臨床路徑與DRGs首都醫科大學附屬北京朝陽醫院質控辦梁金鳳1最新課件臨床路徑與DRGs首都醫科大學附屬1最新課件DRGs與臨床路徑臨床路徑是針對一組特定診斷或操作，一般是DRGs中的一組，也可以是某個ICD編碼對應的病種和手術。DRGs(DiagnosisRelatedGroups,中文譯為“診斷相關分組”)包括三部分內容：①是一種病人分類方案。②基于診斷對病人進行分類。③病人的治療和發生的費用聯系起來。2最新課件DRGs與臨床路徑臨床路徑是針對一組特定診斷或操作，一般是D臨床路徑的定義

ClinicalPaths

臨床路徑是指醫生、護士及其他專業人員等多個相關學科研究者針對ICD對應疾病或手術，以循證醫學為基礎，以預期的治療效果和成本控制為目的，制定的有嚴格工作順序和準確時間要求的程序化、標準化的診療計劃，以規范醫療服務行為、減少康復延遲及資源浪費，使患者獲得最佳的醫療護理服務。是醫療管理者用來控制醫療成本及改善醫療品質的方法之一。3最新課件臨床路徑的定義

ClinicalPaths疾病診斷相關組（diagnosisrelatedgroupssystem，DRGs）疾病診斷相關組是一種病例組合方式，設計病組的出發點主要是考慮了反映病例特征的一些因素，如病人的主要診斷、次要診斷、主要手術、重要的并發癥或伴隨病、年齡、新生兒體重、昏迷時間、是否死亡等。ICD疾病編碼學習很重要

4最新課件疾病診斷相關組（diagnosisrelatedgrouDRG特點每個DRG組內的病人具有相似的臨床特點，可以根據病情的嚴重程度和醫療服務資源的消耗程度對每個DRG分別指定價格，病人在診療全過程中按比例一次性向醫院支付該制定價格的費用。指導并規范醫院和醫務人員合理利用醫療衛生資源，控制醫療服務中的不合理消費，從而達到控制醫療費用增長過快的趨勢。5最新課件DRG特點每個DRG組內的病人具有相似的臨床特點，可以根據病DRG特點通過控制DRG的平均住院日和住院費用來達到充分調動醫療服務提供方進行醫療費用控制的積極性，促使醫院挖掘潛力，保證醫療服務質量、提高醫院效益和效率，減少醫療資源的浪費。6最新課件DRG特點通過控制DRG的平均住院日和住院費用來達到充分調動DRG特點醫院在提供每一種DRGs病人醫療服務前已知道付款的數額，即DRGs的費用，病人接受的醫療服務均按相同費用支付。如果醫院能使提供的實際服務費用低于DRGs的標準費用時，醫院才能從中獲得盈利，否則，醫院就會出現虧損。7最新課件DRG特點醫院在提供每一種DRGs病人醫療服務前已知道付款的DRG特點醫院必須考慮每一項醫療服務的成本和每一種治療方案對病人恢復健康所得到的實際效益，并且去探索和研究低于DRGs標準費用的服務方法與模式，以保證醫療質量的持續改進和成本的有效控制。實施臨床路徑符合DRGs的要求。8最新課件DRG特點醫院必須考慮每一項醫療服務的成本和每一種治療方案對開展臨床路徑預期效果促進新醫改。讓各級領導，醫務人員接受新理念。提高醫療機構的競爭力，規范醫務人員的執業行為，促使醫療質量、醫療安全的提升。目的：平均住院日下降，診療環境改善，控制不合理醫療費用，患者滿意度升高，醫院總收入升高。保護醫務人員，保障醫院的社會信譽，同時達到令政府滿意的目的。9最新課件開展臨床路徑預期效果促進新醫改。9最新課件開展臨床路徑也是對醫療機構

整體管理水平的檢驗

臨床路徑工作的開展，實際上起到了對每一家醫療機構的整體功能的測試，通過臨床路徑這一平臺，對醫院管理、工作流程、服務意識、診療技術、人員設備、醫療用房等都是一次可能的“流程重組”，使之更合理。10最新課件開展臨床路徑也是對醫療機構

