長期導管感染與護理操作李芊長沙市中心醫院腎病風濕免疫科2017年9月7日湖南·長沙長期導管感染與護理操作李芊長沙市中心醫院腎病風濕免疫科201

1.2.3.4.主要內容背景長期導管相關性感染無菌術操作原則長期導管護理要點1.2.3.4.主要內容背景長期導管相關性感染2背景國內2012年中國成人CKD的患病率為10.8%，目前大約有1.2億CKD患者,我國范圍內有30萬終末期腎臟病(ESRD)需要腎臟替代治療，腎臟替代治療患者數以每年11%以上的速度遞增國外2014年美國腎臟病數據系統（USRDS）資料顯示:美國成人CKD的患病率為13.6%,其中ESRD的患病率為0.14%，較2000年增長約40%Lancet,2012,379:815-822NephronClinPract.2009;111:Suppll:c113-c139背景國內2012年中國成人CKD的患病率為1032012年全球HD人數達215.8萬人次，推測2020年HD人數可達380萬人次美國為HD使用率最高的國家，中國臺灣、日本分列HD使用率二、三位背景美國USRDS統計資料顯示血液透析患者占ESRD患者的64.2%，占所有行透析治療患者中的91.0%。盡管自2000年以來血液透析患者人數每年增長2.3%±1.4%，增長速度相對平穩，但2012年血液透析患者較2000年總體增長幅度較大，為8.6%2014年上海透析登記報告顯示，2013年末透析患者共12106例，其中血液透析患者9170例，占總透析患者的75.7%，即血液透析仍為上海地區ESRD患者的主要透析方式

錢家麒，張偉明.2014年度上海透析登記報告,2014.

U.S.RenalDataSystem:Chapter12Internationalcomparisons.In:USRDS2012AnnualDataReport:AtlasofChronicKidneyDiseaseandEnd-StageRenalDiseaseintheUnitedStates.2012年全球HD人數達215.8萬人次，推測2020年HD41951年Shalolon等人采用動靜脈直接穿刺法進行血液透析1960年美國的Quinton和Scriboner創建了動靜脈外瘺技術1961年英國的Shaldon等采用Seldinger技術在同一側股靜脈插入導管，為中心靜脈留置導管建立通路開創了先河1962年Brescia及Cimino建立了橈動脈－頭靜脈內瘺1963年鎖骨下靜脈插管開始應用1965年頸內靜脈插管開始應用1970年Girardet進行了移植血管內瘺(AVG)成形術1978年Gambell報道了聚四氟乙烯(PTFE)人造血管在臨床中的應用1988年Schwab首先報道了帶滌綸套的留置導管被于血液透析通路血管通路的發展史1987年我國最早頸內靜脈插管由管德林教授完成。1999年出現關于長期靜脈插管的報道。1951年Shalolon等人采用動靜脈直接穿刺法進行血液透5血管通路的類型血管通路的類型62006年美國腎臟病基金會腎臟病質量預后指南(NKF-KDOQI)推薦在透析人群中CVC比例不應大于10%，而自體AVF比例應爭取高于65%2014年中國血管通路專家共識動靜脈內瘺>80%人造血管>10%長期導管<10%血管通路的選擇2006年美國腎臟病基金會腎臟病質量預后指南(NKF-KDO7DOPPS5研究結果：美國從1997年至2013年，AVF從24%增加至68%，AVG從49%減少到18%，中心導管從27%減少到15%。2010-2013年，中國的AVF占87%，中心導管占10%，AVG與其他占3%。AmJKidneyDis.2015;65:905-15

DOPPS5研究結果：美國從1997年至2013年，AV8長期導管感染與護理操作課件9長期導管的適應癥對于部分生命期有限的尿毒癥患者，尤其是晚期腫瘤合并尿毒癥患者低血壓而不能維持AVF血流量者，反復心力衰竭發作、制作AVF可能加重或誘發心力衰竭的患者不能建立AVF且不能進行腎移植的患者

