第二十章精神疾病的治療及護理第一節藥物治療和其他治療一、精神藥物的分類1．抗精神病藥物酚噻嗪類、硫雜蒽類、丁酰苯類、苯酰胺類、非典型(新型)抗精神病藥。2．抗抑郁藥物單胺氧化酶抑制劑、三環類抗抑郁劑、其他雜環類抗抑郁劑。3．抗躁狂藥物鋰鹽、其他抗躁狂藥。4．抗焦慮藥物苯二氮卓類、二苯甲烷類、β-受體阻滯劑、其他抗焦慮藥。上述藥物分類并不是絕對的，其中不少藥物的治療作用是互相交叉、互相重疊的，可以用來治療或輔助治療各種精神疾病。二、抗精神病藥物

(一)藥理作用及作用機制1．中樞神經系統作用①抗精神病作用：主要為阻滯神經元突觸后膜多巴胺受體的功能；②鎮靜作用：主要為阻滯腎上腺素能受體的功能；③其他作用：如鎮吐、降低體溫、止痙、加強中樞抑制藥的作用。2．心血管系統作用可直接作用于血管引起血管擴張，血壓降低，也可間接地通過中樞神經和自主神經的作用，抑制血壓調節中樞，還可以引起心電圖的改變，如Q-T和P-R間期延長，T波倒置等。二、抗精神病藥物3．內分泌和代謝作用主要是阻滯下丘腦處多巴胺受體，進而影響腺垂體內分泌功能，可致泌乳、閉經、性功能障礙，影響兒童生長發育等。4．自主神經系統作用抗精神病藥物因阻滯外周膽堿能受體、α-腎上腺素能受體，可引起口干、便秘、視物模糊、多汗、胃液分泌和蠕動減少、尿潴留及體位性低血壓等。(二)臨床應用1．適應證適用于各型精神分裂癥、躁狂狀態及其他精神障礙時的精神病性癥狀。2．禁忌證嚴重的心、肝、腎疾病患者，各種原因引起的中樞神經系統抑制或昏迷，嚴重感染、高熱，血液病和藥物過敏者禁用；老人、兒童、孕婦慎用。3．藥物選擇(二)臨床應用4．用藥方法(1)急性期治療：對急性期病，興奮、躁動、不合作的病人，可采用肌肉注射或靜脈注射迅速控制癥狀，并采取相應的保護和護理措施，注射給藥只能短期應用。一般病例采用口服給藥，從小劑量開始逐漸加量，1周左右增加至治療量，出現療效后維持治療至少1～2個月，可長至3～6個月，待病情痊愈或癥狀明顯緩解后，可緩慢減至維持量治療。(2)維持治療：維持量一般為最大治療量的2/3～1/4，維持治療的時間至少應2～3年或更長。可選用長效制劑較為方便。維持治療對預防疾病的復發十分重要。(3)聯合用藥：一般不主張聯合用藥。但如果患者單一使用各種抗精神病藥后療效不佳，可試合用不同種類的抗精神病藥物，對伴有嚴重焦慮、抑郁、失眠的患者，可短時合用抗焦慮藥、抗抑郁藥及催眠藥等，對出現明顯錐體外系不良反應者，常合用抗膽堿能藥物。(二)臨床應用5．不良反應及處理抗精神病藥物只要合理用藥，一般比較安全。但也確有一些不良反應，常見的有：(1)錐體外系不良反應：為抗精神病藥物最常見的副作用，多在用藥后3～4周發生，尤以低劑量高效價的藥物發生率較高。①藥源性帕金森綜合征：②靜坐不能：③急性肌張力障礙：④遲發性運動障礙：(二)臨床應用(2)心血管不良反應：主要表現為體位性低血壓、心律不齊、心電圖改變、嚴重者可發生猝死。心血管反應一般與劑量有關，多為可逆性的，可對癥處理，經減藥或停藥后大多可恢復正常。(3)精神方面不良反應：多數病人在用藥初期可見乏力、精神不振等過度鎮靜表現，以氯丙嗪、氯氮平引起者多見。輕者不必處理，重者應予減藥。(4)造血系統不良反應：各種抗精神病藥對造血系統都有一定的抑制作用，以氯氮平引起的粒細胞減少癥較常見。一旦發生應立即停藥，并給予嚴格的消毒隔離，用抗生素預防感染，用升高白細胞的藥物、輸血等。為避免造血系統不良反應的發生，應定期檢查血象。