整體管理水平的檢驗臨施行臨床路徑的目的

治療、檢查項目、護理標準化。找出最有成本-效益(cost-effective)的治療模式,降低醫療成本和住院費用。確定病種的標準住院天數，縮短患者住院天數。提高服務質量改進醫療品質。提高患者滿意度，讓大部份的病人可以接受的醫療模式。協調醫院各部門保持一致性，提高工作效率。11最新課件施行臨床路徑的目的治療、檢查項目、護理標準化。11最新課組織管理

領導小組各試點專業科室醫務管理護理管理藥學管理信息統計病案管理經濟管理12最新課件組織管理領導小組12最新課件培訓臨床醫師護士非臨床科室醫務者共同協作順利完成13最新課件培訓臨床醫師13最新課件培訓內容臨床路徑基礎理論、管理方法和相關制度。臨床路徑主要內容、實施方法和評價制度。疾病診療指南+時限14最新課件培訓內容臨床路徑基礎理論、管理方法和相關制度。14最新課件臨床醫師須了解的知識DRGICD-10，ICD-9-CM3臨床路徑的特征和重要結構預期的效果和益處標準與步驟適用性評價變異及分類和處理醫務人員的職責效益評估未來努力的方向15最新課件臨床醫師須了解的知識DRG15最新課件臨床路徑范圍22個專業112200個病種（2010年底）2011年將達到300多個病種16最新課件臨床路徑范圍22個專業16最新課件實施臨床路徑的原則

熟知各病種臨床路徑的流程依據《臨床診療指南》、《臨床技術操作規范》優先使用國家基本藥物制定詳細的診療方案確定具體工作目標和實施步驟17最新課件實施臨床路徑的原則熟知各病種臨床路徑的流程17最新課件進入臨床路徑的患者標準診斷明確沒有嚴重的合并癥能夠按臨床路徑設計流程和預計時間完成診療項目18最新課件進入臨床路徑的患者標準診斷明確18最新課件流程實施

準入評估根據醫師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務的計劃，并將評估結果和實施方案通知相關護理組。護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療服務計劃（含術前注意事項）以及需要給予配合的內容。19最新課件流程實施準入評估19最新課件流程實施經治醫師會同個案管理員根據當天診療項目完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄；醫師版臨床路徑表中的診療項目完成后，執行人應當在相應的簽名欄簽名。20最新課件流程實施經治醫師會同個案管理員根據當天診療項目完成情況及病情臨床路徑實施方案管理診斷明確——《指南》，ICD病歷書寫規范化，包括病例變異——病歷醫囑規范化、系統化檢查、治療規范化醫院就醫流程合理化21最新課件臨床路徑實施方案管理診斷明確——《指南》，ICD21最新課件臨床路徑醫療質量管理模式衛生行政部門根據臨床路徑確定某一病種標準的住院人數、住院費用、合理用藥、檢查和治療標準,構建出對該病種醫療質量的評估標準和指標以及長效的激勵和約束機制。衛生行政部門根據監督、檢查結果和評估標準、指標之間的差距,開展對醫療機構的行政處罰和行政獎勵。這樣不僅能使監管活動公平、公正、有序,同時也能幫助醫療機構找出自己醫療質量上的薄弱環節,以促使醫療質量的持續改進。22最新課件臨床路徑醫療質量管理模式衛生行政部門根據臨床路徑確定某一病種醫療質量控制管理應用臨床路徑的醫療質量管理模式對醫療機構的醫療質量實施有效監管。對病種住院天數、費用、醫療技術質量、醫護人員的醫德醫風、服務態度、對病人合法權益的尊重和治療費用等全方位的控制和管理,是患者對醫療服務的期望.23最新課件醫療質量控制管理應用臨床路徑的醫療質量管理模式對醫療機構的醫臨床路徑醫療質量管理模式是根據某種疾病制定的醫護人員認可的診療模式,病人由住院一開始到出院都依據此標準模式接受治療。標準模式詳細地規定了入院指導與評估、診斷性檢查、處置、治療、藥物、會診、營養、病人衛生教育、活動、治療后康復情形以及出院計劃等。24最新課件臨床路徑醫療質量管理模式是根據某種疾病制定的醫護人員認可的診入徑病種管理25最新課件入徑病種管理25最新課件急性乳腺炎臨床路徑標準住院流程

