評估；在鎮痛背景建立后也要動態評估隨訪；疼痛發生變化時要及時再評估；鎮痛藥物調整時要動態評估控制癌痛的目標將癌痛控制到3分以內（輕度癌痛或無痛）；3天內達到滿意的癌痛控制；每日爆發痛少于3次癌痛診療指南WHO三階梯鎮痛原則NCCN成人癌痛指南衛生部癌痛診療規范其他（EAPC、ESMO等）123無癌痛阿片類藥物治療中重度疼痛非阿片輔助用藥阿片類藥物治療輕中度疼痛非阿片輔助用藥非阿片輔助用藥疼痛持續或疼痛增加疼痛持續或疼痛增加WHO三階梯鎮痛原則WHO三階梯止痛原則易于掌握，接受面廣，有很好的應用基礎和豐富的使用經驗粗放、細節缺失，更新不夠，單純鎮痛，不能完全適應日益增長的癌痛治療需求弱化二階梯早期使用強阿片類藥物內容提要認識癌痛認識嗎啡嗎啡劑量滴定癌痛診療與管理認識嗎啡疼痛刺激通過傳入神經纖維傳入，經脊髓膠質區、丘腦內側、腦室及導水管周圍灰質的整合生成痛覺感受。嗎啡的鎮痛作用是通過激動μ阿片受體，模擬腦啡肽作用減少突觸前P物質釋放而發揮鎮痛作用的。認識嗎啡WHO三階梯止痛對乙酰氨基酚+非甾體消炎藥±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮痛藥±輔助藥物強阿片類藥物±非阿片類鎮痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度認識嗎啡2013版指南對未使用過阿片類藥物的患者，輕度疼痛(1-3)，移除NSAIDs或對乙酰氨基酚選項,僅保留短效阿片類藥物的滴定選項。認識嗎啡阿片類藥物是控制癌痛的中流砥柱，嗎啡是阿片類藥物的代表，使用最為廣泛。嗎啡嗎啡（Morphine）1806年由法國人澤爾迪納從鴉片中分離出，白色粉末。以希臘神話中的睡眠之神Morpheus命名。嗎啡鴉片（大煙）嗎啡嗎啡鴉片戰爭給中國帶來的不僅是割地賠款，還有長久以來的對毒麻（精神）藥物的恐懼。醫用嗎啡也被嚴格控制。嗎啡四川省化療專委會于2011年對全省癌痛治療做了一次現況調查。約50%該用嗎啡的患者沒能得到滿意的止痛治療；約90%的癌痛患者及家屬認為使用嗎啡止痛容易導致成癮；約25%的腫瘤專科醫生因為擔心嗎啡的成癮性而盡量避免使用嗎啡……嗎啡的特點嗎啡結構類似于內源性物質---腦啡肽，因此止痛作用強大，副反應很低。無“天花板效應”，適合個體化止痛治療。藥理研究透徹，對其不良反應可以及時發現和應對。劑型豐富，費用極低。內容提要認識癌痛認識嗎啡嗎啡劑量滴定癌痛診療與管理為什么稱為“滴定”？通過精細的摸索，找到最適合的劑量。（少一分則欠，多一分則過）為什么需要“滴定”？嗎啡沒有天花板效應，劑量個體化特征顯著嗎啡存在過量中毒等風險需要在鎮痛效果和副反應耐受上找到平衡點。達到鎮痛效果副反應可以耐受滴定可以解決那些問題？快速開始鎮痛治療動態觀察鎮痛效果快速找到最適合的嗎啡劑量快速達到鎮痛目標計算出每24小時需要的嗎啡總量確定之后每日控緩釋止痛藥物的劑量1、未使用過阿片類藥物的患者

-關于劑量給藥途徑患者類型初始劑量口服速釋硫酸嗎啡正常成人5-15mg年老體弱者5mg靜脈或皮下速釋硫酸嗎啡正常成人2-5mg年老體弱者2mg初始劑量應從小劑量開始，根據病人類型和一般情況選擇合適劑量后續劑量應根據疼痛評估療效調整1、未使用過阿片類藥物的患者

-關于滴定周期通常在經過2~3個循環后，大多數病人可以取得滿意的止痛控制；若經過3個以上循環，止痛效果仍不滿意，應重新全面評估病人疼痛，調整治療方案；口服滴定改為靜脈滴定；考慮特殊疼痛綜合癥；如有指證，給與輔助鎮痛治療請疼痛專科醫師會診阿片類藥物耐受（OpioidTolerant）：包括長期將阿片類藥物作為每天基礎用藥的患者。FDA將每日至少接受60mg嗎啡，每日至少口服30mg羥考酮，或者每日至少口服8mg氫嗎啡酮或者其他等量阿片類藥物達到一周或更長時間視為耐受。阿片類藥物耐受患者的滴定2、阿片類藥物耐受患者

-關于劑量給藥途徑患者類型初始劑量口服速釋硫酸嗎啡正常成人總量10%-20%年老體弱者總量10%靜脈或皮下速釋硫酸嗎啡正常成人總量10%-20%年老體弱者總量10%計算前24小時阿片藥物總量，根據病人類型和一般情況選擇合適劑量滴定中應注意的細節經典的滴定采用即釋嗎啡！一定要動態觀察鎮痛效果未達到有效鎮痛劑量時一定要調整嗎啡用量滴定成功后按需給藥（第一個24小時內）從第二天起換算成控緩釋制劑給藥積極處理副反應滴定并非一勞永逸，病情變化時要及時再次滴定滴定的新觀點對于穩定的中度疼痛，可以在控緩釋制劑建立鎮痛背景的前提下開始滴定，這樣有大半患者將無需反復觀察評估、調整劑量就已經達到鎮痛目標，大大減少臨床工作量。對于重度癌痛須按腫瘤科急癥對待。應該使用即釋嗎啡迅速開始滴定。中國麻醉處方資格培訓：阿片滴定策略即釋嗎啡滴定方案緩釋嗎啡滴定方案緩釋羥考酮滴定方案芬太尼透皮貼劑滴定方案靜