(二)臨床應用(5)其他不良反應：①有口干、便秘、視物模糊、多汗、胃腸蠕動減少、尿潴留等，一般無需特殊處理；②藥物性肝損傷，多為一過性轉氨酶增高，無明顯自覺癥狀，可加服保肝藥物；③內分泌變化，可有閉經、經期延長、泌乳、性欲改變等，部分病人有體重增加、水腫，一般不需處理，停藥后可恢復；④皮疹以氯丙嗪引起的多見，可為斑丘疹、蕁麻疹、多形性紅斑等，停藥后可消失。也可用抗過敏藥，如撲爾敏4mg，每日3次口服。(6)藥物過量中毒：三、抗抑郁藥物抗抑郁藥物主要用于治療和預防抑郁狀態。此外，對強迫癥、焦慮癥、恐怖癥亦有治療效果，是臨床最常用的精神藥物之一。目前臨床上三環類抗抑郁藥、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑為一線用藥，單胺氧化酶抑制劑和其他抗抑郁藥為二線用藥。臨床常用抗抑郁藥物及劑量(一)三環類抗抑郁藥1．藥理作用及作用機制三環類抗抑郁藥對中樞神經遞質及受體的作用十分復雜和廣泛。一般認為抗抑郁作用可能與加強中樞抗膽堿能活性，阻滯中樞部位去甲腎上腺素(NE)和5-羥色胺(5-HT)的再攝取，使突觸間隙NE和5-HT濃度增高有關。(一)三環類抗抑郁藥2．臨床應用(1)適應證和禁忌證：適用于各種抑郁障礙，尤其是內源性抑郁；亦可用于治療焦慮癥、強迫癥、驚恐發作、貪食癥、兒童多動癥。禁用于癲癇、嚴重的心肝腎疾病、青光眼、前列腺肥大等，老人、孕婦慎用。(2)用藥方法：通常從小劑量開始，逐漸加量至有效治療量，每日1次或分次口服，急性階段治療應不少于4～6周，待癥狀消失后仍應維持治療6～12個月，必要時可維持更長時間。維持量通常為治療量的1/2～1/3。(一)三環類抗抑郁藥(3)不良反應及處理：三環類抗抑郁藥物的大多數不良反應較輕但有時也足以影響治療。①抗膽堿能不良反應：最常見②心血管的不良反應：③精神神經系統不良反應：④過量中毒：(二)單胺氧化酶抑制劑1．藥理作用與作用機制單胺氧化酶抑制劑目前臨床已很少應用。新一代可逆選擇性單胺氧化酶抑制劑可抑制腦中單胺氧化酶的特定亞型，且抑制作用是可逆的，因而抗抑郁作用明顯，不良反應少。2．臨床應用①苯乙肼：臨床已少用。②嗎氯貝胺：為新一代可逆選擇性A型單胺氧化酶抑制劑，150～600mg/d，分2～3次口服，維持4～6周。3．副作用常見的有體位性低血壓、失眠、頭暈、疲乏、激動、口干、便秘、排尿困難、皮疹等。嚴重的毒性反應表現為高血壓危象和中毒性肝損害，一旦發現應立即停藥，對癥治療。(三)新型抗抑郁藥物(三)新型抗抑郁藥物選擇性5-HT再攝取抑制劑(selectiveserotoninreuptakeinhibitorSSRIs)具有二環、四環等不同結構，但功能相同，其作用機制為選擇性5-HT再攝取抑制，使突觸間隙5-HT含量升高而達到治療目的。臨床上對多種抑郁癥狀有效，且療效好，毒副反應小，服用簡便，是近年來發展很快的新型抗抑郁藥。常用的有5種，其治療劑量范圍見表20-2，用法均為每日一次，早餐后服可減少胃腸反應，劑量大時可分2次服用。此類藥物不良反應小而輕，一般較能耐受，繼續治療往往減輕或消失。四、抗躁狂藥物抗躁狂藥是一類專門用于治療和預防躁狂發作的藥物，對雙相情感障礙有穩定病情和預防復發作用，又稱為情感穩定劑。最常用的是碳酸鋰。(一)藥理作用與作用機制1．抗躁狂作用可能與抑制中樞神經遞質NE和DA釋放，增加神經元對NE和5-HT的再攝入，抑制腺苷酸環化酶，降低cAMP系統活性有關。