（一）適用對象第一診斷為急性乳腺炎（ICD-10：O91，N61）。行乳腺膿腫切開引流術（ICD-9-CM-3：85.0）。（二）診斷依據根據《臨床診療指南——外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《黃家駟外科學》（第7版，人民衛生出版社）。

26最新課件急性乳腺炎臨床路徑標準住院流程

（一）適用對象26最新課件急性乳腺炎臨床路徑標準住院流程1.病史：乳房出現紅、腫、熱、痛等急性炎癥表現；多為哺乳期女性，常發生在產后3～4周；也可為非哺乳期女性。2.體征：患側乳房出現紅、腫、熱、痛等急性炎癥表現，常伴有患側腋窩淋巴結腫大、壓痛等，隨炎癥發展常伴有寒戰、高熱、脈搏加快等全身中毒表現。3.實驗室檢查：白細胞計數明顯增高。4.影像學檢查：超聲提示有炎性浸潤，單個或多個膿腔形成。27最新課件急性乳腺炎臨床路徑標準住院流程1.病史：乳房出現紅、腫、熱、急性乳腺炎臨床路徑標準住院流程

（三）治療方案的選擇根據《臨床診療指南——外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《黃家駟外科學》（第7版，人民衛生出版社）。1.早期未形成膿腫前，應用抗菌藥物可獲得良好效果。2.中醫中藥治療，可用蒲公英、野菊花等清熱解毒藥物。3.膿腫形成后，及時行膿腫切開引流。（四）標準住院期間為≤11天（五）進入路徑標準1.第一診斷必須符合ICD-10：O91，N61急性乳腺炎疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。28最新課件急性乳腺炎臨床路徑標準住院流程

（三）治療方案的選擇28最新急性乳腺炎臨床路徑標準住院流程

（六）術前準備1～3天1.必需的檢查項目：（1）血常規、尿常規、大便常規；（2）肝腎功能、凝血功能、血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心電圖；（4）乳房彩超（膿腫形成者需行術前定位）。2.根據患者病情可選擇：肺功能、超聲心動圖等。29最新課件急性乳腺炎臨床路徑標準住院流程

（六）術前準備1～3天29最急性乳腺炎臨床路徑標準住院流程（七）抗菌藥物選擇與使用時機1.按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，并結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇。2.入院后即開始使用抗菌藥物，經驗性抗菌治療可選用耐青霉素酶的半合成青霉素、頭孢菌素、大環內酯類或克林霉素類藥物。（八）手術日為入院第2～4天1.麻醉方式：全麻或局麻。2.術中用藥：麻醉常規用藥。3.術后取（炎性）腫物或膿腔壁組織送病理檢查，膿液送細菌培養+藥敏試驗，調整抗菌藥物種類。30最新課件急性乳腺炎臨床路徑標準住院流程（七）抗菌藥物選擇與使用時機3急性乳腺炎臨床路徑標準住院流程（九）術后住院恢復3～7天1.復查項目：血常規，必要時行乳房超聲檢查。2.術后抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，抗菌藥物用至體溫正常后3天。（十）出院標準1.體溫正常3天，引流管通暢或已拔除。2.常規化驗指標無明顯異常。3.沒有需要住院處理的并發癥和（或）合并癥。31最新課件急性乳腺炎臨床路徑標準住院流程（九）術后住院恢復3～7天31急性乳腺炎臨床路徑標準住院流程（十一）變異及原因分析1.有影響手術的其他疾病，需要進行相關的診斷和治療，住院時間延長。2.出現新發膿腫，需要繼續治療，將延長住院時間，增加治療費用。3.未形成膿腫患者，不進入本路徑。

32最新課件急性乳腺炎臨床路徑標準住院流程（十一）變異及原因分析32最新急性乳腺炎臨床路徑表單時間

住院第1天

住院第2～3天住院第3～4天（手術日）主要診療工作

重點醫囑主要護理工作

病情變異記錄護士簽名醫師簽名適用對象：第一診斷為急性乳腺炎（ICD-10：O91，N61）行乳腺膿腫切開引流術（ICD-9-CM-3：85.0）患者姓名：

性別：

年齡：

門診號：

住院號：

住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日標準住院日：7～14天33最新課件急性乳腺炎臨床路徑表單時間住院第1天住院第2～3天住院第急性乳腺炎臨床路徑表單時間