半年到1年內即可行腎移植的過渡期的患者AVF尚處于成熟期，而需等待4周以上；擬行AVF手術，因病情需要盡快開始血液透析的患者適應癥2014年中國血管通路專家共識長期導管的適應癥對于部分生命期有限的尿毒癥患者，尤其是低血壓10長期導管的常見并發癥1.導管相關性感染2.導管血栓3.纖維蛋白鞘形成4.出血5.導管脫落導管相關性感染(CRI)為長期導管最常見的并發癥長期導管的常見并發癥1.導管相關性感染導管相關性感染(C11長期導管感染的流行病學KidneyInt,2002,62:620-626導管感染是導管拔除的首要原因，導管感染后導管通路挽救成功只有25～30％研究表明:由于感染導致死亡的比例在應用導管透析的患者為3.4%，在AVG和自體AVF僅為1.2%和0.8%。2006年美國透析質量控制的臨床實踐指南(DOQI)：導管相關感染3個月小于10%，1年＜50%

長期導管感染的流行病學KidneyInt,2002,6122010年美國腎臟病數據系統資料顯示：血液透析患者因血管通路相關感染再次入院率較1993年增長了43%。2013年上海透析登記報告顯示:上海血液透析患者中因感染導致死亡的患者占總死亡患者的11%，僅次于心血管事件(28%)和腦血管事件(28%)2010年美國腎臟病數據系統資料顯示：血液透析患者因血管通路13長期導管感染的原因1全身因素32營養不良，貧血，低蛋白血癥，免疫功能低下，透析不充分等操作不規范病人因素①置管及導管使用時無菌觀念不強，操作不熟練②換藥時無菌操作不當③導管出口周圍的皮膚受污染，消毒不嚴④敷貼使用不當，避免使用不透氣的敷貼⑤頻繁操作導管，使導管接口反復暴露，存在受污染的機會個人衛生習慣差，穿刺部位潮濕，鼻腔有金黃色葡萄球菌定植，自身存在局部或者全身感染感染長期導管感染的原因1全身因素32營養不良，貧血，低蛋白血癥，14長期導管感染的病原學KidneyInt,2002,62:620-626血管通路相關性感染，病原菌中81.9%為G+球菌，18.1%為G-桿菌，最常見的致病菌為金葡菌和表葡菌長期導管感染的病原學KidneyInt,2002,62151.導管相關的局部感染(CRLI)2.導管相關性血行感染(CRBSI)①出口部位感染：指出口部位2cm內的紅斑、硬結和(或)觸痛；或導管出口部位的滲出物培養出微生物，可伴有其它感染征象和癥狀，伴或不伴血行感染；②隧道感染：指導管出口部位，沿導管隧道的觸痛、紅斑和(或)大于2cm的硬結，伴或不伴血行感染。

指留置血管內裝置出現菌血癥，經外周靜脈抽取血液培養至少1次結果陽性，同時伴有感染的臨床表現，且除導管外無其它明確的血行感染源.導管相關性感染的分類2014年中國血管通路專家共識導管細菌定植導管頭培養陽性且菌落數＞103cfu/ml文獻報道：中心導管細菌定植發生率15.6%-68%，相關菌血癥發生率2%-43%。ClinExpNephrol.2016;20(2):294-301.

1.導管相關的局部感染(CRLI)2.導管相關性血行感染(C16不同形式的導管感染不同形式的導管感染17導管感染的臨床表現(上機30min內)導管感染的臨床表現(上機30min內)18本科室長期導管感染病例1

彭XX，女，67歲，農民，湖南長沙人。

主因“發現血糖升高10余年，血肌酐升高4年，乏力納差半月”于2017年5月2日入院。

曾多次入住我院我科，診斷考慮糖尿病腎病

腎功能不全尿毒癥期，我院規律行血液透析（內瘺）治療，2017年1月6日行左股靜脈長期置管，出院后繼續規律血透治療。2017年3月7日因發熱畏寒入院，血培養及分泌物培養為金黃色葡萄，考慮長期導管感染，予以抗感染治療好轉于2017年3月21日出院。