2．影響睡眠和電生理鋰鹽可延長慢波睡眠的時間，延長眼快動潛伏期，縮短眼快動睡眠期，改善患者的睡眠。還可引起腦電圖改變。對體感和聽覺誘發電位有增高作用。3．心血管系統作用可引起心電圖異常，出現非特異性T波低平或倒置。4．內分泌和代謝作用如T3、T4減少，TSH分泌增高，血清鈣增高等。(二)臨床應用1．適應證和禁忌證主要用于治療和預防躁狂癥，是目前治療躁狂癥的首選藥。對雙相情感障礙的抑郁發作亦有治療和預防作用。禁用于嚴重心、腎功能不全，心律失常，低鈉和妊娠的患者。2．用藥方法常用碳酸鋰250mg，每日3次口服，逐漸增加劑量，達治療量800~1200mg/d。鋰鹽的有效血濃度范圍是0．8～1．2mmol/L，不足則無效，過量即出現中毒癥狀。因此必須監測血鋰濃度和臨床不良反應來調整劑量。鋰鹽治療顯效慢，通常7～10天才出現療效，故常在早期合用抗精神病藥物，如氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平等以控制急性癥狀。一旦癥狀緩解，即逐漸將抗精神病藥撤除。(二)臨床應用3．維持治療維持治療至少6個月，反復發作病人應持續治療2年以上。維持血鋰濃度以0．4～0．8mmol/L為宜4．不良反應及處理臨床常見的早期不良反應主要為惡心、手顫、口干、口有金屬味、多尿、肌無力、疲乏等；后期主要為持續多尿、煩渴，體重增加、甲狀腺腫大、粘液性水腫、手指細震顫，如出現粗大震顫提示已接近中毒。從小劑量開始用藥，逐漸加量，飯后服用，必要時加服淡鹽水等，可避免或減輕不良反應。一旦出現中毒反應，應立即停用鋰鹽，加速鋰的排泄可給予高滲鈉鹽進行滲透性利尿或人工透析，對癥處理等。其他抗躁狂藥物1．抗精神病藥物常用氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平、氟噻噸等，對高度興奮病人可肌注治療，有較好的療效。2．抗癲癇藥物卡馬西平，又稱酰胺咪嗪，400～1200mg/d，分2～3次口服，對治療和預防躁狂發作均有效。與鋰鹽合并可預防雙相情感障礙復發，其療效較鋰鹽與抗精神病藥物合用要好。維持劑量為200～600mg/d。常見不良反應為惡心、嘔吐、口干、視物模糊、便秘、皮疹等，偶可引起白細胞、血小板減少及肝功能損害。治療中應注意復查肝功能和血象變化。丙戊酸鈉，也有抗躁狂和預防復發的作用。800～1200mg/d，分次飯后口服。五、抗焦慮藥物抗焦慮藥是一類主要用于減輕或消除焦慮、緊張、恐懼，穩定情緒，并有鎮靜安眠作用的藥物，又稱弱安定劑。種類繁多，應用廣泛。目前，臨床常用的有苯二氮卓類、β-受體阻滯劑及丁螺環酮等(一)苯二氮卓類是臨床最常用的抗焦慮藥，一般認為這類藥的不良反應較小，故應用廣泛，被濫用的現象也較嚴重，應引起足夠的重視。1．藥理作用及作用機制主要為抗焦慮、鎮靜催眠、抗驚厥和肌肉松弛等作用，其作用機制可能與激活邊緣系統苯二氮卓受體，加強抑制性神經遞質γ-氨基丁酸（GABA）功能，降低5-HT活性和直接抑制腦干網狀上行激活系統有關。2．臨床應用(二)丁螺環酮丁螺環酮為非苯二氮卓類新型抗焦慮藥，其抗焦慮作用強，但無明顯鎮靜作用，不影響認知功能，且無依賴性。1．藥理作用及作用機制丁螺環酮主要是通過減低5-HT能神經遞質的作用而產生抗焦慮效應。長期大劑量使用，又有一定抗抑郁作用。2．