住院第4～5天（術后第1日）

住院第6～7天（術后第2～3日）

住院第7～11天（術后第3～7天，出院日）

主要診療工作

重點醫囑主要護理工作

病情變異記錄護士簽名醫師簽名34最新課件急性乳腺炎臨床路徑表單時間住院第4～5天住院第6～7天住院臨床路徑的變異定義：是指患者在接受診療服務的過程中，出現偏離臨床路徑程序或在根據臨床路徑接受診療過程中出現偏差的現象。35最新課件臨床路徑的變異定義：是指患者在接受診療服務的過程中，出退出臨床路徑患者出現了嚴重的并發癥，需要改變原治療方案的；患者要求出院、轉院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；發現患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。36最新課件退出臨床路徑患者出現了嚴重的并發癥，需要改變原治療方案的；3解決或修正變異的方法加強門診篩選防止院內感染，減少并發癥合理安排科室人員合理控制入院病人數37最新課件解決或修正變異的方法加強門診篩選37最新課件臨床路徑評價法計劃的評價信息收集報告系統的設計和開發數據收集、分析和報告評估38最新課件臨床路徑評價法計劃的評價38最新課件臨床路徑數據收集原則要收集的數據的使用價值高于取得這些數據所費的成本；保證數據收集的有效性；數據收集的電子化。39最新課件臨床路徑數據收集原則要收集的數據的使用價值高于取得這些數據所臨床路徑評價與改進質量指標效益指標和效率指標臨床路徑數據上報及處理流程40最新課件臨床路徑評價與改進質量指標40最新課件手術患者的臨床路徑實施效果評價預防性抗菌藥物應用的類型、天數非計劃重返手術室次數手術后并發癥住院天數手術前住院天數住院費用藥品費用醫療耗材費用患者轉歸情況健康教育知曉情況患者滿意度41最新課件手術患者的臨床路徑實施效果評價預防性抗菌藥物應用的類型、天數非手術患者的臨床路徑實施效果評價病情嚴重程度主要藥物選擇并發癥發生情況住院天數住院費用藥品費用醫療耗材費用患者轉歸情況健康教育知曉情況患者滿意度等42最新課件非手術患者的臨床路徑實施效果評價病情嚴重程度42最新課件臨床路徑醫療成本控制法醫院應選擇常見病、多發病、費用多、手術或處置方式差異小、診斷明確、需住院治療的病種實施臨床路徑。運用成本核算，以項目為基礎測算病人住院期間每一天發生的各種醫療項目成本，如床位費、藥費、檢查費、治療費、手術費（外科）、檢驗費、護理費等，限定每種病種臨床路徑的最高費用。43最新課件臨床路徑醫療成本控制法醫院應選擇常見病、多發病、費用多、手術臨床路徑醫療成本控制法進入臨床路徑的住院病人從住院到出院按照制定的標準模式進行治療，其費用控制在相應的范圍內。極大遏制醫療費用上漲的趨勢，患者的利益也可以得到較好保障。醫院在醫療成本和醫療效果標準內提供服務，提高服務效率，促進醫療成本的控制。44最新課件臨床路徑醫療成本控制法進入臨床路徑的住院病人從住院到出院按照加強藥物的規范化使用藥物在患者的疾病治療過程中起著重要作用。加強臨床路徑實施過程中藥物使用的規范化管理，對臨床路徑的順利實施、患者的早日康復有著密不可分的關系。術后藥費的偏高，部分是由于病人病情的加重而引起，部分是由于醫護人員不合理的用藥引起，醫護人員須按照臨床路徑的要求來選擇合適的藥物為患者治療。45最新課件加強藥物的規范化使用藥物在患者的疾病治療過程中起著重要作用。開展臨床路徑常見問題與我國現行醫保政策的關系——病種費用，某些病種在縮短住院日后醫院有效時間內收入升高。標準設定有不妥之處。目前存在信息化程度不高，限制了臨床路徑更精細化的展開，對各醫療機構的網絡化，數字化建設提出了新的要求。46最新課件開展臨床路徑常見問題與我國現行醫保政策的關系——病種費用，某開展臨床路徑常見問題培訓不足或未接受正規培訓，對病種進入臨床路