本科室長期導管感染病例1彭XX，女，67歲，農民，195-2住院5-5金黃色葡萄球菌5-17金黃色葡萄球菌5-20金黃色葡萄球菌5-26金黃色葡萄球菌5-31金黃色葡萄球菌結局死亡本科室長期導管感染病例15-17胸腰椎MRIT11、12、L4、5椎體異常信號板周圍軟組織腫脹，雙側髂腰肌流注膿腫形成5-25-55-175-205-265-31結局死205-2住院5-5金黃色葡萄球菌5-17金黃色葡萄球菌5-20金黃色葡萄球菌5-26金黃色葡萄球菌5-31金黃色葡萄球菌結局死亡本科室長期導管感染病例15-17胸腰椎MRIT11、12、L4、5椎體異常信號板周圍軟組織腫脹，雙側髂腰肌流注膿腫形成2017年5月15日拔除左側股靜脈長期導管2017年5月25日放置右側股靜脈臨時導管2016年9月05日行左上臂動靜脈內瘺成形術2017年1月06日放置左側股靜脈長期導管2016年8月26日放置右側頸內靜脈臨時導管2016年9月23日放置左側頸內靜脈臨時導管5-25-55-175-205-265-31結局死21劉XX，男，49歲，湖南長沙人。主因“口干、多飲、多尿20余年，發現腎功能異常8年，寒戰1周”于2017-2-20第5次入住我院。患者從2016年3月，4月，10月分別入住我院，腎功能波動，第三次住院轉入我科行血液透析治療，出院后病情穩定未繼續行血液透析治療。2016年11月第四次入住我科，予以行右側頸內靜脈長期置管，之后病情好轉，出院后未行血液透析治療，定期在院外局部換藥及尿激酶封管處理。本科室長期導管感染病例2劉XX，男，49歲，湖南長沙人。本科室長期導管感染病例2222-20住院頭孢哌酮舒巴坦2-203-1拔出頸內靜脈長期，放置左側股靜脈臨時醫療總費用：13.7866萬元本科室長期導管感染病例

23-4肺部CT左肺新發病灶，并左下肺小空洞形成，左側胸膜腔新發積液并左肺膨脹不全3-10肺部CTA左肺病變進展，左側胸腔積液較前增多，左舌段、左下肺動脈及其分支栓塞3-27肺部CT左肺病灶較前吸收，新發數個空洞，左側胸腔積液減少4-23肺部CT雙肺內病灶較前吸收減少，部分空洞稍縮小，雙側胸腔積液較前吸收4-10肺部CT左肺感染病灶進展并多發膿腫形成5-17肺部CT肺部病變較前吸收6-7肺部CT左側胸腔積液較前吸收減少，左下肺條片狀影較前稍減少6-29肺部CT左下肺空洞腔較前增大7-20肺部CT左下肺病灶較前吸收，出現小空洞莫西沙星2-23萬古霉素2-26達托霉素3-3利奈唑胺3-10莫西沙星3-28氟康唑4-7萬古霉素4-132-23表皮葡萄球菌8-20出院2-20頭孢哌酮舒巴坦3-1醫療總費用：13.7866萬元233月4日2017年3月4日3月4日2017年3月4日242017年7月20日2017年3月10日2017年7月20日2017年3月10日25本科室血管通路的構成方式長期血液透析病人259人動靜脈內瘺透析病人204人長期導管透析病人47人臨時導管透析病人8人本科室血管通路的構成方式長期血液透析病人259人26長期導管47人右側頸內靜脈39人右側鎖骨下靜脈1人右側股靜脈1人左側頸內靜脈6人

本科室長期導管的具體分布2014年中國血液透析用血管通路專家共識認為：帶隧道帶滌綸套導管放置中心靜脈的依次順序原則上是：右頸內靜脈、右頸外靜脈、左頸內靜脈、左頸外靜脈、股靜脈或鎖骨下靜脈。