臨床應用(1)適應證及禁忌證：適用于廣泛性焦慮及伴有焦慮癥狀的強迫癥、抑郁癥、酒依賴、沖動攻擊行為等。孕婦、哺乳期婦女禁用，心、肝、腎功能障礙者慎用，老人應減量。(2)用藥方法：臨床常用劑量為10~30mg/d，從小劑量開始，2～3次口服，療程為4～6周。用于抑郁癥時劑量可大些，60~90mg/d，療程8周左右。(3)不良反應：丁螺環酮的不良反應較少，部分病人可出現頭暈、頭痛、失眠、惡心、緊張不安等，一般無需特殊處理。(三)β-受體阻滯劑近年來發現β-受體阻滯劑對焦慮癥有效。最常用的是普萘洛爾，可減輕焦慮伴有的自主神經癥狀；有支氣管哮喘、心功能不全、傳導阻滯者禁用。一般劑量為10～60mg/d，分次口服。不良反應較少。六、電痙攣治療電痙攣治療又稱電抽搐治療(ECT)或電休克治療，是用短暫適量的電流刺激大腦，引起病人意識喪失和全身性抽搐發作，以達到控制精神癥狀的一種治療方法。1．適應證嚴重抑郁，有強烈自傷、自殺行為者；極度興奮、躁動，有沖動、傷人行為者；拒食、違拗和緊張性木僵者；精神藥物治療無效，或對藥物治療不能耐受者。2．禁忌證腦器質性疾病，如顱內占位病變、腦血管疾病、中樞神經系統炎癥和外傷；心血管疾病如冠心病、心肌梗死、高血壓、心律失常、主動脈瘤及心功能不全者；急性的全身感染、發熱、嚴重的呼吸系統疾病，肝、腎疾病；骨關節疾病；青光眼；老年人、兒童及孕婦。電痙攣治療應由精神科專業醫護人員進行操作。治療前需做詳細的體格檢查排除器質性疾病，并向病人進行解釋以取得合作；治療中及治療后均應嚴密觀察，注意保護，加強護理，及時發現并發癥并給與相應的處理。目前在國內外已對傳統的電痙攣治療進行了改良，即在治療前加用靜脈麻醉劑和肌肉松弛劑，使病人抽搐明顯減輕和無恐懼感。其適應證廣、安全性高、并發癥少。七、胰島素治療胰島素治療(insulintherapy)是給病人注射一定量的胰島素，引起機體出現一系列低血糖反應，從而達到治療目的的一種方法。分為胰島素休克療法和胰島素低血糖療法。本療法具有療效較穩定且復發率較低的優點，但對技術要求高、方法較復雜，如處理不當，可能出現嚴重并發癥，故目前已少用。八、工娛療法工娛療法是指讓患者參加勞動和文娛活動，促進疾病恢復的方法，是臨床上一種較為有效的輔助治療方法。主要適用于慢性精神病患者。1．工療2．娛療九、精神外科治療

在20世紀30年代，隨著神經解剖及神經生理學的發展，出現了精神外科治療。它是運用神經外科的手段來改善精神疾病癥狀的一種治療方法，通過對大腦神經核或神經皮質手術來治療精神病。這種治療方法，盡管可以改善一些癥狀，尤其在術后初期病人的癥狀變化很明顯，但是緊接著會有很多不良作用表現出來，如智能損害、情感不穩定、情感淡漠、癲癇發作等。故對精神外科治療尚處于探索階段，因此目前應用較少，也較慎重，但對精神藥物和行為治療無效的病人，也可考慮采用精神外科療法。第二節精神障礙的護理精神障礙的護理是臨床護理學的一個分支，是以護理學的理論原則為基礎，以醫學、精神病學知識為指導的專業性很強的一門學科。護理工作的對象是患有各種精神疾病的病人，病人的整個心理過程發生紊亂，思維活動脫離現實，行為怪異，喪失工作、學習和生活自理能力，缺乏自知力，不能適應社會生活，不少病人在神經精神癥狀支配下，常出現傷人、自傷或毀物，可能危害自身或危及家屬和社會。一、一般護理精神障礙患者由于受其精神癥狀的影響，生活懶散沒有規律，不知個人衛生，不能很好地料理自己的生活，常需要護士督促、幫助或代理。