心肌梗死患者的護理查房ICU汪海濤2017.12.121ppt課件完整總綱相關知識病史匯報護理診斷概述病因發病機制臨床表現治療要點入院情況病情演變檢查化驗患者現狀護理問題預期目標護理措施評價總結2ppt課件完整心肌梗死心肌梗死是冠狀動脈閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴重的持久性缺血而發生局部壞死。臨床上有劇烈而較持久的胸骨后疼痛、發熱、白細胞增多、紅細胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及進行性心電圖變化，可發生心律失常、休克或心力衰竭。3ppt課件完整病因冠狀動脈粥樣硬化基礎上的血栓形成、斑塊破潰、出血或血管持續痙攣，使冠狀動脈完全閉塞，側支循環又未能充分建立。4ppt課件完整心梗Killip分級急性心肌梗死引起的心力衰竭稱為泵衰竭一級：無明顯的心力衰竭二級：有左心衰竭，肺部啰音小于50%肺野三級：急性肺水腫四級：心源性休克，有不同階段和程度的血流動力學變化5ppt課件完整誘因1工作過累、重體力勞動等。2精神緊張、情緒激動時。3飽餐、大量飲酒、進食大量脂肪物質4便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏氣而導致心肌梗塞5寒冷刺激，特別是迎冷風疾走。6ppt課件完整臨床表現先兆/前驅癥狀：約1/3病人突然發病，吳先兆癥狀。2/3病人發病前數日至數周可有胸部不適、活動時氣急、煩躁、心絞痛等前驅癥狀。其中已初發型心絞痛或原有心絞痛惡化最為嚴重7ppt課件完整主要表現1.疼痛是最先出現的癥狀，特通部位和性質與心絞痛相同，休息或含用硝酸甘油片多不能緩解，患者有瀕死之感2.全身癥狀主要是發熱，伴有心動過速、白細胞增高和紅細胞沉降率增快等，由壞死物質吸收所引起。體溫一般在38℃上下，很少有人超過39℃，持續一周左右。3.心律失常見于75%--95%的病人4.低血壓和休克血壓下降常見且常不能恢復以往的水平收縮壓低于80mmHg,病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、尿量減少、神志遲鈍、甚至昏厥者則為休克的表現。5.心力衰竭主要是急性左心衰竭8ppt課件完整心電圖改變ST段抬高性心梗：一，ST段抬高呈弓背向上型，在面向壞死區周圍心肌損傷區的導聯上出現；二，寬而深的Q波（病理性Q波），在面向透壁心肌壞死區的導聯上出現；三，T波倒置，在面向損傷區周圍心肌缺血區的導聯上出現。非ST段抬高心梗有兩種，一，無病理性Q波，有普遍性ST段壓低。無病理性Q波，也無ST變化，僅T波倒置9ppt課件完整治療原則保護和維持心臟功能防止梗死擴大，縮小心肌缺血范圍處理嚴重心律失常，心衰及各種并發癥10ppt課件完整治療方法一般治療解除疼痛抗凝溶栓和介入治療11ppt課件完整

病史匯報12ppt課件完整病史簡介主訴：神志模糊1天。

病史介紹：患者畢某，女性，66歲，近1月來精神差，睡眠時間明顯增加，有少許咳嗽，痰不多，于2017.11.20日早晨家屬發現患者出現神志模糊，呼之不應，送入我院，測血氧飽和度56%，在急診予氣管插管、呼吸機輔助呼吸，于12:20入急診內科。因病情加重，于2017.11.2110:40轉入ICU，來時患者呈鎮靜狀態，經口氣管插管在位，立即接呼吸機輔助呼吸，予心電監護，帶入胃管一根，右側股靜脈置管一根，雙上肢予保護性約束。13ppt課件完整入院體格檢查：

T35.℃，P

95次/分，R

25次/分,BP181/102mmHg。神志模糊，氣管插管，平車推入病房，查體不合作。全身皮膚粘膜未見黃染、皮疹或出血點，全身淺表淋巴結未及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，兩側瞳孔等大等圓，對光反射存在。口唇紫紺，口角無歪斜，伸舌不合作。頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大，胸廓對稱，無畸形，心前區無異常隆起，兩肺呼吸音低，雙肺可聞及明顯濕啰音。心率95次/分，律尚齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音。腹軟，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，四肢肌張力正常，肌力檢查不合作，雙下肢無浮腫。生理反射存在，病理反射未引出。病史簡介14ppt課件完整輔助檢查：

1.急診血標本：

肌鈣蛋白：3781.1pg/mL生化：BS35.3mmol/L，CK-MB64U/L，CK176U/L，LDH345U/L，K+4.74mmol/L

2.急診心電圖：短P-R間期，左束支傳導阻滯，ST段改變，T波變化

3.血氣分析：PH7.301PCO243.3mmHgPO239.9mmHgBE-5.34mmol/L

4.胸部CT：兩肺炎癥，兩側胸腔積液

頭顱CT：未見出血及新發梗死15ppt課件完整病史簡介入院診斷：1、肺炎2、1型呼吸衰竭3、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性心肌梗死？心功能不全4、2型糖尿病5、原發性高血壓3級（很高危險組）16ppt課件完整入ICU診斷：1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病非ST段抬高性心肌梗死KILLIPII-III級2、肺炎3、1型呼吸衰竭4、2型糖尿病5、原發性高血壓3級（很高危險組）17ppt課件完整治療經過多參數監護儀監測生命體征，經口氣管插管接呼吸機輔助呼吸予嗎啡止痛、抗感染、抗凝、止咳化痰、營養心肌、降血糖、補液等對癥支持治療