長期導管47人右側頸內靜脈39人右側鎖骨下靜脈1人右側股靜脈27本科室長期導管感染情況（3個月內）姓名性別年齡糖尿病細菌學彭某某女67歲是金黃色葡萄球菌張某某女71歲是金黃色葡萄球菌袁某某男63歲是嗜麥芽窄食單胞菌周某某男59歲是未培養出細菌蔣某某女57歲否產氣腸桿菌熊某某男77歲是未培養出細菌周某某男65歲是未培養出細菌最近3個月內長期導管感染率為14.9%本科室長期導管感染情況（3個月內）姓名性別年齡糖尿病細菌學彭28長期導管感染的預防長期導管感染的預防29長期導管感染的防治2017年美國CDC/HICPAC血管內導管相關感染預防指南手衛生和無菌技術：觸診插管部位前后，置管、更換導管、端口操作、維護導管、更換敷料前后，均要做手衛生，洗手或衛生手消毒均可。插管部位消毒后，不應再觸診該部位，除非遵循無菌技術（IB）；血管內導管插管和維護時遵循無菌技術（IB）；更換血管內導管的敷料時，戴檢查手套或無菌手套（IC）。最大無菌屏障預防：留置中心血管內導管、PICC以及導絲交換時，要使用最大無菌屏障預防，包括帽子、口罩、無菌手術衣、無菌手套和覆蓋全身的大無菌巾（IB）。長期導管感染的防治2017年美國CDC/HICPAC血管內導30長期導管感染的防治2017年美國CDC/HICPAC血管內導管相關感染預防指南插管部位敷料方案：更換插管部位已經潮濕、松動或明顯污染的敷料（IA）；除透析導管以外，局部不要使用抗菌軟膏或乳膏（IB）；短期中心血管內導管插管部位的紗布敷料，每2天更換一次（II）；短期中心血管內導管插管部位的透明敷料，至少每7天更換一次，除外脫管的風險超過敷料更換的益處的兒童患者（IB）；插管部位敷料方案：隧道式或植入式中心血管內導管插管部位愈合前，覆蓋插管部位的透明敷料最多每周更換一次（除非敷料出現污染或松動）（II）；更換敷料時肉眼觀察插管部位或定期通過完整的敷料觸診。如果插管部位有觸痛、來源不明的發熱，或其他提示局部或血流感染的表現，應揭開敷料進行檢查（IB）；長期導管感染的防治2017年美國CDC/HICPAC血管內導31長期導管感染的防治2017年美國CDC/HICPAC血管內導管相關感染預防指南患者清潔：每日使用2%氯己定沐浴液清潔皮膚，以減少導管相關性血行感染(CRBSI)（II）。導管固定裝置：使用免縫合固定裝置，以減少血管內導管感染的風險（II）。抗菌藥物/消毒劑灌注導管和Cuffs：如果成功地推行降低血管導管相關性感染（CLBSI）的綜合策略，中央導管相關血流感染（CLABSI）發病率仍然沒有減少，對于導管留置時間>5天的患者，使用氯己定/磺胺嘧啶銀或三甲胺四環素/利福平灌注的中心血管內導管（IA）。全身預防性使用抗菌藥物：血管內導管置管前或置管中，不要為了預防導管細菌定殖或CLABSI而常規全身預防性使用抗菌藥物（IB）。長期導管感染的防治2017年美國CDC/HICPAC血管內導32長期導管感染的防治2017年美國CDC/HICPAC血管內導管相關感染預防指南抗菌/消毒藥膏：透析導管插管后和每次透析結束時，插管部位使用碘伏消毒藥膏或桿菌肽/短桿菌肽/多黏菌素B藥膏，但所用藥膏要與產品說明的透析導管材質沒有不相容性（IB）。抗菌藥物封管預防，抗菌藥物沖管和導管封管預防：.對于嚴格遵循無菌技術但仍然有多次CRBSI病史的長期置管患者，使用預防性抗菌藥物封管液（II）。抗凝劑：一般不要常規使用抗凝劑來減少導管相關感染風險（II）。長期導管感染的防治2017年美國CDC/HICPAC血管內導33長期導管感染的防治出口感染.隧道感染一般無發熱等全身癥狀，可以采用出口局部消毒，或口服抗生素治療滌綸套以上近心端感染的導管，積極抗感染后72小時仍不能控制者，必須拔管。隧道感染一般不在原位更換導管，除非排除靜脈口部位無感染，此時可以使用相同的靜脈入口點，重新做隧道可以更換新的隧道式導管，需要創建一個新的隧道。同時使用有效抗生素治療1～2周2014年中國血管通路專家共識長期導管感染的防治出口感染.隧道感染一般無發熱等全身癥狀，可34長期導管感染的防治導管相關血行感染①立即采血培養，通常導管動、靜脈腔內和外周血各采血標本進行培養并比較細菌生長時間，一般認為導管內血液細菌生長時間早于外周血細菌生長時間2h以上，可考慮為導管相關感染；②血常規檢查，但有些細菌感染并不一定導致白細胞升高；③留取血培養后立即靜脈使用抗生素治療，初始經驗性使用抗生素，后根據培養結果調整抗生素。外周靜脈使用抗生素必須同時采用抗生素封管。2014年中國血管通路專家共識長期導管感染的防治導管相關①立即采血培養，通常導管動、靜脈腔35臨床懷疑為導管相關菌血癥或導管相關性血流感染可能時，立即行微生物檢查，并開始通過靜脈及導管途徑經驗性應用抗生素；不建議帶隧道帶滌綸套導管感染未經判斷而草率拔除，以避免損失透析通路長期導管感染的防治原則臨床懷疑為導管相關菌血癥或導管相關性血流感染可能時，立即行微36無菌：指物體中無活的微生物存在。無菌物品:指經過滅菌處理后未被污染的物品。無菌區域:是指在進行無菌操作時，為放置無菌物品而準備的區域。滅菌：指殺滅一切活的微生物。消毒：指殺滅病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或殺滅所有微生物。無菌操作或無菌技術：是指在執行醫療護理操作的過程中，使已滅菌的物品不被污染，保持無菌，以防微生物侵入機體的操作技術。無菌術的內容包括滅菌、消毒法、操作規則及管理制度。無菌術及其相關概念無菌：指物體中無活的微生物存在。無菌術及其相關概念37在進行無菌操作前，操作者要戴好帽子、口罩并洗手。