因此，日常生活護理是精神科臨床工作的基礎。1．飲食護理精神病人飲食障礙的表現多種多樣，應注意進行飲食護理。對拒食的病人，要了解其原因，進行勸食或喂食，必要時鼻飼或靜脈高營養；防止暴飲暴食或吞食異物；對因藥物不良反應引起吞咽困難的病人，進食時應緩慢，不可催促，以防咽喉梗阻窒息。一般精神病人普通飲食即可，不需特殊的營養品。病人的餐具應選用不易破碎的制品，防止發生意外。2．睡眠護理良好的睡眠可促進病情恢復，嚴重的失眠可導致病情惡化，甚至易發生意外事件，故護理時必須注意觀察病人的睡眠情況。要保證病人充分的睡眠，應盡量使病人按作息時間養成良好的睡眠習慣，睡前不宜過度興奮，保持環境安靜，避免聲光的刺激，失眠者可酌情選用安眠藥。有少數病人因睡眠感覺缺乏，雖然晚上睡得很好但仍主訴整夜未眠，十分痛苦，應耐心地解釋并幫助證實他們有過睡眠的事實。一、一般護理3．個人衛生護理很多精神病人生活懶散，不知整潔，不能自理生活,護理人員應督促、鼓勵和幫助病人處理個人衛生,如洗漱、整理床鋪、定期洗澡、更衣和理發等。注意觀察病人的大小便及月經規律，同時加強教育與訓練，發現情況及時處理。4．安全護理保證精神病人的安全是護理工作的重要組成部分。做好安全護理，護士應密切觀察掌握病情，對有傷人、自殺、外走行為的病人隨時置于護士的監護之下，加強巡視，發現有先兆情況及時采取積極有效防范措施，防止危險的發生。嚴格執行護理常規和工作制度，加強藥物治療的護理，注意病人服藥時的護理，要設法保證患者把藥服下，防止藏藥、吐藥等行為，對拒不服藥的患者，可改用肌肉注射、靜脈輸液等方式給藥，注意觀察病人的用藥后的效果及藥物的不良反應，同時，要宣傳服藥的意義和目的，爭取病人主動配合。二、特殊護理1.興奮狀態病人的護理2.抑郁狀態病人的護理3.木僵病人的護理4.妄想和幻覺病人的護理5.癡呆病人的護理6.酒精和藥物依賴病人的護理三、社區精神衛生護理社區精神衛生護理工作，要結合社區精神疾病的預防和康復工作同時進行，其工作范圍和要求較護理精神病人的范圍要寬，且要求更高。(一)社區精神衛生的護理特點(二)社區精神護理的范圍和要求1．一級預防保健中的護理2．二級預防保健中的護理3．三級預防保健中的護理(1)防止病殘：(2)康復護理：(3)調整環境：(4)督導患者鞏固治療：(5)做好管理工作：第二十一章精神障礙的康復與預防李萍第一節精神康復的概念與任務(一)精神康復的概念精神障礙的康復，是指對精神障礙患者進行積極的、有針對性的康復訓練，盡量糾正其病態的表現，最大限度地恢復其適應社會生活的精神功能。康復精神醫學服務的對象是各種類型的精神病和精神疾病的殘疾者，其中大部分是重性精神病人和慢性期患者。(二)精神康復的任務精神障礙康復有三項基本原則：即功能訓練，是康復的方法和手段；全面康復，是康復的準則和方針；重返社會，則是康復的目標和方向。因此，精神康復的任務有：1．訓練心理社會功能應用各種手段，認真訓練患者的生活、學習，工作等方面技能，使殘疾者最大限度地適應社會生活，恢復社會功能。2．改善生活環境條件生活環境的優劣與康復情況休戚相關。大力調整和改善殘疾者在家庭、醫院、社區環境中的人際關系和社會條件，才能最終使殘疾者達到回歸社會的目的。3．貫徹支持性心理治療在實施康復措施的同時，始終結合有效的心理治療，進行必要的心理教育和干預，解決殘疾者在來自各方面壓力下產生的心理問題，改善其非適應行為，促進心理康復。4．實行家庭及社會干預動員家庭成員和社