動態監測CVP、動脈血氣分析、心肌酶譜、肌鈣蛋白，維持內環境穩定治療措施18ppt課件完整治療經過于11.28日晨試脫呼吸機患者血氧飽和度下降，患者感胸悶呼吸困難，繼續予呼吸機輔助通氣，于16:33在局麻下行經皮氣管切開術。于11.29日晨停止鎮靜藥物的使用，患者神志轉清醒12.10肌鈣蛋白為59.1，心肌酶譜五項正常19ppt課件完整2017.12.5.全胸片示：雙肺高密度影，胸腔積液，建議進一步檢查。影像學檢查：治療經過20ppt課件完整患者現狀精神較差呼衰得到控制患者目前狀況脫機困難心肌梗死范圍沒有擴大21ppt課件完整護理診斷？護理措施？？？22ppt課件完整

護理meiliman@護理診斷氣體交換受損潛在并發癥疼痛有感染的危險皮膚受損的危險有出血的危險營養失調活動無耐力焦慮血糖不穩定23ppt課件完整護理診斷、措施、評價P:I:O:患者住院期間呼吸循環穩定,氣道通暢經口氣管插管接呼吸機輔助呼吸氣管切開及時清除痰液氣體交換受損—與呼吸衰竭有關24ppt課件完整護理診斷、措施、評價P:I:O:病人主訴疼痛程度減輕、消失囑患者嚴格臥床休息遵醫囑使用嗎啡止痛，注意觀察有無呼吸抑制持續心電監護，觀察患者心率變化觀察患者面色、呼吸，詢問患者疼痛是否減輕監測患者疼痛性質部位持續時間及有無放射指導患者放松技術，如深呼吸，全身肌肉放松

疼痛—與心肌缺血缺氧有關25ppt課件完整護理診斷、措施、評價P:I:O:患者入我科后未發生繼發感染有感染的危險—與呼吸機使用、深靜脈置管、留置尿管、長期臥床等有關監測體溫，白細胞的變化.做好呼吸機的使用管理，預防呼吸機相關性肺炎的發生嚴格無菌操作，做好各導管的護理.按醫囑使用抗生素，并密切觀察藥物療效.鼓勵病人多翻身深呼吸,有效咳嗽咳痰,預防肺部感染.加強基礎護理，加強口腔和尿道口的護理.預防口腔及泌尿系統感染

26ppt課件完整護理診斷、措施、評價P:I:O:出血現象及時發現并及時處理嚴格遵醫囑用藥，按時按量各種醫療護理穿刺后延長局部壓迫止血的時間嚴密監測患者的生命體征、皮膚黏膜、大便情況，注意有無牙齦及消化道出血情況有出血的危險—與抗凝劑的使用有關27ppt課件完整護理診斷、措施、評價P:I:O:患者營養狀況改善,能維持機體需要量.遵醫囑留置胃管及早使用腸內營養預防腹瀉,控制營養液滴入量和速度及溫度.定期評估患者的營養狀況.監測尿量、白蛋白及血紅蛋白等值。營養失調:低于機體需要量—與疾病應激高代謝狀態，不能經口進食有關28ppt課件完整護理診斷、措施、評價P:I:O:患者的血糖在胰島素的控制下保持在比較平穩的范圍定時監測血糖，并根據血糖水平隨時調整胰島素泵入的速度；遵醫囑正確使用胰島素，并隨時觀察胰島素的作用和

低血糖反應，并警惕高滲性昏迷的發生；嚴格無菌操作，保護好測血糖處的皮膚；遵醫囑使用抗生素，控制感染使用腸內營養泵控制腸內營養的速度血糖不穩定—與基礎疾病糖尿病有關29ppt課件完整護理診斷、措施、評價P:I:O:患者皮膚未發生壓瘡保持皮膚清潔干燥，避免受機械性損傷；使用氣墊床，按時翻身、拍背，保持床單位清潔加強靜脈營養，提高機體抵抗力；出現腹瀉時，及時告知醫生，遵醫囑使用藥物及時清理大便，保持肛周干燥有皮膚完整性受損的危險—與長期臥床及腸內營養導致的腹瀉有關30ppt課件完整護理診斷、措施、評價P:I:O:患者主動運動較差

急性期絕對臥床休息，根據病情采取循序漸進方式活動。協助病人生活護理病情穩定無并發癥，逐步增加活動量活動無耐力—與疼痛不適，氧的供需失調，失常，焦慮有關31ppt課件完整護理診斷、措施、評價P:I:O:患者入科后未發生心力衰竭

嚴密床旁心電監護，觀察心律、心率情況觀察有無心衰癥狀，如呼吸困難、咳嗽咳痰、少尿、濕羅音。觀察生命體征情況。備好搶救藥品和器械，如利多卡因、除顫儀。避免引起猝死的誘發因素，如飽餐、用力排便、情緒激動等潛在并發癥:心力衰竭32ppt課件完整護理診斷、措施、評價P:I:O:患者情緒較為低落，精神較差

做好患者和家屬的解釋和安慰工作,穩定患者情緒.加強與病人的溝通,耐心解答病人的問題.在條件允許的情況下適當延長家屬探視時間,給予親情支持.觀察患者情緒反應,了解其對本病的恐懼焦慮程度,給予同情關心理解,積極地影響患者的心理活動.

焦慮:與本身疾病及此次病程長,擔心預后等因素有關3