在進行無菌操作時，環境要保持清潔。避免流動人數過多。最好在換藥室進行，若病人病情不允許，可在床旁進行，注意保證充足的光線，適宜的溫度，保護病人的隱私，換藥前半小時不要掃地。無菌物品和非無菌物品應分開放置；無菌物品不可暴露在空氣中，必須存放于無菌容器或無菌包內；無菌物品使用后，必須重新滅菌后方可再用；無菌物品一旦從無菌容器或包內取出，即使未使用，也不可再放回。無菌術操作原則在進行無菌操作前，操作者要戴好帽子、口罩并洗手。

無菌術操作38無菌包外應注明物品的名稱、滅菌日期，并按滅菌日期先后順序存放和使用。無菌包應放置在清潔、干燥、固定的地方，在未被污染的情況下可保存7-14天，過期或包布受潮應重新滅菌。夾取無菌物品，必須使用無菌持物鉗（鑷）。未經消毒的手臂及用物不可跨過無菌區。無菌操作中，無菌物品被污染或疑有污染，不可再用，應予更換或重新滅菌。一份無菌物品，只能供一位患者使用一次，以防止交叉感染。

無菌術操作原則無菌包外應注明物品的名稱、滅菌日期，并按滅菌日期先后順序存放39換藥原則嚴格掌握無菌原則。先無菌傷口，后感染傷口；先簡單傷口，后復雜傷口；先一般傷口，后特殊傷口。傳染性疾病的傷口換藥，嚴格遵守隔離術。器械要單獨滅菌，敷料另包裝焚毀。換藥原則嚴格掌握無菌原則。40安置病人、整理用物覆蓋創面、包扎固定處理創面消毒傷口周圍正常皮膚觀察傷口揭開敷料、暴露創面換藥的步驟操作要點手取外層、鑷子取內層，與傷口粘住的最里層敷料，應先用鹽水浸濕后再揭去，以免損傷肉芽組織或引起創面出血。揭取方向與傷口縱向一致。有無紅腫、滲液等常規消毒，清潔傷口由內向外消毒，污染傷口由外向內消毒，一般應達傷口周圍5cm。根據傷口、創面情況作相應處理。一般覆蓋面積超出傷口四周3-5cm，膠布固定方向應與身體長軸方向垂直。換藥前穿工作服，洗手、戴帽子、口罩（根據情況決定是否戴手套）安置病人、整理用物覆蓋創面、包扎固定處理創面消毒傷口周圍正常41無菌原則的不接觸原則換藥操作中無菌原則的基本要求

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